五味消渴方治療2型糖尿病的理論及臨床研究概述※

張 欣,鄧小敏,丘樹林,易倍吉,曾山容,盧江麗

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

2型糖尿病是常見的慢性病之一,易發(fā)生各種并發(fā)癥,屬中醫(yī)“消渴”范疇。2型糖尿病臨床以多飲、多食、多尿、消瘦或尿有甜味為典型癥狀表現(xiàn)。鄧小敏教授從事糖尿病防治工作30余年,擅長運(yùn)用中醫(yī)理論及中藥治療2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥,臨床應(yīng)用經(jīng)方和自擬經(jīng)驗(yàn)方治療糖尿病療效顯著。鄧小敏教授總結(jié)古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),指出該病的根本病因是五臟發(fā)生病變,致津液輸布及代謝發(fā)生障礙,是機(jī)體水津失布、氣機(jī)失常的結(jié)果,提出以調(diào)和陰陽、填培五臟、扶正降糖為治療法則,自擬五味消渴方治療2型糖尿病療效甚佳,現(xiàn)分析整理如下。

1 五味消渴方治療2型糖尿病的理論基礎(chǔ)研究

1.1 基于經(jīng)典及名家的立方思路 鄧小敏教授基于?黃帝內(nèi)經(jīng)?中相關(guān)理論,從?靈樞·五變?“五臟皆柔弱者,善病消癉”理論中得到啟發(fā),認(rèn)為消渴的病機(jī)雖復(fù)雜,但五臟虛損不足在疾病發(fā)病及轉(zhuǎn)歸中有重要作用。?靈樞·本臟?曰:“心脆則善病消癉熱中……腎脆則善病消癉易傷?！比羧梭w五臟不堅(jiān),則氣血津液耗傷,氣化失司,產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物,直接或間接發(fā)為消渴[1]。因此,鄧小敏教授自擬五味消渴方治療2型糖尿病。本方以五行學(xué)說為基礎(chǔ),以臟腑辨證觀為著眼點(diǎn),將五味、五行與臟腑相對應(yīng),利用酸收、苦堅(jiān)、甘緩、辛散、咸軟之藥性特點(diǎn),以藥味之偏糾臟腑之偏,調(diào)和五臟矛盾,達(dá)到五臟“苦欲補(bǔ)瀉”之意。

單亮亮等[2]以“五臟柔弱”為切入點(diǎn),對五味消渴方治療2型糖尿病的理論基礎(chǔ)進(jìn)行深層次分析,認(rèn)為人與自然都必須遵循陰陽消長的變化規(guī)律,“陰平陽秘”即生命的最佳存在狀態(tài)。?素問·生氣通天論?云:“凡陰陽之要,陽密乃固……陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕?！币陨蠗l文闡述了中醫(yī)臨床依據(jù)藥物五味之生化調(diào)和內(nèi)臟平衡與矛盾的重要意義。五味太過則傷及本臟,或傷及所克之臟,或傷及克己之臟,可用勝之之味治之,即?素問·臟氣法時論?所言:“肝苦急,急食甘以緩之;心苦緩,急食酸以收之……腎苦燥,急食辛以潤之。肝欲散,急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,酸瀉之……腎欲堅(jiān),急食苦以堅(jiān)之,用苦補(bǔ)之,咸瀉之?！币虼?五味消渴方是在?黃帝內(nèi)經(jīng)?“陰陽五行學(xué)說”理論指導(dǎo)下,根據(jù)人體互為陰陽,陰降陽升,調(diào)理消渴之陰陽錯亂;基于五行、五臟與五味,選擇酸、苦、甘、辛、咸5種不同性味的中藥配伍,總結(jié)出調(diào)和陰陽、填培五臟、扶正降糖的治療法則。單亮亮等[3]對五味消渴方治療糖尿病的機(jī)制進(jìn)行了深入探析,并對本方方名的由來進(jìn)行詳細(xì)闡述,從根本病機(jī)上闡述糖尿病的發(fā)生發(fā)展,提出中醫(yī)藥辨證論治的新思路,針對本病的階段性進(jìn)展靈活變通加減,以提高臨床辨證治療的效果。

