轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌抗EGFR治療耐藥機制的研究進展

韓佳澔 王祥宇 張 沖 陳進宏△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科 上海 200040；2復(fù)旦大學(xué)腫瘤轉(zhuǎn)移研究所 上海 200040）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大常見癌癥，也是第三大癌癥相關(guān)死亡原因［1］。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致CRC患者死亡最常見的原因，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者5年生存率僅為13.8%［2］。長期以來，以化療為基礎(chǔ)的系統(tǒng)治療在mCRC的綜合治療中占主導(dǎo)地位，患者中位總生存期在8～12個月［3-4］。2004年，靶向表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）藥物西妥昔單抗的出現(xiàn)，標(biāo)志著mCRC進入分子靶向治療的時代。EGFR屬于表皮生長因子受體家族，與配體結(jié)合后形成同源或異源二聚體，進而激活下游通路，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖［5］。多項研究表明［6-7］，化 療 聯(lián) 合 抗EGFR治 療mCRC的 總體生存（overall survival，OS）和無進展生存（progress free survival，PFS）均顯著高于單純化療。

然而，抗EGFR治療僅對部分RAS/RAF野生型的mCRC有效，RAS/RAF作為EGFR下游通路分子可介導(dǎo)EGFR的信號通路激活，引起對抗EGFR治療耐藥，初始RAS/RAF野生型mCRC在抗EGFR治療的壓力下，基因發(fā)生繼發(fā)性突變可引起獲得性耐藥。最新的國內(nèi)外指南已將KRAS、NRAS及BRAF狀態(tài)作為指導(dǎo)抗EGFR治療的重要標(biāo)志物，也標(biāo)志著mCRC的治療理念向精準(zhǔn)治療轉(zhuǎn)變。近期研究表明RAS和BRAF野生型患者依然可發(fā)生獲得性抗EGFR耐藥，有一半以上野生型患者不能從抗EGFR治療中獲益，仍存在抗EGFR治療耐藥的其他機制［8］。一方面，與mCRC發(fā)生發(fā)展相關(guān)的基因組學(xué)改變，使一部分RAS和BRAF野生型患者產(chǎn)生原發(fā)性耐藥；另一方面，RAS和BRAF野生型患者在抗EGFR治療過程中，其基因組發(fā)生改變可產(chǎn)生獲得性耐藥［9］；而最新研究表明治療過程中腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）的重塑也可介導(dǎo)抗EGFR獲得性耐藥的發(fā)生［10］。因此，精準(zhǔn)篩選抗EGFR治療受益患者尤為重要。本文將從腫瘤細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境兩個方面，對mCRC抗EGFR治療的耐藥機制進行綜述，為臨床預(yù)防和逆轉(zhuǎn)耐藥策略提供借鑒。

腫瘤細(xì)胞自身基因組學(xué)改變介導(dǎo)的抗EGFR耐藥

RTK-RAS信號通路以EGFR為代表的受體酪氨酸激酶超家族及其下游的RAS-RAF信號通路是目前發(fā)現(xiàn)的最主要的抗EGFR治療耐藥機制（圖1）。除了經(jīng)典的RAS及BRAF突變，介導(dǎo)抗EGFR耐藥的基因組學(xué)改變可發(fā)生于該通路各個環(huán)節(jié)，包括配體、膜受體及下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子。

圖1 表皮生長因子受體（EGFR）信號通路和可能耐藥機制Fig 1 Epidermal growth factor receptor（EGFR）signaling pathway and potential mechanism of resistance

AREG和EREG的低表達(dá)雙調(diào)蛋白（amphiregulin，AREG）和上皮調(diào)節(jié)蛋白（epiregulin，EREG）作為EGFR的配體，能誘導(dǎo)EGFR激活，進而通過RAS-RAF-MAPK和PI3K-AKT-mTOR通路促進腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。研究表明，AREG和EREG的表達(dá)水平與抗EGFR治療療效密切相關(guān)，AREG和EREG高表達(dá)的患者預(yù)后更好［11-12］。有學(xué)者嘗試調(diào)節(jié)AREG和EREG的水平以改善抗EGFR療效，降低AREG/EREG啟動子和基因內(nèi)CpGs甲基化，使AREG和EREG基因表達(dá)上調(diào)，以達(dá)到臨床獲益［13］。

