隱匿性鐵銹癥眼病1例

韓克陽(yáng)，于貝貝，宋傳海，王 哲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院眼科，棗莊 277000；2.山東省滕州市中醫(yī)醫(yī)院，滕州 277500）

鐵銹癥眼病是因眼部外傷導(dǎo)致鐵質(zhì)類(lèi)異物存留眼內(nèi)引起一系列典型的眼內(nèi)病變，臨床主要特征表現(xiàn)為虹膜異色、瞳孔散大、白內(nèi)障發(fā)育以及視網(wǎng)膜小動(dòng)脈狹窄并伴有視網(wǎng)膜色素變性。本案例報(bào)道1例隱匿性鐵銹癥眼病患者，由于潛在發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，鐵質(zhì)異物體積較小，異物位于睫狀體后方，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)期，發(fā)生眼底視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜大部溶解、血管閉塞，最終造成不可逆性視力損害。北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院眼科2020年3月收治鐵銹隱匿性癥眼病患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，52歲，男性，因“右眼紅痛10 d，加重3 d”就診。既往史：患者2020年3月因不明原因引起的右眼白內(nèi)障行白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)（Phaco+IOL），術(shù)后視力0.4，無(wú)其他全身病史、免疫系統(tǒng)疾病及眼部手術(shù)史。本次入院專(zhuān)科檢查：右眼視力0.02，左眼視力1.0；右眼眼壓11 mmHg，左眼眼壓15 mmHg；右眼眼球結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯外傷傷口，球結(jié)膜混合充血（+++），睫狀壓痛（+），全角膜見(jiàn)點(diǎn)狀全層混濁（++），角膜后見(jiàn)少量棕褐色角膜后沉著物（KP）附著，前房深，房水呈黃色混濁，虹膜表面見(jiàn)大量細(xì)小新生血管，虹膜脫色素，瞳孔2 mm大小，虹膜后粘連，瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，人工晶體在位，瞳孔緣360°見(jiàn)大量棕褐色顆粒及纖維滲出物附著，玻璃體腔見(jiàn)絮狀漂浮物，眼底檢查不可見(jiàn)；左眼眼前節(jié)檢查未見(jiàn)明顯異常，眼底檢查視盤(pán)界清，色紅潤(rùn)，血管形態(tài)走形正常，黃斑中心凹反光可見(jiàn)，視網(wǎng)膜平伏在位，未見(jiàn)視網(wǎng)膜出血滲出及炎癥表現(xiàn)。門(mén)診相關(guān)檢查：眼部B超：右眼玻璃體混濁，可見(jiàn)與視神經(jīng)相連的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離（圖1）；超聲生物顯微鏡（UBM）檢查：右眼前房中央深度5.6 mm，前房?jī)?nèi)細(xì)小點(diǎn)狀弱回聲，360°全周睫狀體上腔可探及狹長(zhǎng)腔隙，虹膜后表面與人工晶體前表面相粘連，可探及人工晶體攀強(qiáng)回聲（圖2）。門(mén)診遂以“葡萄膜炎、新生血管性青光眼（右）”收入院。入院后給予常規(guī)“散瞳+抗生素類(lèi)眼水+激素類(lèi)眼水+營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)”方案治療。

圖1 術(shù)前B超檢查（右眼）

圖2 術(shù)前UBM檢查（右眼）

患者入院第2天，右眼睫狀壓痛消失，結(jié)合既往不明原因引發(fā)的白內(nèi)障病史，考慮本次發(fā)病為非單純葡萄膜炎所致，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往有無(wú)眼部外傷史，患者無(wú)意中提起2年前右眼曾被鐵釘傷及病史，當(dāng)時(shí)即有眼部流淚、出血、疼痛癥狀，患者自行購(gòu)買(mǎi)眼藥水點(diǎn)眼，未曾到醫(yī)院系統(tǒng)治療。故高度懷疑本次發(fā)病可能為眼內(nèi)存留鐵質(zhì)異物導(dǎo)致的鐵銹癥眼病，復(fù)查眼部B超、UBM、房角鏡（房角全開(kāi)放，小梁網(wǎng)周邊見(jiàn)點(diǎn)狀褐色顆粒）未見(jiàn)明顯異物；血常規(guī)、血沉等相關(guān)血液檢查未見(jiàn)炎癥表現(xiàn)；眼眶CT掃描未見(jiàn)明顯陽(yáng)性異物；因患者同時(shí)具有視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離，建議行手術(shù)治療及眼內(nèi)探查；遂于2020年11月25日局麻+強(qiáng)化下行“右眼玻璃體微創(chuàng)切除+復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)+眼內(nèi)激光+重水注入+硅油注入+瞳孔再造+眼內(nèi)異物取出+氣液交換術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)視網(wǎng)膜大部分溶解，血管呈銀白色閉鎖，于顳下方睫狀體后見(jiàn)碳化鐵屑樣異物，約0.05 mm大小，眼內(nèi)鑷取出異物（圖3），明確診斷：鐵銹癥眼病，術(shù)后患者眼前節(jié)炎癥持續(xù)較重，后節(jié)窺不清，在常規(guī)點(diǎn)眼基礎(chǔ)上給予地塞米松3 mg+阿托品注射液0.3 mg+利多卡因0.01 g球結(jié)膜下注射、甲潑尼龍20 mg+利多卡因0.01 g球旁注射、口服潑尼松片60 mg。出院醫(yī)囑給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼，初始口服潑尼松片60 mg，每周減10 mg，口服劑量減至30 mg時(shí)，維持其劑量口服3個(gè)月?；颊?021年2月18日于北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院復(fù)查，右眼裸眼視力達(dá)0.2，左眼裸眼視力1.0，專(zhuān)科檢查：右眼角膜透明，前房深，房水清，虹膜后粘連，瞳孔4 mm大小，人工晶體在位，B超示右眼玻璃體腔硅油填充，未見(jiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離；眼底檢查：右眼底朦朧，隱約見(jiàn)視盤(pán)邊界欠清，色紅，余結(jié)構(gòu)不清（圖4）；右眼眼底血管造影術(shù)（FFA）檢查：顳上方局限性色素上皮層缺失（窗樣缺損），可見(jiàn)脈絡(luò)膜血管，左眼FFA檢查未見(jiàn)明顯異常（圖5）；雙眼光學(xué)相干斷層技術(shù)掃描（OCT）檢查未見(jiàn)明顯異常；左眼眼底、B超檢查未見(jiàn)明顯異常。

