不同飛秒激光制瓣厚度輔助LASIK矯正治療近視的效果及1年隨訪觀察

甘小林，鄒世鑫，魯江

延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，陜西 延安 716000

隨著國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展推進(jìn)，人們的生活水平也在隨之提升，以及越來越多的電子產(chǎn)品也廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域中，導(dǎo)致每年出現(xiàn)近視眼的患者也越來越多，且愈趨向低齡化。而現(xiàn)如今我國臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于近視眼的發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為其與遺傳、環(huán)境等因素息息相關(guān)，若不及時(shí)給予相對(duì)干預(yù)對(duì)策，隨著年齡增長，度數(shù)也會(huì)逐漸增加，最后還會(huì)演變成高度近視，使得白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生率隨之增多，不僅會(huì)給患者正常生活造成影響，對(duì)于青少年甚至是幼年兒童的身心也會(huì)帶來一定的壓力[1]。就目前醫(yī)療技術(shù)而言，外科手術(shù)出現(xiàn)是治療近視的新里程，飛秒激光制瓣輔助準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)(LASIK)矯正能通過分子激光技術(shù)和飛秒制作角膜瓣為近視患者提供個(gè)性化的手術(shù)選擇[2-3]，同時(shí)也正是因?yàn)轱w秒激光能制作不同的角膜瓣厚度，使得如何選擇角膜瓣厚度才能保障手術(shù)的安全性及有效性，目前仍存有爭(zhēng)議，且對(duì)于不同制瓣的比較研究也尚顯不足[4-5]。鑒于此，我院將接受治療的180例(360眼)近視患者給予飛秒激光輔助LASIK矯正治療，對(duì)比90 μm和110 μm飛秒激光制瓣厚度的視力矯正效果，并將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2020年3月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科接受治療的180例(360眼)近視患者的臨床資料，所有患者均給予飛秒激光輔助LASIK矯正治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合近視相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合手術(shù)適應(yīng)證，且無禁忌證；(3)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重度弱視、青光眼、眼角膜病變、干眼癥等其他眼部疾病者；(2)伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病；(3)嚴(yán)重心血管疾?。?4)有眼科手術(shù)史；(5)屈光度不穩(wěn)定；(6)存在焦慮、抑郁等心理疾病；(7)病毒性角膜炎；(8)自身免疫性疾病。根據(jù)飛秒激光制瓣厚度不同將患者分為90 μm角膜瓣組(n=84例，168眼)和110 μm角膜瓣組(n=96例，192眼)。90 μm角膜瓣組中，男性50例，女性34例；年齡23～52歲，平均(31.98±8.01)歲；低度近視21例、中度近視25例、高度近視38例。110 μm角膜瓣組中，男性55例，女性41例，年齡22～55歲，平均(32.10±8.26)歲；低度近視24例、中度近視27例、高度近視45例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法所有患者行手術(shù)治療前均接受視力、屈光度、眼壓、角膜等常規(guī)檢查，術(shù)前使用左氧氟沙星眼液及鹽酸鹽酸丙美卡因滴眼液，用于預(yù)防感染及表面麻醉，采用德國蔡司Visumax全飛秒激光儀制作角膜瓣(采用MoriaM290號(hào)板層刀，脈沖頻率為60 kHz)，瓣厚度分別為90 μm或110 μm，直徑7.5 mm，透鏡直徑6.5 mm，角度為90°，根據(jù)患者角膜大小選擇適宜直徑的負(fù)壓吸引環(huán)，作準(zhǔn)確角膜標(biāo)記后放置吸引環(huán)，并測(cè)量眼內(nèi)壓使其穩(wěn)定于66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，濕潤角膜面后采用德國激光治療儀行角膜激光切削(光區(qū)6.5 mm)完成基質(zhì)切削過程，囑咐患者注視光源，聚焦后啟動(dòng)主動(dòng)跟蹤系統(tǒng)即可在波前像差引導(dǎo)下進(jìn)行切削，中途應(yīng)盡量保證角膜表面及基質(zhì)床不要有過多的水分，切削操作還應(yīng)輕柔緩慢，隨后按角膜標(biāo)記復(fù)位角膜瓣并作適度沖洗。兩組患者術(shù)后均用左氧氟沙星眼液、氟米龍眼滴眼液滴眼，4次/d，之后劑量可每周遞減1次，裂隙燈顯微鏡下檢查無角膜瓣移位可停藥并佩戴透明眼罩。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)最佳矯正視力及裸眼視力：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層(OCT)[7]檢查分別記錄最佳矯正視力及裸眼視力。(2)角膜后表面頂點(diǎn)厚度：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用Pen-tacam眼前節(jié)分析儀測(cè)得角膜后表面頂點(diǎn)厚度，即角膜后表面離最佳擬合球面的最大距離。(3)屈光度：采用裂燈顯微鏡計(jì)算術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月玻璃體異常生長的數(shù)據(jù)即為屈光度[8]，比較兩組差值。(4)預(yù)后：隨訪1年觀察視覺質(zhì)量情況，分發(fā)我院自擬問卷并要求患者或家屬協(xié)助如實(shí)填寫，調(diào)查內(nèi)容包括手術(shù)是否達(dá)到預(yù)期效果、手術(shù)治療滿意度、安全性、術(shù)后生活水平，采用0～5級(jí)評(píng)分，總分0～20分，得分越高代表其預(yù)后效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的最佳矯正視力及裸眼視力比較兩組患者的術(shù)前最佳矯正視力、裸眼視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月視力均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且在術(shù)后3個(gè)月比較中90 μm角膜瓣組高于110 μm角膜瓣組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。，