EGFR突變EGFR胞外區(qū)域突變也是抗EGFR治療耐藥的潛在機制之一，Montagut等［14］發(fā)現(xiàn)EGFR ECD的S492R突變與抗EGFR治療耐藥相關(guān)，由于492位氨基酸的絲氨酸被精氨酸取代，位于EGFR胞外結(jié)構(gòu)域的冗長側(cè)鏈可干擾EGFR與西妥昔單抗的結(jié)合。與此同時，S492R突變只在經(jīng)抗EGFR治療的mCRC患者中檢測到，可能是由于靶向治療導(dǎo)致EGFR胞外區(qū)域的突變從而引起獲得性耐藥［15］。陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)并確定了許多其他ECD突變（I462，S464，G465，K467，K489，I491），這些 突變同樣介導(dǎo)mCRC抗EGFR治 療的耐藥［16-17］。一些新型抗EGFR療法（Sym004和MM-151）可通過靶向EGFR ECD的不同位點來克服EGFR ECD突變引起的耐藥［18-19］。

HER2擴增人表皮因子生長受體（human epidermal growth factor receptor，HER2）是由HER2基因編碼的一種酪氨酸激酶受體，與細(xì)胞增殖分化有關(guān)。HER2基因擴增發(fā)生于3%～5%的RAS野生型mCRC中，是抗EGFR治療耐藥的重要機制之一［20-21］?？笶GFR治療耐藥的KRAS野生型患者中，部分存在HER2擴增，且擴增個體肺轉(zhuǎn)移率較高［20，22］。多項研究揭示應(yīng)用HER2抑制劑對該類患者療效甚佳［23-24］。2016年HERACLES研究［23］結(jié)果顯示，對經(jīng)化療聯(lián)合抗EGFR治療無效，KRAS野生型且HER2擴增的患者進行雙靶向治療（曲妥珠單抗+拉帕替尼），客觀應(yīng)答率（objective response rate，ORR）達(dá)30%且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。在MyPathway的研究［25］中，37例HER2擴增的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，經(jīng)雙靶向治療（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）后取得部分緩解（partial response，PR）的有14例（38%；95%CI：23%～55%）。最近DESTINYCRC01研究［26］顯示，DS-8201（一種由曲妥珠單抗和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑組成的抗體耦聯(lián)藥物）用于既往接受過標(biāo)準(zhǔn)治療的HER2陽性的轉(zhuǎn)移性CRC患者，取得臨床獲益且ORR達(dá)45.3%。HER2狀態(tài)的評估為臨床治療決策提供了重要依據(jù)，HER2聯(lián)合EGFR靶向治療可能作為抗EGFR耐藥患者的潛在治療方案，但仍需要更多的臨床試驗進一步驗證。

MET擴增MET基因編碼肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）的酪氨酸激酶受體（c-MET），c-MET可 繞 過RAS直接激活其下游MAPK和AKT通路，在多種腫瘤中均有致癌作用且與不良預(yù)后相關(guān)［27-28］。在未經(jīng)治療的mCRC患者中，僅有約1%存在MET擴增，與KRAS/BRAF突變以及HER2擴增呈互斥關(guān)系，且MET擴增的異種移植瘤對抗EGFR治療無應(yīng)答［29］。Bardelli等［29］發(fā)現(xiàn)MET擴增與KRAS野生型患者抗EGFR治療的獲得性耐藥性有關(guān)，且體內(nèi)體外實驗證明抗EGFR治療聯(lián)合MET抑制劑可以逆轉(zhuǎn)耐藥，顯著誘導(dǎo)腫瘤消退。

KRAS擴增除熱點突變外，KRAS擴增也是致癌機制之一。近期發(fā)現(xiàn)一小部分mCRC患者存在KRAS擴增，可能是導(dǎo)致患者耐藥的原因［30］。有研究證實，KRAS擴增個體對抗EGFR治療不敏感，與患者不良預(yù)后相關(guān)［30-31］。Favazza等［32］發(fā) 現(xiàn)KRAS擴增的患者幾乎均有炎癥性腸病病史，8例接受了抗EGFR治療，在治療過程中均出現(xiàn)疾病進展，4例擴增且RAS/BRAF/PIK3CA野生型患者在接受西妥昔單抗治療后均未獲益。因此，KRAS擴增可能是EGFR抑制劑的潛在耐藥機制。

