層面外科技術加腔內懸吊術在經(jīng)腹入路腹腔鏡前列腺癌根治術中的應用

胡正鮮，武曉杰，肖尚文，徐剛

安康市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，陜西 安康 725000

前列腺癌是泌尿系中最常見的惡性腫瘤，其具有較高的發(fā)病率，且呈持續(xù)快速增長趨勢，嚴重威脅患者的健康[1]。目前，臨床上的治療方式有開放、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術。其中最有效的治療方法是根治性前列腺切除術，完整切除前列腺及精囊腺[2-3]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，使得腹腔鏡前列腺癌根治術在臨床上的應用越來越廣泛，但腹腔鏡前列腺癌根治術在入路方式中有一定的差異，主要包括經(jīng)腹入路與經(jīng)腹膜外入路兩種入路方式。隨著醫(yī)學研究的不斷深入，臨床上發(fā)現(xiàn)，無論哪種入路方式，對如何增加術野顯露、減少術中損傷、減少術后并發(fā)癥，一直是醫(yī)學工作者需要思考和解決的問題。本研究主要分析在經(jīng)腹入路腹腔鏡前列腺癌根治術中應用層面外科技術加腔內懸吊術的效果?，F(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年1月安康市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科收治的60例擬行根治性前列腺切除術的前列腺癌患者作為研究對象。納入標準：(1)符合中國前列腺癌篩查與早診早治指南(2022，北京)[4]中的相關標準；(2)臨床分期為CT1-T3bN0M0者；(3)總體健康狀況良好者。排除標準：(1)伴有嚴重心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病及凝血障礙者；(2)伴有廣泛骨轉移或伴其他臟器轉移者；(3)中轉開放根治性切除術者；(4)因其他原因放棄手術者；(5)依從性差，不愿配合治療者。按隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組30例。對照組患者年齡58～70歲，平均(64.0±6.0)歲；研究組患者年齡59～71歲，平均(65.0±6.0)歲。兩組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)陜西省安康市科技局資助，并獲得醫(yī)院倫理審核批準，患者及其家屬知情并已簽署知情同意告知書。

1.2 手術方法

1.2 .1 對照組該組患者采用傳統(tǒng)經(jīng)腹入路腹腔鏡根治性前列腺切除術治療。具體方法：術前，所有患者均進行常規(guī)檢查，主治大夫評估手術風險。術前3 d，所有患者服用甲硝唑片與鏈霉素粉進行腸道準備。術前2 d，告知患者只能進食流食。術前1 d，患者進行腸道清潔。進入手術室后，患者保持仰臥位，并進行麻醉處理。在患者臍與恥骨間作切口，依次切開皮膚、皮下脂肪組織，對患者行常規(guī)的盆腔淋巴結清掃，顯露出盆腔膜，將盆底筋膜切開后，結扎背血管復合體(DVC)。切除前列腺膀胱連接處的黏膜，確認兩側輸尿管開口后，切斷膀胱頸，提起前列腺，鈍性分離前列腺與直腸間隙，打開狄氏筋膜，顯露精囊腺，游離精囊輸精管。切斷前列腺韌帶，采用無損傷線在前列腺遠端貫穿縫扎陰莖DVC，在縫線的近端顯露尿道，切斷尿道與DVC。精囊與前列腺切除后，送檢作病理分析。

1.2 .2 研究組該組患者在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術中應用層面外科技術加腔內懸吊技術。具體方法：術前準備同對照組，進入手術室后，患者保持仰臥位，并進行麻醉處理。在臍下3 cm處行約2 cm切口，在左右髂前上棘上內側2～3 cm處再分別行2個切口。在腹腔鏡下確定輸精管位置，提起兩側輸精管并分離至精囊，進入前列腺后方平面，建立精囊輸精管前平面，切斷精囊輸精管系膜。經(jīng)下腹壁提吊雙側精囊輸精管以顯露狄氏筋膜，切開狄氏筋膜，建立前列腺直腸間平面。在平面遠端達尿道后方，兩側達前列腺系膜的內側筋膜，先右后左，在精囊外側、直腸前外側、前列腺蒂頭側區(qū)域從內向外切斷膀胱頸脂肪圍，進入前列腺系膜外側面。切斷前列腺蒂和前列腺系膜，達前列腺尖外側。再剪除膀胱提吊線和精囊輸精管提吊線，沿膀胱腹壁融合緣切開腹膜、雙側膀胱臍韌帶、臍尿管、輸精管，建立膀胱側平面，清除前列腺旁脂肪。常規(guī)三步法切開盆筋膜，建立前列腺和DVC側平面，縫扎DVC。建立前列腺后下部側平面，左右分側結扎DVC。超聲刀快切經(jīng)膀胱頸前列腺間平面，左右輪替切斷前列腺遠側系膜。橫斷DVC和尿道，切除標本并送檢作病理分析。

1.3 觀察指標與評價方法(1)手術各項相關指標：比較兩組患者的術中出血量、手術時間、導尿管留置時間、術后腸道排氣時間、住院時間、術后尿瘺持續(xù)時間、術后尿失禁持續(xù)時間；(2)疼痛情況：比較兩組患者術后24 h與術后48 h的視覺模擬疼痛(VAS)評分。評分標準：VAS評分標準采用視覺模擬評分量表[5]進行評分，分值為0～10分，分值越高，說明疼痛越劇烈。(3)術后并發(fā)癥：比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者退出研究情況研究組患者中伴有嚴重心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病及凝血障礙者有2例，伴有廣泛骨轉移或伴其他臟器轉移者1例，中轉開放根治性切除術者1例，因其他原因放棄手術者1例，依從性差，不愿配合治療者1例。對照組患者30例中伴有嚴重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及凝血障礙者1例，伴有廣泛骨轉移或伴其他臟器轉移者2例，中轉開放根治性切除術者2例，因其他原因放棄手術者1例。

