2型糖尿病合并脂肪肝患者的心肺耐力情況及其影響因素分析

李英，張潔，余紅艷，楊玲，邸阜生

峰值攝氧量是反映心肺耐力的重要指標(biāo)，心肺運(yùn)動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）是測量峰值攝氧量的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。峰值攝氧量是全因死亡率和心血管死亡率的預(yù)測因子［2］，當(dāng)其數(shù)值＜17.6 mL·kg-1·min-1時，全 因死亡風(fēng)險將增 加1.93倍［3］。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者由于存在胰島素抵抗、血管內(nèi)皮功能障礙、微血管功能障礙等原因，其峰值攝氧量與正常人相比明顯降低［4］。此外，當(dāng)存在腹型肥胖時，過大的腹圍會影響膈肌的運(yùn)動，導(dǎo)致患者的心肺耐力進(jìn)一步降低［5］。然而，目前我國關(guān)于T2DM合并脂肪肝患者的心肺耐力情況及其影響因素的報道少見。因此，本研究擬探討此類患者的心肺耐力情況及其影響因素，以期對高?；颊咴缙谶M(jìn)行針對性干預(yù)，從而降低T2DM合并脂肪肝患者的重癥率和病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月1日—2022年3月1日就診于天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科的T2DM合并脂肪肝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國T2DM防治指南（2017年版）。（2）空腹血糖（FPG）＜16.7 mmol/L。（3）血壓＜160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（4）脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2020年國際專家共識發(fā)布的代謝相關(guān)脂肪性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性感染。（2）有原發(fā)性肺部疾患，如肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、感染性肺疾病等。（3）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心功能不全、眼底病變、糖尿病腎病、新發(fā)卒中等。（4）患有其他影響運(yùn)動能力的疾病。共納入114例，以峰值攝氧量中位數(shù)為基準(zhǔn)將所有患者分為較低組和較高組。研究遵循《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：IRB2002-014-02），獲得研究對象本人同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CPET所有研究對象的CPET均采用美國森迪斯（VmaxEncore）心肺功能測試儀進(jìn)行。首先給予患者配戴合適面罩后進(jìn)行靜態(tài)肺功能檢測，然后患者在佩戴好12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測設(shè)備后在功率車上靜坐3 min，無功率熱身3 min，接下來蹬車8~12 min并以功率10~25 W/min的速度爬坡式增長，全程保持速度為60 r/min，直至出現(xiàn)終止指征（異常監(jiān)測值或者患者不能維持60 r/min的速度）后進(jìn)入恢復(fù)階段。

1.2.2 身體活動情況調(diào)查利用身體活動情況調(diào)查表采集患者近1周參與體力活動的等級和時間，以及患者每天的靜坐時間。根據(jù)每分鐘重體力活動對應(yīng)代謝當(dāng)量為8 met（1 met=3.5 mL·kg-1·min-1），中等強(qiáng)度體力活動為4 met，步行為3.3 met。met值越高，代表活動強(qiáng)度越大。計算患者每周參與的體力活動對應(yīng)的代謝當(dāng)量，并換算為平均每天的met值用于統(tǒng)計分析。

1.2.3 收集指標(biāo)收集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、頸圍、腰圍、臀圍、腰臀比、握力/體質(zhì)量、吸煙史、T2DM病程等臨床特征，以及FPG、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等實驗室檢測指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量降低的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及心肺耐力情況114例患者中男80例（70.18%），女34例（29.82%），年齡20～72歲，平均（46.28±11.65）歲。T2DM合并脂肪肝患者的峰值攝氧量中位數(shù)為20.95（18.38，23.72）mL·kg-1·min-1，占預(yù)計值百分比為69%（62%，81%）。

2.2 2 組一般資料比較與較高組相比，較低組患者的年齡較大、男性占比低、身高低、腰圍較大、腰臀比升高、握力/體質(zhì)量比值降低、有吸煙史者占比高、靜坐時間較長、平均日活動量較少（P＜0.05）。見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the VO2 peak lower group and the higher group表1峰值攝氧量較低組和較高組一般資料比較

2.3 2 組生化指標(biāo)比較與較高組相比，較低組患者的ALT、GGT和TG升高（P＜0.05），余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

Tab.2 Comparison of biochemical indexes between the VO2 peak lower group and the higher group表2峰值攝氧量較低組和較高組生化指標(biāo)比較