表1 兩組患者治療前后的最佳矯正視力及裸眼視力比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的最佳矯正視力及裸眼視力比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別90 μm角膜瓣組110 μm角膜瓣組t值P值例數(shù)84 96術(shù)前1.01±0.74 1.00±0.76 0.089 0.929術(shù)后1個(gè)月1.12±0.13a 1.10±0.14a 0.988 0.324術(shù)后3個(gè)月1.28±0.14a 1.20±0.15a 3.682 0.000術(shù)前0.80±0.20 0.81±0.18 0.353 0.725術(shù)后1個(gè)月1.03±0.15a 1.04±0.16a 0.431 0.667術(shù)后3個(gè)月1.18±±0.17a 1.13±0.12a 2.301 0.023最佳矯正視力 裸眼視力

2.2 兩組患者治療前后的角膜后表面頂點(diǎn)厚度比較兩組角膜后表面頂點(diǎn)厚度術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且在術(shù)后3個(gè)月90 μm角膜瓣組角膜后表面頂點(diǎn)厚度高于110 μm角膜瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的角膜后表面頂點(diǎn)厚度比較(±s，μm)

表2 兩組患者治療前后的角膜后表面頂點(diǎn)厚度比較(±s，μm)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別90 μm角膜瓣組110 μm角膜瓣組t值P值例數(shù)84 96術(shù)前530.11±28.45 531.24±27.97 0.268 0.789術(shù)后1個(gè)月546.56±25.89a 544.96±26.87a 0.405 0.686術(shù)后3個(gè)月552.31±26.08a 545.19±20.84a 2.034 0.043

2.3 兩組患者治療前后的屈光度比較術(shù)后兩組患者的屈光度均升高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的屈光度比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的屈光度比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別90 μm角膜瓣組110 μm角膜瓣組t值P值例數(shù)84 96術(shù)前2.74±0.19 2.75±0.20 0.343 0.732術(shù)后1個(gè)月2.01±0.11a 2.03±0.13a 1.106 0.270術(shù)后3個(gè)月1.22±0.25a 1.20±0.26a 0.524 0.601散光

2.4 兩組患者的術(shù)后視覺質(zhì)量比較隨訪1年發(fā)現(xiàn)，90 μm角膜瓣組患者的視覺質(zhì)量得分較110 μm角膜瓣組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.633，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后視覺質(zhì)量比較(±s，分)

表4 兩組患者的術(shù)后視覺質(zhì)量比較(±s，分)

組別90 μm角膜瓣組110 μm角膜瓣組例數(shù)84 96手術(shù)是否達(dá)到預(yù)期效果3.44±1.25 3.01±1.08手術(shù)治療滿意度4.01±0.85 3.42±0.68安全性3.11±0.54 3.05±0.63術(shù)后生活水平4.11±0.55 3.59±0.70總分15.23±2.85 13.05±2.34