2.2 兩組患者的手術各項相關指標比較兩組患者的手術時間、導尿管留置時間、術后腸道排氣時間、住院時間、術后尿瘺持續(xù)時間、術后尿失禁持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但研究組患者的術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術各項相關指標比較(±s)

表1 兩組患者的手術各項相關指標比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)24 24術中出血量(mL)290.00±46.00 385.00±52.00 6.704 0.001手術時間(min)150.00±20.00 160.00±20.00 1.732 0.090導尿管留置時間(d)10.00±4.00 10.00±5.00 0.000 1.000術后腸道排氣時間(d)2.50±0.50 2.60±0.50 0.693 0.492住院時間(d)18.00±3.00 19.00±3.00 1.155 0.254術后尿瘺持續(xù)時間(d)9.26±1.28 9.9±1.18 1.970 0.055術后尿失禁持續(xù)時間(d)30.26±3.65 31.58±4.28 1.150 0.256

2.3 兩組患者術后VAS評分比較研究組患者術后24 h與術后48 h的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較(±s)

表2 兩組患者術后VAS評分比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)24 24術后24 h 4.26±0.24 6.38±1.06 9.556 0.001術后48 h 2.64±0.58 4.32±0.86 7.934 0.001 VAS評分

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較研究組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，明顯低于對照組的37.50%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000，P=0.026＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

前列腺癌是臨床中常見的一種惡性腫瘤，隨著我國人口老齡化的日益嚴重，其發(fā)病率逐年呈上升趨勢。在世界范圍內，其發(fā)病率占所有腫瘤的第二位，緊隨肺癌之后，在歐美國家其發(fā)病率與死亡率要遠遠高于亞洲[6-8]。目前，在全球治療前列腺癌的方法較多，在國內主要以前列腺癌根治術作為臨床上常用的治療手段。傳統(tǒng)的前列腺癌根治術不僅對患者的病灶進行切除，還需清除前列腺周圍的組織，從而對患者的前列腺造成了較大的損傷，且術中出血量多，術后并發(fā)癥(如尿失禁、性功能能障礙、尿道狹窄等)發(fā)生率高，住院時間長，不利于患者術后康復[9-10]。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡下前列腺癌根治術在臨床上得到了廣泛的推廣與應用，且均取得了良好的效果[11-12]。

層面外科技術加腔內提吊技術在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術是在前列腺癌根治術的基礎上延伸出的手術方法，它是在明確解剖結構的前提下所完成的切除術，且術后需重建解剖關系，幫助患者盡快恢復各項功能。其在手術時具有一定的層次性，主要是沿著神經(jīng)盲區(qū)與血管盲區(qū)進行手術，有助于減少術中出血量與并發(fā)癥發(fā)生率。該手術需要建立4個平面與2個斷面，即前列腺后方平面、前列腺前方平面、前列腺側方平面、輸精管平面、膀胱頸斷面、前列腺尖部斷面。其中前列腺后方平面存在于精囊后方與狄氏筋膜之間，在此縫隙中血管較少，能有效地減少術中出血量。前列腺前方平面主要有恥骨膀胱復合體、背血管復合體、背側正中纖維脊、逼尿肌圍、前列腺前脂肪墊及弓狀腱多個組織，在手術時縫扎DVC可能會損傷尿道括約肌，從而對患者術后尿失禁造成了一定的影響[13-14]。

本研究結果表明，兩組患者的手術時間、導尿管留置時間、術后腸道排氣時間、住院時間、術后尿瘺持續(xù)時間、術后尿失禁持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但采用層面外科技術加腔內懸吊術在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術進行治療患者的術中出血量明顯少于傳統(tǒng)經(jīng)腹入路腹腔鏡根治性前列腺切除術進行治療的患者；采用層面外科技術加腔內懸吊術在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術進行治療患者術后24 h與術后48 h的VAS評分均明顯低于傳統(tǒng)經(jīng)腹入路腹腔鏡根治性前列腺切除術進行治療的患者(P＜0.05)；采用層面外科技術加腔內懸吊術在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術進行治療患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，明顯低于傳統(tǒng)經(jīng)腹入路腹腔鏡根治性前列腺切除術治療患者的37.50%。這也證實了層面外科技術加腔內懸吊術在經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術的效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低。分析其原因在于層面外科技術加腔內懸吊術在手術時通過充分顯露和層面解剖，將前列腺系膜(側韌帶)的切斷放在膀胱頸切斷之前。將下尿路手術的出血控制思路進行了統(tǒng)一，即先阻斷目標臟器血供，再行目標臟器切除，從而減少了術中出血量及其對周圍臟器的損傷。另有，層面外科手術的視野較好，且保留了足夠長的尿道，對術后即刻尿控具有重要的意義[15]。本次研究不足之處在于病例收集時間不長，病例數(shù)較少，下一步研究將增加病例收集數(shù)據(jù)，延長隨訪時間。

綜上所述，經(jīng)腹入路腹腔鏡下前列腺切除術中應用層面外科技術加腔內懸吊技術，能達到顯露清楚，解剖精細，并能有效減少術中出血量和術中損傷及術后尿失禁的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。