MAP2K1突變絲裂原活化蛋白激酶激酶1（mitogen-activated protein kinase kinase，MAP2K1）又稱MEK1，是RAS和RAF下游的一種蛋白激酶，在細(xì)胞增殖和分化中起重要作用［33］。MAP2K1在mCRC患者中突變率為1%～2%，其中最常見的突變類型包括K57E/N/T和Q56P，可導(dǎo)致MAP2K1結(jié)構(gòu)性激活［34-35］。前期有研究表明，MAP2K1突變是mCRC患者對EGFR抑制劑產(chǎn)生原發(fā)和繼發(fā)耐藥 的 潛在 機 制［9，36］。Russo等［37］對接 受 抗EGFR治療長期有效后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者進行活檢穿刺，發(fā)現(xiàn)該基因第57位密碼子的賴氨酸被蘇氨酸取代，且給予帕尼單抗聯(lián)合曲美替尼治療后取得療效。Chuang等［38］發(fā)現(xiàn)聯(lián)合MEK抑制劑可提高抗腫瘤療效，但之后有2名患者經(jīng)抗EGFR聯(lián)合MEK抑制劑治療后仍發(fā)生疾病進展。因此，MAP2K1突變通過激活下游通路，介導(dǎo)抗EGFR治療耐藥，而抗EGFR聯(lián)合MEK抑制劑治療可能對該類患者有效。

除上述耐藥機制外，RTK-RAS通路中其他分子近年來也被證明與抗EGFR治療耐藥相關(guān)，有研究表明膜受體AXL過表達(dá)、EPHA2過表達(dá)以及NF1抑癌基因突變等與治療耐藥相關(guān)，均有可能成為潛在治療靶點，但仍需進一步證實［10，39-41］。

PI3K-AKT信號通路在EGFR下游通路中，除 了RAF-RAF-MEK通路外，PIK3/PIK3CA通路也參與了抗EGFR治療的耐藥（圖1）。

PIK3CA突變PIK3CA突變在CRC中的發(fā)生率為10%～20%，主要發(fā)生在外顯子9和20，引起PI3K下游的AKT/mTOR信號的激活［42］。研究表明，PIK3CA外顯子20的突變與抗EGFR治療低應(yīng)答率有關(guān)［43］。PIK3CA外顯子20突變與 接受抗EGFR治療的KRAS野生型mCRC患者的PFS和OS顯著相關(guān)，KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野 生型的腫瘤患者的總有效率為64.4%，mPFS為11.3個月，任一基因發(fā)生突變都會使這兩項指標(biāo)降低（ORR 47.4%，mPFS 7.7個月）［44］。以上研究結(jié)果表明PIK3CA外顯子20突變可以作為抗EGFR治療耐藥的潛在生物標(biāo)志物，而外顯子9與抗EGFR治療耐藥的相關(guān)性尚不明確。

PTEN缺失/突變在PI3K-PTEN-AKT通路中，PTEN作為腫瘤抑制基因在腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，PTEN缺失導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)PI3K/AKT信號的持續(xù)激活［45］。PTEN缺失存在于30%的CRC患者中，且與抗EGFR治療耐藥有關(guān)［46］。Loupakis等［47］發(fā)現(xiàn)治療有效患者的轉(zhuǎn)移灶中PTEN陽性顯著，提示PTEN狀態(tài)可能是預(yù)測抗EGFR治療療效的指標(biāo)。增強PTEN的功能可以通過增強其轉(zhuǎn)錄來實現(xiàn)，而轉(zhuǎn)錄的表觀遺傳沉默是由于啟動子或組蛋白甲基化所致。早期研究報道了DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑地西他濱聯(lián)合帕尼單抗治療KRAS野生型患者的安全性［48-49］。

TGF-β通路

SMAD4突變抑癌基因SMAD4是轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）信號通路的關(guān)鍵分子，其失活突變可引起TGF-β通路的異常激活，約有10%的結(jié)直腸癌患者發(fā)生SMAD4基因突變且與預(yù)后不良相關(guān)［34，50］?？笶GFR單抗的低反應(yīng)性是由于TGF-β引起的MAPK/JNK信號通路過 度激活而 導(dǎo)致［51-52］。FIRE-3研 究表明，SMAD4突變是預(yù)后不良的標(biāo)志物之一，且SMAD4野生型個體經(jīng)西妥昔單抗治療的ORR更高，SMAD4突變可能為西妥昔單抗耐藥提供依據(jù)［51，53］。