2.4 T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量的影響因素分析將峰值攝氧量作為因變量（較低=1，較高=0），納入年齡、性別（男=1，女=0）、身高、腰圍、腰臀比、握力/體質(zhì)量、吸煙史（有=1，無=0）、靜坐時間、平均日活動量、ALT、GGT、TG為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示男性、握力/體質(zhì)量增加、平均日活動量增加是T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量的獨(dú)立保護(hù)因素，吸煙是T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量的獨(dú)立危險因素，見表3。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of VO2 peak reduction表3峰值攝氧量降低的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 T2DM合并脂肪肝患者心肺耐力受損峰值攝氧量是反映人心肺耐力的重要指標(biāo)，在臨床上常用來預(yù)測發(fā)生心血管意外、心血管相關(guān)死亡率及全因死亡率，是臨床診斷和判斷預(yù)后的重要依據(jù)。一般認(rèn)為，當(dāng)峰值攝氧量低于預(yù)計值的80%時，即認(rèn)為心肺耐力受損［6］。本研究中，T2DM合并脂肪肝患者的峰值攝氧量中位數(shù)為20.95（18.38，23.72）mL·kg-1·min-1，占預(yù)計值百分比為69%（62%，81%），后者低于正常值，提示T2DM合并脂肪肝患者的心肺耐力明顯受損，該人群的全因死亡風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險均會明顯增加。因此，T2DM合并脂肪肝患者應(yīng)該關(guān)注自己的心肺耐力，并采取積極的措施預(yù)防自身心肺耐力降低，降低可能會因此出現(xiàn)的風(fēng)險。

3.2 T2DM合并脂肪肝患者心肺耐力受損的影響因素本研究結(jié)果提示，性別是T2DM患者的獨(dú)立影響因素，女性與男性相比更容易出現(xiàn)峰值攝氧量降低，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致［7］。一方面可能由于生理結(jié)構(gòu)的不同，正常健康女性的峰值攝氧量明顯低于男性［8］；另一方面，女性T2DM患者與健康女性相比，峰值攝氧量的下降程度明顯高于男性［9］。此外，吸煙也是T2DM患者峰值攝氧量降低的獨(dú)立危險因素，這可能是因為吸煙除了會引起患者肺功能障礙之外，還會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激以及骨骼肌功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致峰值攝氧量降低［10］。握力/體質(zhì)量是衡量上肢肌肉力量的重要指標(biāo)。一項薈萃分析顯示，握力/體質(zhì)量降低會顯著增加患T2DM的風(fēng)險［11］。而T2DM也會導(dǎo)致患者肌肉質(zhì)量下降，使握力值進(jìn)一步降低［12］。體力活動不足是T2DM發(fā)病的危險因素，并且也與T2DM并發(fā)癥，尤其是心血管并發(fā)癥的發(fā)病率密切相關(guān)［13］。本研究結(jié)果提示，T2DM患者的日平均活動量越高，心肺耐力受損的風(fēng)險越低。這與目前臨床上倡導(dǎo)的將增加體力活動作為治療T2DM及其并發(fā)癥的觀點(diǎn)一致［14］。通過運(yùn)動不僅可以治療糖尿病，還可以預(yù)防T2DM患者出現(xiàn)心血管疾病等并發(fā)癥，降低心血管不良事件的發(fā)生率和全因死亡率［15］。

3.3 局限性有文獻(xiàn)報道，年齡、肥胖、胰島素抵抗等是峰值攝氧量降低的獨(dú)立影響因素［16］。然而本研究中T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量的降低與上述因子無明顯關(guān)聯(lián)。這可能是因為本研究中納入的研究對象均為主動就診的患者，研究對象的納入存在選擇偏倚。需要通過多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步探討上述因子與T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量降低的相關(guān)性。

綜上所述，T2DM合并脂肪肝患者的峰值攝氧量顯著降低，性別、握力/體質(zhì)量、吸煙史、平均日活動量是峰值攝氧量的獨(dú)立影響因素。臨床上可指導(dǎo)T2DM合并脂肪肝患者通過戒煙、增加體力活動來提高其心肺耐力。這對于降低患者的心血管意外風(fēng)險和死亡風(fēng)險、節(jié)約社會醫(yī)療資源、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。