津沽瘡瘍學術流派化腐再生療法在壓瘡潰瘍期中的應用※

鞏逸麟,彭 娟,張朝暉

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300250)

壓瘡又稱壓力性潰瘍,是由于局部組織長期受壓,發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死而形成的局部潰瘍。由于患者長期臥床,生活不能自理,加之家屬失于護理,尤其是壓瘡發(fā)病隱匿,初起表現(xiàn)僅為局部紅斑,難以引人注意;水皰期由于缺乏醫(yī)療知識盲目處理,導致局部感染,因此就診時均以潰瘍期為主。近年來在慢性難愈性潰瘍的臨床研究中發(fā)現(xiàn),以手術機械清創(chuàng)處理慢性感染瘡面,有損傷正常組織、破壞局部血運,造成出血、繼發(fā)感染的風險,并且因為復雜瘡面的手術清創(chuàng)在操作上對術者有較高的要求,在治療普及上表現(xiàn)出一定的局限性[1]。對于本病的處理,目前常采用日常清創(chuàng)換藥、局部減壓等措施。近年來,在局部應用半滲透無黏性的泡沫敷料減壓的同時配合水膠體敷料清創(chuàng)的聯(lián)合療法逐漸得到推廣[2]。由于這類敷料價格偏于昂貴,很難在基層得到推廣,因此尋找一種簡、便、廉、驗的清創(chuàng)藥物十分重要?！盎偕煼ā痹谔悄虿∽銤兊闹委熤幸呀浫〉靡欢ǖ难芯砍晒??；谀壳暗呐R床研究和中醫(yī)異病同治理念,筆者認為“化腐再生療法”也可適用于壓瘡潰瘍的治療,現(xiàn)概述如下。

1 壓瘡潰瘍期的病理特點及治療要點

中醫(yī)根據(jù)壓瘡的臨床表現(xiàn)分為紅斑期、水皰期、潰瘍期、愈合期。根據(jù)?國際性壓瘡防治指南?中的分期標準,潰瘍期屬于3期以上的壓力性損傷[3]。從瘡面深淺、感染程度和疾病轉歸分析,潰瘍期患者主要可見以下4類:皮下組織未感染壞死的淺表潰瘍;瘡面內皮下組織感染、壞死嚴重的急性感染潰瘍;經過抗感染治療,限制了疾病的進一步發(fā)展,但瘡面經久不愈,形成筋膜壞死、病原菌定植的慢性潰瘍;后期壞死組織脫落、瘡面基底新生肉芽形成,潰瘍內逐漸被新生肉芽填塞,進入瘡面修復期形成的愈合期潰瘍。

研究顯示,患者的營養(yǎng)狀況、體質狀況與壓瘡的發(fā)生密切相關[4]。壓瘡患者由于長期臥床,一般都有“久臥傷氣”的表現(xiàn),氣不固則衛(wèi)外之力不足,因此臨床上淺表性、不伴感染的潰瘍?yōu)樯贁?shù)情況,多數(shù)患者是在局部邪盛正衰的感染急性期就診,此時一般不予清創(chuàng)治療。張朝暉等[5]認為,護場的形成與否決定了疾病的善惡,而在感染急性期,箍圍法是促進護場形成的有效方法。通過箍圍、抗感染的中西醫(yī)結合治療,壓瘡局部護場建立后,在“化腐再生”理論的指導下,壓瘡慢性潰瘍的治療通過酶清創(chuàng)進行,多應用于筋膜壞死、病原菌定植的慢性潰瘍階段。慢性潰瘍階段的主要治療任務是祛腐和生肌,一方面瘡面內存在大量的壞死組織,通過手術清創(chuàng)很難在不破壞正常組織和局部血運的情況下徹底清除壞死組織;另一方面由于瘡面感染,腐肉未祛,新生肉芽很難填塞瘡面,達到瘡面的愈合目的。張朝暉等[6]認為,盲目的機械性清創(chuàng)在治療某些嚴重的感染壞死期創(chuàng)面,特別是當正常與壞死組織無明顯分界線時,清創(chuàng)很難徹底,同時可造成局部屏障的破壞,反而使感染擴散,因炎癥的存在,繼續(xù)刺激組織出現(xiàn)炎性反應,而菠蘿蛋白酶可通過多渠道、多靶點綜合作用為創(chuàng)面修復提供必要的環(huán)境,從而加速創(chuàng)面愈合。

2 從糖尿病足到壓瘡——“化腐再生理論”的深入

“化腐再生療法”源自我國著名瘡瘍病學家李競教授的“去腐生肌”理論,廣泛應用于以糖尿病足為代表的慢性缺血性傷口的治療中,其具體方法是用酶制劑使糖尿病足瘡面局部變性壞死的肌腱、筋膜進行選擇性液化并排出體外,并結合益氣活血通絡中藥湯劑內服、生肌油膏制劑外用,促進瘡面愈合[7]。壓瘡與糖尿病足的不同點在于糖尿病足病變是由于足部血管病變導致血液對皮膚組織供氧受阻,而壓瘡則是由于長期臥床等因素導致局部血液循環(huán)運行障礙,從而使局部處于缺氧狀態(tài)。雖然二者根本病機不同,但從瘡面的病理特點上看,壓瘡與糖尿病足都是因局部缺血、缺氧、氣血循行不暢而導致的局部組織壞死。因此,在瘡面的治療上,二者存在一定共通性。