非編碼RNA腫瘤細(xì)胞介導(dǎo)的抗EGFR耐藥機制中，除了經(jīng)典信號通路的基因組學(xué)改變外，以非編碼RNA為代表的表觀遺傳學(xué)改變也是近年來發(fā)現(xiàn)的重要機制。

micro-RNA micro-RNAs（miRs）是 在轉(zhuǎn)錄后水平控制基因表達(dá)的短鏈非編碼RNA，參與細(xì)胞的發(fā)育和各項生理過程，并在腫瘤或炎癥等病理條件下失調(diào)［54］。結(jié)直腸癌中，miRs的失調(diào)促進了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及治療耐藥［55-56］。miRs不僅可作為腸癌早期診斷生物標(biāo)志物，也是早期mCRC對抗EGFR單抗耐藥的潛在決定因素［57］。

在mCRC中，miR-31通過抑制RAS-p21-GTP酶激活蛋白1來激活RAS信號通路，從而促進癌細(xì)胞的發(fā)生和生長，miR-31高表達(dá)與mCRC的疾病進展和不良預(yù)后相關(guān)，而miR-31-3p低表達(dá)患者在FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療中獲益［58-61］。Mosakhani等［62］檢測了接受抗EGFR治療的KRAS/BRAF野生型患者中原發(fā)灶的miRNA表達(dá)，發(fā)現(xiàn)miR-31、miR-140-5p上調(diào)和miR-592、miR-1224-5p下調(diào)與不良預(yù)后相關(guān)，miRNA圖譜可以有效篩選患者進行個體化治療。研究發(fā)現(xiàn)，miR-100和miR-125b的過表達(dá)與西妥昔單抗耐藥有關(guān)，可協(xié)同抑制Wnt/β-catenin負(fù)調(diào)控因子，引起Wnt信號通路激活，且抑制Wnt信號通路可恢復(fù)對西妥昔單抗的反應(yīng)［63］。

lncRNA長鏈非編碼（lncRNA）是長度大于200個核苷酸的非編碼RNA，可通過結(jié)合miRs和蛋白質(zhì)來影響mRNA翻譯和基因的表達(dá)。研究表明，lncRNAs的失調(diào)與人類癌癥相關(guān)［64-66］。lncRNA SNHG6通 過 與miR-26a、miR-26b和miR-214相 互作用并調(diào)節(jié)它們共同的靶點EZH2，促進腸癌細(xì)胞的生長、遷移和侵襲［67］。體外實驗表明，lncRNA CRNDE通過調(diào)控miR-181a-5p促進腸癌細(xì)胞的增殖和化療耐藥［68］。Peng等［69］發(fā)現(xiàn)9種lncRNA在疾病控制組和治療無應(yīng)答組之間表達(dá)存在差異，其中5種與患者PFS顯著相關(guān)，進一步研究發(fā)現(xiàn)lncRNA POU5F1P4在獲得性耐藥細(xì)胞中和患者體內(nèi)均下調(diào)，證明此基因下調(diào)促進了mCRC患者對西妥昔單抗的耐藥性。lncRNA LINC00973在西妥昔單抗耐藥細(xì)胞中的表達(dá)顯著上調(diào)，敲低可改善H508細(xì)胞對西妥昔單抗的耐藥性［70］。Yang等［71］研究發(fā)現(xiàn)，具有3個外顯子的lncRNA尿路上皮癌相關(guān)1（UCA1）在西妥昔單抗耐藥腸癌細(xì)胞及外泌體中表達(dá)明顯增加，進展期患者UCA1表達(dá)明顯高于病情緩解個體，且該lncRNA可通過外泌體傳遞至敏感細(xì)胞使其獲得耐藥性。lncRNA CRART16過表達(dá)可以下調(diào)miR-371a-5p來誘導(dǎo)西妥昔單抗耐藥，進而負(fù)性調(diào)控V-Erb-B2紅系白血病病毒同源基因3（ERBB3）的表達(dá)［72］。雖然介導(dǎo)抗EGFR治療耐藥的lncRNA被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，但是其耐藥機制仍不明確。

其他機制

Src Src基因編碼非受體酪氨酸激酶，約80%的CRC患者Src基因過表達(dá)，且與mCRC的發(fā)生密切相關(guān)［73］。有研究發(fā)現(xiàn)Src的激活介導(dǎo)了抗EGFR耐藥的發(fā)生，耐藥細(xì)胞株DiFi5存在Src介導(dǎo)的信號激活，Src抑制劑PP2可以對抗其耐藥性［74］。但一項Ⅱ期臨床試驗研究顯示FOLFOX與西妥昔單抗和達(dá)沙替尼聯(lián)合使用對mCRC患者無明顯獲益，可能因為達(dá)沙替尼不能完全消除Src引起的磷酸化［75］。在肺癌和乳腺癌中Src抑制劑和抗EGFR聯(lián)合治療的臨床試驗在進行中且取得一定療效，但是在mCRC中有待進一步證實。