圖3 術(shù)中眼內(nèi)鐵質(zhì)異物

圖4 術(shù)后眼底照相（右眼）

圖5 術(shù)后FFA檢查

2 討論

本例隱匿性鐵銹癥眼病，由于當(dāng)時(shí)眼部外傷癥狀較輕，未引起患者過(guò)多重視，長(zhǎng)期未予系統(tǒng)治療，導(dǎo)致不可逆性的視網(wǎng)膜、視神經(jīng)功能損害，且本例患者相關(guān)的眼部檢查均未發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)異物存在，初始詢(xún)問(wèn)病史患者亦未敘述眼部外傷病史，臨床根據(jù)現(xiàn)有檢查誤診為葡萄膜炎，故提醒臨床醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史對(duì)于疾病的診斷具有積極重要的指導(dǎo)意義。

臨床流行病學(xué)調(diào)查[1-2]顯示，鐵銹癥眼病好發(fā)于22～25歲，絕大多數(shù)為男性，其發(fā)病時(shí)間通常在穿透性創(chuàng)傷術(shù)后的18天到數(shù)年內(nèi)，在所有開(kāi)放性眼球損傷中，眼內(nèi)異物的發(fā)生率為8%～25%，金屬異物能夠引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎的概率為0%～17%，其疾病惡化的主要因素為延遲發(fā)病以及臨床漏診，病理表現(xiàn)為鐵沉積引起羥基自由基形成，損害感光細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，同時(shí)破壞視網(wǎng)膜血管，使視網(wǎng)膜內(nèi)層變性。對(duì)于該類(lèi)隱匿性鐵銹癥患者應(yīng)該詳細(xì)詢(xún)問(wèn)眼外傷病史，在沒(méi)有明確影像學(xué)輔助檢查時(shí)，可進(jìn)行視網(wǎng)膜電圖、組織病理學(xué)以及詳細(xì)眼科檢查有助于診斷未探及的眼內(nèi)異物[3]。由于受限于CT掃描厚度，部分患者尤其是微小鐵銹存留于小梁網(wǎng)、睫狀體、視網(wǎng)膜等部位時(shí)，影像學(xué)檢查常不能探及異物存在，對(duì)于短期內(nèi)單眼驟然形成白內(nèi)障患者應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)外傷病史，仔細(xì)檢查晶狀體囊完整性及前囊膜是否存在鐵質(zhì)異物。亦有研究[4]報(bào)道，視覺(jué)電生理中B波振幅降低出現(xiàn)時(shí)間要早于臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間，故視覺(jué)電生理檢查對(duì)本病診斷具有一定指導(dǎo)價(jià)值。早期切除眼內(nèi)鐵質(zhì)異物能夠明顯降低穿透性眼外傷患者眼內(nèi)炎和增生性玻璃體視網(wǎng)膜疾病的發(fā)生率，臨床上并非所有眼內(nèi)鐵質(zhì)異物都可以引起鐵銹癥眼病，但是一旦外傷后出現(xiàn)白內(nèi)障、虹膜異色和/或瞳孔散大患者，應(yīng)該首先考慮鐵銹癥疾病，視網(wǎng)膜電圖可以用于定量繼發(fā)于鐵銹病的視網(wǎng)膜毒性，通常表現(xiàn)為視錐、視桿細(xì)胞功能的異常，B波與A波的比值降低，B波波幅逐漸降低[5]。臨床上部分鐵銹癥眼病以鐵質(zhì)性青光眼的形式發(fā)病，表現(xiàn)為眼壓明顯升高，整個(gè)小梁網(wǎng)顯示虹膜異色和棕褐色沉積物，影像學(xué)檢查很難觀察到含鐵的眼內(nèi)異物，但是視網(wǎng)膜電圖可以檢測(cè)到異常，小梁網(wǎng)的組織病理學(xué)染色也證實(shí)鐵質(zhì)沉積物的存在[3]。故臨床相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜電圖對(duì)于確診鐵銹癥眼病具有積極的指導(dǎo)作用。