黃潔樺等[4]認(rèn)為五味消渴方的組方配伍機(jī)制與劉完素所述“補(bǔ)腎水陰寒之虛,而瀉心火陽熱之實(shí),除腸胃燥熱之甚,濟(jì)一身津液之衰,使道路散而不結(jié),津液生而不枯,氣血利而不澀,則病日已矣”的治療思路相通。劉完素上承?黃帝內(nèi)經(jīng)?理論,認(rèn)為“消渴之疾,三焦受病”,首次以上、中、下三焦作為病位對消渴進(jìn)行分類,開創(chuàng)后世“三消論治”之先河,指明消渴病變基礎(chǔ)是陽盛陰衰,具體為脾腎虧虛,心火亢盛,燥熱內(nèi)生,陽氣過盛而陰氣衰,臟腑三焦功能異常,發(fā)為消渴[5]。五味消渴方依據(jù)“嗜欲不同,各有所通”這一特點(diǎn),結(jié)合五行生克制化,采用不同的藥性氣味對五臟損益進(jìn)行補(bǔ)瀉,與劉完素提出的“瀉心火、除胃熱、補(bǔ)腎水”的具體治法相吻合。故從“三消論治”角度思考五味消渴方的組方及應(yīng)用意義,可明確病位及治法方藥,為綜合調(diào)理糖尿病患者病情提供化繁為簡的思維,使本方運(yùn)用更趨簡明,更好地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。

蘇冬等[6]從圓運(yùn)動理論角度出發(fā),探析五味消渴方治療消渴的理法方藥,認(rèn)為消渴病的關(guān)鍵在于脾胃虛弱。黃元御“一氣周流”思想和圓運(yùn)動理論明確了土為臟腑生化之源的地位,指出中土脾胃之氣作為軸心和動力,協(xié)調(diào)帶動整個機(jī)體的陰陽升降及臟腑運(yùn)動。?四圣心源?云:“五行之理,有生有克……其相生相克,皆以氣而不以質(zhì)也,成質(zhì)則不能生克矣。”五行運(yùn)動依靠“氣”得以實(shí)現(xiàn),相生相克,是氣化理論靈活應(yīng)用的體現(xiàn)。從人的整體看,肝腎居下焦,屬陰,其氣升于左;心肺居上焦,屬陽,其氣降于右;而脾胃居中焦,脾屬陰升于左,胃屬陽降于右[7]。因此,人體臟腑功能正常運(yùn)作時,可見中土左轉(zhuǎn),肝木隨己土上升,腎水亦隨肝木左升,上濟(jì)心火;中土右旋,肺金隨戊土下降,心火亦隨肺金右降,下溫腎水,在人體內(nèi)形成一個以脾胃中土之氣為軸心的循環(huán)周流,水火相濟(jì),陰陽調(diào)和,則脾胃氣血津液得以生化[8]。故結(jié)合五臟辨證理論,辨病證側(cè)重之臟腑,填培五臟以維持正常氣化運(yùn)動,布津潤燥,調(diào)氣血以升元?dú)?最終可達(dá)到預(yù)期的治療效果。