盧旭亞等[8]認為“腐”與“肌”是慢性瘡面發(fā)生發(fā)展及愈合過程中必然存在的兩種產物,“腐”是阻礙瘡面愈合的病理產物,“肌”是促進瘡面愈合的狀態(tài)或新生產物。因此,慢性瘡面的治療過程可以概括為“去腐”和“生肌”,即通過局部的清創(chuàng)治療去除瘡面的“腐”,同時配合內服湯藥,促進“肌”的形成。而慢性瘡面的形成一方面存在長期、慢性的組織損傷,另一方面也因外邪侵襲而出現(xiàn)急性表現(xiàn)。以壓瘡舉例,由于患者長期臥床,家屬護理不周,骨性突出部位因長期受壓導致?lián)p傷,出現(xiàn)局限性紅斑,皮膚組織活性下降,水液代謝障礙導致水腫、水皰、滲出等現(xiàn)象。皮膚是人體防御的第一道屏障,中醫(yī)認為“衛(wèi)外之氣循行于體表”,因此皮膚損傷后外邪極易侵襲機體。皮肉受營衛(wèi)氣血濡養(yǎng)而能推陳出新,局部受壓則氣血乏源,老肉不去則新肉難生,出現(xiàn)組織壞死,復受外邪后壞死組織可化腐內攻?？梢娐辕徝嬷小案钡男纬捎卸?一為肌的腐化,二為邪的侵襲。針對這一特點,化腐再生療法應運而生。傳統(tǒng)的慢性瘡面治療主要包括清除壞死組織、減張、徹底開放膿腔引流等要素,行清創(chuàng)術時,易因過度清創(chuàng)導致創(chuàng)面組織不必要的損傷,使創(chuàng)面擴大,也可能因清創(chuàng)不徹底導致感染難以控制,存在一定局限性[9]。而化腐再生療法中,化腐突出一個“化”字,通過酶制劑對壞死組織的靶向清除,盡可能保留瘡面內有活性的組織;同時通過生肌藥物“生”的作用,在清創(chuàng)的同時修復皮膚屏障,即保留原有的組織結構,針對性地清除并修復壞死部分。

慢性瘡面的一大特點是正常組織與壞死組織分界不清,病灶內腐肉與正常組織的附著處于漸變狀態(tài),故手術清創(chuàng)存在損及正常組織、破壞血運的局限性。從中醫(yī)理論上看,腐肉謂之“邪”,基底正常組織謂之“正”,處于二者交界處漸變狀態(tài)的則是“邪正交爭之所”。所謂化腐再生,前半段的治療以化腐為主,其目的是祛邪,液化瘡面內的壞死組織和微生物定植的腐肉等;而通過酶清創(chuàng)治療后,瘡面內腐肉已去,進入生肌階段,即扶正。后期瘡面愈合階段,主要依靠瘡面基底肉芽填塞,表皮的快速生長使?jié)冇?此時“正勝邪退”,可以最大程度保護處于漸變狀態(tài)的中性組織,使其恢復原有活性。“化腐再生療法”的治療重點在于針對腐和肌分界不明顯的瘡面情況,通過清創(chuàng)祛腐的酶制劑與促進生肌長皮、建立局部微小循環(huán)的生肌膏聯(lián)用,使因局部損傷而被抑制活性的組織轉變?yōu)檎＝M織,“再生”并非生成原本的筋膜等組織,而是通過局部小循環(huán)的再建立,結合局部減壓,解除壓瘡的根本病因,促使瘡面內肉芽填塞。

3 維持“化腐”與“生肌”的動態(tài)平衡

目前在臨床治療中,應用廣泛且療效確切的化腐藥物為菠蘿蛋白酶。菠蘿蛋白酶的主要成分為一種含巰基的蛋白酶,與其他組分如磷酸酯酶、糖苷酶、過氧化物酶等共同構成復雜混合物,具有靶向祛腐的作用,能液化腐物,刺激肉芽組織生長,對正常組織無損害[10]。藥理研究顯示,菠蘿蛋白酶能分解纖維蛋白的大分子鏈,但不破壞凝血所必需的纖維蛋白原,因而對正常血液凝固功能的影響甚微。因此,在壓瘡的治療中,菠蘿蛋白酶可以在最大程度上液化已經變性的壞死筋膜,而對于尚有血運建立的正?；蛑行越M織沒有水解作用。在液化過程中要時刻注意瘡面的清潔,化腐藥物的應用伴隨著壞死組織的水解,治療前期可能會出現(xiàn)局部分泌物增多的現(xiàn)象,要注意定期清潔傷口。