鐵質(zhì)異物由于化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，在眼內(nèi)受二氧化碳作用轉(zhuǎn)化為重碳酸氧化亞鐵，再經(jīng)氧化變?yōu)檠趸F（鐵銹），鐵銹與組織蛋白結(jié)合形成一種不溶性含鐵蛋白而形成組織內(nèi)鐵銹沉著，其臨床癥狀輕重與鐵質(zhì)異物大小、含鐵成分多少及所在眼部部位有關(guān)，本病患者異物位于睫狀體并無(wú)組織包裹，其破壞性、表現(xiàn)癥狀也最重。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，鐵銹沉積能夠引起羥基自由基的形成，由三價(jià)鐵離子與蛋白質(zhì)相互結(jié)合產(chǎn)生芬頓反應(yīng)，載鐵蛋白達(dá)到飽和時(shí)，過(guò)量的游離鐵干擾細(xì)胞酶活性，導(dǎo)致溶酶體破裂，視網(wǎng)膜發(fā)生水腫，同時(shí)伴隨著鐵離子通過(guò)玻璃體隨著房水遷移，穿透角膜深層和小梁網(wǎng)，達(dá)到脈絡(luò)膜上腔間隙，擴(kuò)散到脈絡(luò)膜和Bruch’s膜，最后達(dá)到視網(wǎng)膜色素上皮層，幾天內(nèi)即可對(duì)視網(wǎng)膜光感受器和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞產(chǎn)生不可逆性損害[6-7]；酸性粘多糖是血管外膜的主要成分之一，鐵與酸性粘多糖發(fā)生反應(yīng)，可引起微血管生成和巨噬細(xì)胞不可控活動(dòng)，損害視網(wǎng)膜血管，使視網(wǎng)膜血管內(nèi)層退化，進(jìn)而導(dǎo)致血管閉塞[8]。引起視網(wǎng)膜光感受器氧化應(yīng)激反應(yīng)的是玻璃體內(nèi)亞鐵而非硫酸鐵；硫酸亞鐵在7 d內(nèi)可導(dǎo)致光感受器死亡；視網(wǎng)膜內(nèi)的二價(jià)鐵離子引起視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激，導(dǎo)致視網(wǎng)膜死亡和色素上皮層（RPE）自身熒光[3]。

該患者由于鐵質(zhì)異物體積較小，且存在于睫狀體鋸齒緣處，眼科相關(guān)檢查均未探及異物存在，因此優(yōu)先考慮行玻璃體腔探查，經(jīng)玻璃體腔異物取出。有研究[9]報(bào)道，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療鐵銹癥眼內(nèi)異物療效顯著，尤其是細(xì)小異物。術(shù)中由于患者瞳孔粘連，分離瞳孔后，瞳孔無(wú)正常功能，需鞏膜外頂壓輔助觀察，細(xì)小黃斑周?chē)愇锟赡芟螯S斑區(qū)移動(dòng)損傷視力，同時(shí)具有網(wǎng)脫、脈脫情況，故重水注入以抑制黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起及異物進(jìn)入。對(duì)于異物取出時(shí)，可用眼內(nèi)鑷夾取，如異物較大時(shí)，可擴(kuò)大鞏膜穿刺口，對(duì)于磁性異物可用電磁吸引器取出，當(dāng)異物位置離黃斑區(qū)較遠(yuǎn)時(shí)，可在異物取出前玻璃體腔注射重水或異物活動(dòng)時(shí)注入重水，但若異物初始部位離黃斑區(qū)較近，則異物取出前先行注入重水，防止異物移動(dòng)損傷黃斑。鐵銹癥眼病多數(shù)患者視網(wǎng)膜變薄、變性產(chǎn)生裂孔，此時(shí)需根據(jù)病情必要時(shí)聯(lián)合鞏膜環(huán)扎[10]。對(duì)于眼內(nèi)存在異物患者，異物取出越早預(yù)后越好。

綜上所述，對(duì)于初步診斷為眼內(nèi)異物患者時(shí)，需在常規(guī)臨床檢查基礎(chǔ)上靈活選擇影像學(xué)檢查，切忌唯影像學(xué)檢查為主，尤其對(duì)于單眼白內(nèi)障、不明原因單眼葡萄膜炎患者，眼眶CT或X線(xiàn)、眼部B超等未探及異物時(shí)，則需要進(jìn)行玻璃體腔探查，及時(shí)取出眼內(nèi)細(xì)小異物，全力挽救患者殘存視力。