3 討論

近年來近視患者發(fā)病率逐漸增多，且逐漸趨于年輕化，若不及時(shí)給予相關(guān)處理，隨著時(shí)間及年齡的推移就會(huì)發(fā)展為高度近視，同時(shí)還會(huì)增加玻璃體液化混濁、黃斑變性、視網(wǎng)膜出血、致盲等危險(xiǎn)現(xiàn)象[9]。對(duì)于大多數(shù)近視患者而言，LASIK就是臨床常用治療方案，包括飛秒激光設(shè)備制作角膜瓣與準(zhǔn)分子激光角質(zhì)基層切削兩個(gè)步驟，具有制瓣精確度高、厚度小、切削瓣厚度均勻、對(duì)周圍組織的影響較小、生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，可有效減少術(shù)后眼波前像差，且無需等待即可進(jìn)行準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角質(zhì)基層切削，在一定程度上還能縮短手術(shù)時(shí)間，目前在近視及散光患者中均有良好效果[10]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明安全且標(biāo)準(zhǔn)的角膜中央厚度是手術(shù)成功的前提，因此控制角膜瓣厚度力爭(zhēng)更薄才能為手術(shù)提供更多的角膜基質(zhì)[11]，而術(shù)中角膜瓣制作又是LASIK過程中的最為關(guān)鍵的步驟，同時(shí)也是決定創(chuàng)傷后修復(fù)、影響屈光效果的重要因素，因此角膜瓣具體制作厚度已成為現(xiàn)階段臨床研究的重點(diǎn)難題。

改善術(shù)后視力作為衡量療效的重要指標(biāo)，經(jīng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組1個(gè)月、3個(gè)月最佳矯正視力、裸眼視力、角膜后表面頂點(diǎn)厚度、屈光度均升高，在最終臨界點(diǎn)比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)90 μm角膜瓣組最佳矯正視力、裸眼視力及角膜后表面頂點(diǎn)厚度高于110 μm角膜瓣組，說明兩種角膜瓣厚度均具有同樣良好的有效性，但90 μm角膜瓣組在改善視力方面更好，分析其原因可能是飛秒激光系統(tǒng)能根據(jù)角膜厚度及屈光度進(jìn)行角膜標(biāo)記，在借助光爆破組織裂解作用切割角膜，隨后根據(jù)患者具體情況準(zhǔn)確控制切削深度及形狀，安全可靠。相關(guān)研究表明LASIK術(shù)后視覺恢復(fù)效果與飛秒激光制瓣面光滑平整度有關(guān)，而角膜瓣的制作會(huì)增加低階像差，對(duì)術(shù)后視力產(chǎn)生負(fù)面影響[12]，但90 μm角膜瓣相對(duì)而言損傷更小，操作更精細(xì)，其光滑平整度更好，使其恢復(fù)視力的效果更具優(yōu)勢(shì)；另外由于角膜瓣較薄，在保留良好角膜基質(zhì)厚度的同時(shí)還能提供充足的基質(zhì)切削空間及穩(wěn)定的角膜生物力學(xué)，使其術(shù)后視力愈合快[13]。但兩組屈光度術(shù)后3個(gè)月比較無明顯差異，說明兩組屈光效果在整體上均體現(xiàn)了良好的穩(wěn)定性，兩者勢(shì)均力敵，顯示術(shù)后屈光度恢復(fù)與飛秒激光角膜瓣厚度差異無明顯關(guān)系。隨訪1年發(fā)現(xiàn)90 μm角膜瓣組視覺質(zhì)量得分較110 μm角膜瓣組高，說明90 μm角膜瓣不僅能保證良好的視力矯正效果，還能改善長期預(yù)后，這可能是因?yàn)楸〗悄ぐ晷螤罴扒懈罱嵌容^小，能在一定程度上減少出血、瘢痕、蒂部損傷等角膜問題，增加術(shù)后的安全性及穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)眼功能恢復(fù)，改善預(yù)后[14]。本研究創(chuàng)新之處在于將不同角膜瓣厚度進(jìn)行比較，以期為臨床近視患者提供正確的手術(shù)方式選擇，但本研究依然還存在較大局限性，首先相關(guān)研究認(rèn)為薄瓣術(shù)中容易出現(xiàn)皺褶，導(dǎo)致基底膜受到一定損傷，角膜表面不規(guī)則不好貼合，進(jìn)而增加高階像差，誘發(fā)機(jī)體炎癥發(fā)生，但本研究中并未得到此結(jié)論，因此后續(xù)研究中還應(yīng)增加高階像差、炎癥因子等指標(biāo)進(jìn)行觀察[15]，另外納入病例中存在高度近視與非高度近視患者，兩者未進(jìn)行橫截面研究，顯示90 μm角膜瓣在高度近視患者中效果更好，因此還應(yīng)適當(dāng)加大樣本量擴(kuò)大分析。

綜上所述，飛秒激光制作角膜瓣厚度輔助LASIK，飛秒激光90 μm角膜瓣與110 μm角膜瓣均發(fā)揮著良好的有效性，但前者在改善視力及角膜后表面頂點(diǎn)厚度中的優(yōu)勢(shì)更明顯，且還能為患者保留足夠的角膜基質(zhì)厚度，預(yù)后視覺質(zhì)量更優(yōu)，值得推廣。