臨床中常用的生肌長皮藥物為橡皮生肌膏。通過應用生肌類油膏,可以補益瘡面氣血,為生肌長皮提供物質基礎。臨床研究證實,生肌膏存在一定的“戀邪”作用,如未對瘡面加以評估而盲目應用,可能會導致瘡面擴大,延緩愈合時間[11]。盧旭亞等[12]認為,“邪”及血運情況是決定生肌象皮膏出現(xiàn)“戀邪”的基礎,當瘡面存在“邪”時,如瘡面缺血或相對缺血且生肌象皮膏不能直接與瘡面基底血運發(fā)生“藥瘡交互”作用時,則可發(fā)生“戀邪”;瘡面有“邪”但血運豐富,或瘡面無“邪”但血運相對充足時,生肌象皮膏可與瘡面發(fā)生“藥瘡交互”時,則不會發(fā)生“戀邪”。因此,生肌膏必須在壓瘡潰瘍局部護場建立,氣血運行通暢,清創(chuàng)徹底后方可應用。因為壓瘡的潰瘍特點在于瘡面基底血運較為豐富,而表淺部位處于缺血狀態(tài),所以使用生肌膏時需注意盡量由潰瘍四周底部逐漸向內涂擦,或使用生肌油紗由四周皮膚基底填塞,遵循“肌平皮長”的瘡面生長規(guī)律。

在瘡面治療的過程中,瘡面內“腐”的存在是影響瘡面愈合的重要因素,祛腐生肌既是治療方法,也是治療目的。在以往的清創(chuàng)手術中,因為缺乏對這類組織的保護,清創(chuàng)時易破壞局部血運,導致瘡面治療效果不佳。在“化腐再生”理論指導下,通過清創(chuàng)酶與生肌膏的不同比例搭配,可以靈活控制兩個不同方向的治療:腐肉較多時以酶清創(chuàng)治療為主,基底肉芽生長旺盛時以生肌為主,二者互相配合,可以明顯縮短治療時間。在化腐再生法治療糖尿病大鼠潰瘍的一系列研究中,認為通過兩種藥物局部應用的復合作用,可促進血管內皮生長因子的表達,促進肌腱血管微環(huán)境的構建,促進血管再生,且化腐法與再生法單獨應用都不能達到同樣的效果[13-16]。在瘡面治療的早中期,兩法聯(lián)用可刺激機體產生炎癥和免疫反應,使M1型巨噬細胞因子誘導型一氧化氮合成酶、白細胞介素-1β、人免疫球蛋白G Fc段受體Ⅲ在早中期高表達,同時通過早期抑制M2型巨噬細胞精氨酸酶、甘露糖受體、β-葡聚糖受體等表達在瘡面治療后期釋放,促進瘡面“筋之血化”現(xiàn)象的出現(xiàn)[15-16]。從中醫(yī)異病同治角度來看,在壓瘡的治療中,“筋之血化”現(xiàn)象是呈現(xiàn)在介于壞死組織和正常組織之間的中性組織,通過微血管的附著,促進其活性恢復,最大程度減少因清創(chuàng)造成的局部損傷,縮短療程。

4 討論

壓瘡是臨床中老年、久病臥床患者易發(fā)生的一種疾病,治療周期長,給患者和家屬帶來較大的痛苦和經濟負擔。對于年老體弱患者,以往常規(guī)手術清創(chuàng)的治療方式會損傷正常組織,導致感染擴散,而清創(chuàng)不徹底又會延緩瘡面的愈合時間,因此治療往往處于兩難的境地。酶清創(chuàng)有損傷小、局部刺激輕、清創(chuàng)準確的特點,在壓瘡慢性潰瘍的治療中,通過酶清創(chuàng)治療液化壞死組織,在潰瘍生肌長皮的同時,可配合負壓裝置引流,一方面及時清除液化的壞死組織,另一方面可加強瘡面的氣血循環(huán)以促進愈合;還可以在外用中藥的同時輔助電磁波照射治療,改善瘡面環(huán)境。

和亞紅[17]將中醫(yī)特色護理應用于壓瘡患者,可促進瘡面愈合,針對Ⅱ、Ⅲ期壓瘡,通過龍血竭、云南白藥、濕潤燒傷膏等生肌藥物,在無菌條件下,保持瘡面濕潤的同時促進瘡面肉芽生長。針對慢性感染創(chuàng)面,由于生肌藥物的“戀邪”作用,盲目生肌會導致瘡面進一步擴大,因此在壓瘡治療中通過聯(lián)合祛腐療法,避開生肌藥物“戀邪”的弊端。王鵬洲等[18]認為在壓瘡治療中,保守治療主要采取創(chuàng)傷部位的持續(xù)用藥,具有較長的治療周期,換藥時會給患者造成較大的痛苦,效果不佳;老年人或體質較弱者對手術沒有很好的耐受能力,致使手術治療不能順利開展。采用酶清創(chuàng)配合生肌中藥外用的治療方法可有效減輕患者痛苦,縮短治療周期,且生肌膏、菠蘿蛋白酶使用簡單,可在醫(yī)生指導下居家換藥。在壓瘡治療中,酶清創(chuàng)聯(lián)合生肌藥物的治療方案為患者的家庭治療和護理提供了簡便易行的方法,值得臨床推廣。