1.2 組方用藥特點(diǎn) ?神農(nóng)本草經(jīng)?指出“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味”,不僅指經(jīng)口鼻所感知之味,更抽象為對藥物實(shí)際效用總結(jié)的性能之味。?黃帝內(nèi)經(jīng)?對五味之所應(yīng)陰陽五行屬性進(jìn)行系統(tǒng)論述,如“辛甘淡屬陽,酸苦咸屬陰”,對臨床用藥具有直接的指導(dǎo)意義[9]。五味消渴方組成:人參片10 g,熟地黃20 g,石斛20 g,烏梅15 g,絞股藍(lán)15 g,干姜3 g,黃連片9 g,僵蠶10 g,地龍10 g,炙甘草6 g。方中人參味甘、性平,大補(bǔ)元?dú)?生津養(yǎng)血;熟地黃味甘、性溫,養(yǎng)陰補(bǔ)血,補(bǔ)精益髓,二藥合用,既可滋肝腎之陰,又能充胃腎之本,為君藥。石斛性寒、味甘,潤肺養(yǎng)胃,滋陰清熱;烏梅味酸、性溫,生津止渴,酸澀斂陰;絞股藍(lán)味苦,益氣和胃健脾,清肺止咳化痰,三藥起到養(yǎng)陰增液、清胃瀉火之功,為臣藥。干姜大辛大熱,溫中散寒,回陽通脈;黃連味苦、性大寒,清熱燥濕,瀉火解毒;僵蠶味咸辛、性平,祛風(fēng)解痙止痛,化痰散結(jié)通絡(luò);地龍味咸、性寒,平肝涼血定驚,通絡(luò)除痹利尿,僵蠶、地龍同歸肝、肺經(jīng),咸味五行歸水,以蟲藥善行之體,通其痞閉之道,寓補(bǔ)于通,上4味均為佐藥。甘草為使藥,補(bǔ)益心脾,調(diào)和諸藥。諸藥共奏調(diào)和陰陽、填培五臟、扶正降糖之功。

本方根據(jù)藥物五味功能特點(diǎn)和消渴病因病機(jī),將多種治法相配合,選擇10味藥物組方,補(bǔ)瀉兼顧,寒熱并用,剛?cè)峁矟?jì),扶正祛邪。黃連、干姜配伍取“辛開苦降”之意,苦辛并施,一陰一陽,相得益彰,通而能降,共奏寒熱并治、氣機(jī)調(diào)暢、通痹泄?jié)嶂?恢復(fù)中焦升降轉(zhuǎn)輸之氣[10]。“苦酸制甜”也寓于本方之中,黃連、烏梅作為清熱生津的降糖藥對,苦寒清熱,酸澀斂陰。?素問·至真要大論?云“辛甘發(fā)散為陽”,辛能溫陽,甘能補(bǔ)氣,上溫心陽,中溫脾陽,下溫腎陽,由辛味之干姜和甘味之熟地黃共用,以資助陽,溫陽益氣。另外,本方取味甘苦之絞股藍(lán)與味酸之烏梅,使“酸甘化陰”,增強(qiáng)益氣健脾、養(yǎng)陰生津之功,助君藥滋陰養(yǎng)血。此外,以黃連之苦清熱燥濕、泄下逐瘀,地龍、僵蠶之咸化痰軟堅(jiān)、通絡(luò)散結(jié),三藥合用“苦降咸軟”,針對消渴久病痰瘀阻絡(luò),能泄熱軟堅(jiān),化瘀散結(jié)。

綜上所述,鄧小敏教授治療糖尿病注重調(diào)和陰陽、填培五臟、扶正降糖。在治療過程中以五味消渴方調(diào)和五臟為基礎(chǔ),再論臟之盛衰,各臟若出現(xiàn)虛損,則以五味理論補(bǔ)瀉之,注意培填本臟的同時亦固護(hù)他臟[11]。諸藥合用,脾虛得健,腎虧得補(bǔ),失衡之陰陽氣血逐漸恢復(fù),從而人體氣血充足,氣機(jī)正常升降周旋,水升火降,中焦健旺,氣復(fù)陰回,津液代謝得以調(diào)整,機(jī)體可恢復(fù)平衡狀態(tài)。陰虛易導(dǎo)致內(nèi)有虛熱,故以此方滋陰補(bǔ)腎,以降妄炎之火,又補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化,陰陽結(jié)合,標(biāo)本兼顧,療五臟之虛實(shí),使津液得以散布[12]。