FBXW7突變抑癌基因FBXW7編碼Skp1-Cullin1-F-box蛋白泛素E3連接酶復(fù)合物的底物識別成分［76］。E3連接酶復(fù)合體負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)一系列關(guān)鍵致癌蛋白，因此，F(xiàn)BXW7功能缺失會引起胞內(nèi)致癌蛋白積累，促進癌癥發(fā)生發(fā)展［77］。在腸癌中，F(xiàn)BXW7突變發(fā)生率為6%～10%，其缺失與RAS激活和抗EGFR單抗耐藥的基因表達(dá)譜相關(guān)［78］。研究表明，接受抗EGFR和化療方案治療的mCRC患者中耐藥個體可發(fā)生FBXW7突變且治療效果差［79-80］。在CAPRI-GOIM研究中，1例FBXW7突變患者PFS為18個月，另2例FBXW7突變患者對FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療無應(yīng)答，部分從靶向聯(lián)合化療方案中獲益的FBXW7突變個體均存在GAS6基因擴增，可能因為GAS6過表達(dá)與良好預(yù)后相關(guān)［81-82］。

PRSS絲氨酸蛋白酶由PRSS基因編碼，可以斷裂大分子蛋白質(zhì)中的肽鍵。Tan等［83］研究發(fā)現(xiàn)，腸癌細(xì)胞自身分泌PRSS，降解西妥昔單抗從而介導(dǎo)耐藥。西妥昔單抗耐藥細(xì)胞中PRSS1表達(dá)上調(diào)，敲低PRSS1可以抑制PI3K/AKT和MEK/ERK信號的激活。SNINK1是一種胰蛋白酶抑制劑，體內(nèi)外可顯著抑制PRSS1對西妥昔單抗的降解，SPINK1與西妥昔單抗聯(lián)合治療比單用更能有效抑制癌細(xì)胞生長和p-ERK水平。mCRC患者血清中PRSS高水平與西妥昔單抗治療無效密切相關(guān)，且PRSS1和PRSS3低表達(dá)個體PFS更長。因此PRSS高表達(dá)可能與抗EGFR治療耐藥相關(guān)，靶向治療聯(lián)合PRSS抑制劑是可行的選擇。

基因組不穩(wěn)定性基因組不穩(wěn)定性（genomic instability，GI）是指獲得性基因突變率增加，與癌癥發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［84］。Russo等［85］研究發(fā)現(xiàn)EGFR抑制劑可以下調(diào)耐藥細(xì)胞中錯配修復(fù)和同源重組修復(fù)基因，同時誘導(dǎo)低保真DNA聚合酶的合成，從而導(dǎo)致獲得性耐藥，且靶向治療后患者腫瘤組織中MMR相關(guān)蛋白表達(dá)水平降低；同時發(fā)現(xiàn)，EGFR抑制劑可能通過增加癌細(xì)胞中活性氧的水平引起DNA損傷，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性增加。另一項研究發(fā)現(xiàn)錯配修復(fù)基因MLH1下調(diào)與不良預(yù)后相關(guān)，體外實驗證明MLH1過表達(dá)可以增強耐藥細(xì)胞的敏感性；進一步研究發(fā)現(xiàn)，MLH1缺失通過激活HER2/PI3K/AKT通路介導(dǎo)西妥昔單抗耐藥，且阻斷HER2信號增加微衛(wèi)星不穩(wěn)定型的敏感性，并在隊列研究中得到驗證［86］。綜上所述，可利用藥物或遺傳干擾來抑制癌細(xì)胞發(fā)生藥物驅(qū)動的適應(yīng)性突變，以減少新變異的產(chǎn)生，增加靶向治療的臨床療效。

腫瘤微環(huán)境重塑介導(dǎo)的抗EGFR耐藥盡管基因檢測能篩查出抗EGFR治療有效的患者，但大部分獲得性耐藥的患者中并未發(fā)現(xiàn)遺傳驅(qū)動耐藥的因素，近年來腫瘤微環(huán)境的改變成為耐藥機制的研究熱點［10，87］。2015年國際結(jié)直腸癌分型聯(lián)盟［88］提出了共識分子模型，根據(jù)不同病理特征將結(jié)直腸癌分為4種亞型：CMS1為微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，又稱為高突變型，表現(xiàn)為錯配基因修復(fù)的改變；CMS2為經(jīng)典型，與WNT和MYC信號通路異常激活有關(guān)；CMS3為代謝型，表現(xiàn)為KRAS突變程度高，代謝失調(diào)；CMS4為TGF-β信號通路異常激活。

腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞介導(dǎo)腫瘤相關(guān)的成纖維細(xì)胞（tumor associated fibroblasts，CAF）通過分泌生長因子和炎癥介質(zhì)，重塑細(xì)胞外基質(zhì)，參與調(diào)解腫瘤細(xì)胞代謝及功能。Woolston等［10］研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄組亞型的改變與獲得性耐藥關(guān)系密切，指出大部分出現(xiàn)疾病進展的患者從抗EGFR敏感的CMS2亞型轉(zhuǎn)變?yōu)镃MS4亞型。CMS4亞型富含CAF，是TGF-β和生長因子的主要來源。在CMS4中，TGF-β1和TGF-β2 RNA水平顯著增加，且CAF條件培養(yǎng)基（CAF medium，CM）培養(yǎng)CRC干細(xì)胞可以使其獲得耐藥性，用重組FGF1、FGF2和HGF處理，在西妥昔單抗暴露下癌細(xì)胞正常生長，且西妥昔單抗、FGFRi和MET抑制劑三藥聯(lián)用可有效抑制癌細(xì)胞生長，證實了CAF介導(dǎo)基質(zhì)重塑在非遺傳性耐藥中的重要作用。另兩項研究表明，在使用西妥昔單抗治療后，CAF分泌的EGF和HGF增加，分別激活MAPK、MET信號通路，且雙靶點治療有助于克服耐藥性［89-90］。因此，在抗EGFR過程中，腫瘤微環(huán)境中CAF豐度增加，導(dǎo)致其分泌生長因子增加，從而引起獲得性耐藥，調(diào)節(jié)微環(huán)境中CAF豐度或其分泌的細(xì)胞因子可能成為新的治療策略。

炎癥細(xì)胞介導(dǎo)體外研究顯示，耐藥細(xì)胞系中外周血單個核細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子，包括IL-1A、IL-1B和IL-8，均與EGFR治療耐藥相關(guān)。當(dāng)腫瘤微環(huán)境中IL-1增加，IL-1與腫瘤細(xì)胞表面相應(yīng)受體結(jié)合，繼發(fā)性激活EGFR通路，來維持胞內(nèi)ERK和AKT的信號［91-92］。抑制該類細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能是EGFR單抗耐藥患者的有效治療策略。研究表明，高水平表達(dá)IL-1受體（IL-1R）的患者對西妥昔單抗治療無效［92］。此外，接受西妥昔單抗聯(lián)合化療的患者在治療后外周血發(fā)生細(xì)胞因子改變（IL-2、IFN-γ、IL-12和IL-18增加，IL-4和IL-10減少），提示與治療反應(yīng)相關(guān)，表明監(jiān)測外周免疫系統(tǒng)可作為預(yù)測患者治療療效的參考［93-94］。

結(jié)語腫瘤基因組的高度異質(zhì)性和不穩(wěn)定性，是引起mCRC抗EGFR治療耐藥的重要原因。而傳統(tǒng)的RAS和BRAF基因檢測已無法滿足腫瘤精準(zhǔn)治療的要求。下一代測序技術(shù)（next generation sequencing，NGS）的逐漸普及，有利于檢出低突變頻率的耐藥基因突變；而液體活檢技術(shù)的不斷發(fā)展，可在抗EGFR治療期間對ctDNA進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)耐藥基因突變。針對耐藥突變進行多靶點聯(lián)合的個體化治療策略顯示了廣闊的前景。近年來，EGFR單抗聯(lián)合其他靶向治療的臨床研究取得了積極進展（表1），已有部分臨床試驗通過嘗試聯(lián)合其他靶點治療從而克服抗EGFR治療耐藥，且取得了陽性結(jié)果。另一方面，腫瘤微環(huán)境的重塑與抗EGFR治療耐藥之間也存在密切關(guān)系，靶向微環(huán)境中細(xì)胞因子有望成為治療抗EGFR耐藥患者的新策略。

表1 抗EGFR治療聯(lián)合其他靶向治療臨床研究Tab 1 Anti-EGFR treatment combined with other target therapy clinical trial

作者貢獻聲明韓佳澔文獻收集，繪圖，論文撰寫和修訂。王祥宇論文撰寫和審閱，制表。張沖論文寫作指導(dǎo)。陳進宏論文修訂和審校。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。