2 五味消渴方治療2型糖尿病的臨床研究

2.1 現(xiàn)代藥理作用 研究證實(shí),五味消渴方對2型糖尿病的臨床癥狀有一定的緩解和治療作用,其機(jī)制可能是通過有效保護(hù)胰島細(xì)胞、增強(qiáng)胰島素受體磷酸化、提高胰島素敏感性等,進(jìn)而延緩糖尿病的進(jìn)展,防治后期并發(fā)癥[13]。

目前關(guān)于五味消渴方藥理作用的研究主要集中在減輕胰島素抵抗、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)脂代謝等方面。人參的主要有效成分人參皂苷和人參多糖可通過促進(jìn)人體胰島素分泌,增強(qiáng)胰島素敏感性及脂肪細(xì)胞分化,降低基礎(chǔ)脂解,發(fā)揮降血糖作用[14];熟地黃中的地黃寡糖等活性成分可降低血糖水平[15];石斛中的金釵石斛生物總堿可有效保護(hù)胰島β細(xì)胞,促進(jìn)葡萄糖依賴性促胰島素釋放肽分泌[16-17];烏梅所含的蘋果酸和枸櫞酸能有效降低血糖,有助于調(diào)整脂質(zhì)代謝[18];絞股藍(lán)總皂苷可增強(qiáng)胰島素敏感性,減少胰島素抵抗[19];干姜含有的揮發(fā)油類成分可有效抗氧化,促進(jìn)局部血液循環(huán)[20];僵蠶的主要活性成分包括蛋白質(zhì)、脂肪及草酸銨等,具有抗凝、抑菌等作用[21-22];地龍中提取的纖溶成分能有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀,其藥理機(jī)制是通過多種氨基酸、高度不飽和脂肪酸改變血流動力,延長血栓形成時間,甚至可幫助溶解血栓[23];甘草中的主要活性成分三萜皂苷和黃酮類能改善胰島素抵抗,有助于周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)和再生[24];黃連對胰島D細(xì)胞的修復(fù)具有促進(jìn)作用[25]。

臨床證實(shí)本方各味藥物均對血糖和血脂改善情況有不同程度的效果,還可調(diào)節(jié)血流動力學(xué),提升機(jī)體免疫力。

2.2 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 鄧小敏教授用藥精微,以五味消渴方加減治療糖尿病的處方多根據(jù)患者五臟盛衰隨癥加減,遵循陰陽互根原理,在滋腎陰藥中適量選加溫陽而潤的蛇床子、補(bǔ)骨脂,以便“陽中求陰”;在溫腎陽藥中適量選加滋陰的枸杞子、女貞子,以便“陰中求陽”。根據(jù)五臟盛衰加減用藥:如需生津止渴、養(yǎng)陰潤肺,加葛根、生地黃等;如需柔肝疏肝、行氣理血,加香附、白芍等;如需健脾補(bǔ)腎、納氣填髓,加人參、蛤蚧等;如需瀉火解毒、清心安神,加黃連、竹葉心等。根據(jù)后期出現(xiàn)的并發(fā)癥加減用藥:視物模糊、眼底出血者,加黃芪、枸杞子等;四肢麻木、瘀血阻絡(luò)者,加僵蠶、桂枝等;失眠多夢、心神不安者,加柏子仁、雞子黃等;腰膝冷痛、陽痿早泄者,加淫羊藿、菟絲子等[26]。此外,脾胃虛弱則氣血生化無源,?黃帝內(nèi)經(jīng)?提到“治之以蘭,除陳氣也”,主張用性味甘寒、生津止渴的“蘭”行氣散津而使脾癉病愈,臨床上可辨證加入祛濕化濁芳香之品,如木香、佩蘭等。另外,根據(jù)蟲草藥不同性味功能,巧妙搭配降糖中藥及其他本地壯瑤藥材,如玉竹、黃花倒水蓮、扶芳藤等,有增強(qiáng)助脾升清、清心潤肺、益氣補(bǔ)腎的效果。

五味消渴方從2015年開始用于臨床治療2型糖尿病,具有益氣養(yǎng)陰、生津止渴之功,最初用藥以湯劑和顆粒劑為主。謝君艷等[27]研究發(fā)現(xiàn),在2型糖尿病患者口服降糖藥控制血糖的基礎(chǔ)上運(yùn)用自擬五味消渴方加減治療,治療后患者口渴喜飲、多食易饑、小便頻數(shù)等癥狀明顯緩解,總有效率為90%。單亮亮等[28]將128例氣陰兩虛型2型糖尿病患者平均分為兩組,在繼續(xù)使用原降糖藥治療的基礎(chǔ)上,治療組加用五味消渴丸治療,對照組加用安慰劑(1/20原藥＋大米),治療2個療程后,治療組總有效率高于對照組,證實(shí)五味消渴方療效顯著。

然而前期臨床觀察發(fā)現(xiàn),中藥治療因其耗時較長、制取湯藥程序煩瑣、攜帶不便等缺點(diǎn)降低了患者的治療依從性,從而影響治療效果。故本團(tuán)隊(duì)從2018年起優(yōu)化五味消渴濃縮丸的制備工藝,融合現(xiàn)代制藥技術(shù)和傳統(tǒng)湯劑的優(yōu)點(diǎn),保證制劑的有效性,攜帶及儲存方法簡便,患者依從性更高。黃潔樺等[29]分別應(yīng)用五味消渴方湯劑和丸劑治療2型糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)丸劑與湯劑的降糖效果無明顯差異,兩種劑型治療下的患者血糖改善效果接近,但濃縮丸可以減少用藥劑量,不良反應(yīng)較少。因此,建議在臨床使用過程中根據(jù)患者特點(diǎn),靈活考慮選用不同劑型方藥治療,以確保用藥療效。

羅彪[30]將五味消渴除痹方用于治療氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者,結(jié)果顯示在維持基礎(chǔ)西藥治療的前提下,五味消渴除痹方聯(lián)合甲鈷胺能改善四肢疼痛、手腳麻木、神疲乏力、少氣懶言等癥狀,糖代謝指標(biāo)明顯優(yōu)化,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。陳思華[31]采用桃紅四物湯合五味消渴方治療早期糖尿病下肢血管病變患者,患者肢體麻痛、發(fā)涼等氣陰兩虛、血脈瘀阻癥狀得到緩解,血糖、血脂水平和踝肱指數(shù)有所改善。陳蘭[32]加用五味消渴方治療糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證患者,結(jié)果提示患者血清血管內(nèi)皮生長因子、同型半胱氨酸水平下調(diào)程度優(yōu)于單純使用基礎(chǔ)西藥降糖者。吳耿旭[33]在臨床治療胃熱熾盛證2型糖尿病患者時發(fā)現(xiàn),使用五味消渴方合白虎湯聯(lián)合鹽酸二甲雙胍緩釋片臨床療效甚佳,可降低血糖及胰島素相關(guān)代謝指標(biāo),改善體質(zhì)量指數(shù)。

3 小結(jié)

五味消渴方治療2型糖尿病及其并發(fā)癥療效顯著,且有一定的理論研究基礎(chǔ)。本方不僅從配伍方面體現(xiàn)出兼顧五臟、調(diào)整陰陽以達(dá)降糖之功,各藥味也從其藥理方面顯示出對胰島素抵抗的改善作用。然而本方的具體作用機(jī)制仍不夠明確,客觀依據(jù)不足,缺乏大樣本數(shù)據(jù)支撐,故在前期研究基礎(chǔ)上繼續(xù)開展規(guī)范化的臨床研究,觀察本方對2型糖尿病前期患者空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、血脂、胰島素抵抗指數(shù)等的影響,為2型糖尿病的治療提供更有效的理論依據(jù)和實(shí)踐準(zhǔn)則。