腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞瘤3例臨床病理分析

熊 偉，張 前，楊路路，王勁松，黃文斌，趙建華

腎臟髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞瘤(renomedullary interstitial cell tumor, RMICT)也稱為腎髓質(zhì)纖維瘤，于1972年由Lerman等[1]首次報(bào)道。RMICT臨床少見，常因腎臟其他疾病行腎臟切除的標(biāo)本或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)。本文現(xiàn)報(bào)道3例RMICT，分析其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床與病理醫(yī)師對該腫瘤的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料例1，男性，58歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位3天入院。外院CT示左腎上極有一大小1.7 cm×1.5 cm的類圓形低密度影，境界欠清，增強(qiáng)后動脈期中度強(qiáng)化，門脈期密度下降。MRI檢測示左腎上極見一類圓形等T1、短T2異常信號影，大小1.6 cm×1.8 cm。臨床考慮為左腎占位，行左腎切除術(shù)。例2，男性，52歲，因交通意外死亡后進(jìn)行尸體解剖檢查，左側(cè)腎未見明確腫塊。例3，男性，57歲，因體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎實(shí)質(zhì)性占位，最大徑約2.5 cm，CT示右腎團(tuán)塊影，大小1.9 cm×1.8 cm，臨床考慮腎癌，行腹腔鏡下右腎部分切除。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，分別行HE和免疫組化EnVision兩步法染色。所用抗體vimentin、desmin、SMA、CK、S-100、CD34、CD117、ER、PR和Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1，腎臟根治切除標(biāo)本1個(gè)，大小8 cm×5 cm×5 cm，腎上極切面見一灰黃色腫物，大小5 cm×4 cm，質(zhì)中界清；距離腫瘤約2 cm處腎髓質(zhì)內(nèi)見一灰白色結(jié)節(jié)，大小0.6 cm×0.5 cm×0.5 cm，質(zhì)稍硬，界清。例2，左側(cè)腎臟1個(gè)，大小9 cm×5 cm×3.5 cm，表面光滑，切面腎實(shí)質(zhì)厚1.5 cm，未見腫物及結(jié)石。例3部分腎切除標(biāo)本1個(gè)，大小3.8 cm×2.5 cm×2 cm，緊鄰被膜下見一灰白、灰黃色腫物，大小1.8 cm×1.8 cm×1.5 cm，切面未見出血、壞死。

2.2 鏡檢3例RMICT中除例1為肉眼發(fā)現(xiàn)外，其余2例為鏡下發(fā)現(xiàn)，3例腫瘤形態(tài)大致相同，均表現(xiàn)為腫瘤位于腎臟髓質(zhì)內(nèi)，與周圍正常腎臟組織分界較清楚，但無包膜(圖1)。腫瘤細(xì)胞呈梭形或星芒狀(圖2)，大小較一致，呈交錯(cuò)束狀分布，瘤細(xì)胞無異型性，未見核分裂象，間質(zhì)疏松水腫纖維樣改變，腫瘤內(nèi)及周圍有內(nèi)陷的腎小管(圖3、4)。例1合并血管平滑肌脂肪瘤，例3合并透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。

2.3 免疫表型3例梭形細(xì)胞彌漫表達(dá)vimentin，1例部分表達(dá)CD34(圖5)，1例弱表達(dá)SMA(圖6)，不表達(dá)desmin、CK、S-100、CD117、ER和PR，腫瘤周圍內(nèi)陷的腎小管表達(dá)CK，Ki-67增殖指數(shù)約1%。

①②③④⑤⑥

2.4 病理診斷例1(左側(cè))腎血管平滑肌脂肪瘤合并RMICT；例2(左側(cè))腎臟RMICT；例3(右側(cè))腎臟透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌合并RMICT。

3 討論

RMICT臨床少見，常在尸檢或因其他原因行腎臟切除的標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，尸檢中發(fā)生率16%～46%[1]。一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)在4 898腎臟切除或部分切除標(biāo)本中，僅10例(0.2%)診斷RMICT，年齡39～73歲，平均52歲，女性多見(男性2例，女性8例)，右腎多見(右腎9例，左腎1例)，最大徑0.3～1.7 cm，平均0.96 cm，隨訪均無復(fù)發(fā)[2]。Lu等[3]研究發(fā)現(xiàn)RMICT發(fā)病年齡24～83歲，平均57歲，男性更多見(男女比為1.8 ∶1)，腫瘤最大徑0.1～1.3 cm，平均0.4 cm。Caliò等[4]對402例尸檢病例研究發(fā)現(xiàn)，RMICT的發(fā)病率為37%，年齡18～92歲，平均58歲，中位年齡60歲，男女發(fā)病率相似，右腎稍多見(右腎vs左腎：51%vs44%)，腫瘤數(shù)目1～23個(gè)(平均3個(gè)，中位數(shù)2個(gè))，60%的病例表現(xiàn)為多發(fā)，提示RMICT的檢出數(shù)目和取材多少相關(guān)。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道10例，且均為個(gè)案，發(fā)病年齡19～50歲，其中男性3例，女性7例，右腎多見，最大徑0.3～12 cm；2例為尸檢病例，2例合并腎細(xì)胞癌[5-12]。除1例為多發(fā)外，其余均為單發(fā)。

目前，RMICT發(fā)病機(jī)制不明，可能由于腎臟損傷后的反應(yīng)或單純的間質(zhì)增生或纖維化[1]。多數(shù)RMICT無臨床癥狀，偶有血尿等泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)[2,6]。巨大RMICT可能出現(xiàn)壓迫癥狀或在腹部形成腫塊等表現(xiàn)。RMICT多數(shù)由于尸檢或其他疾病偶然發(fā)現(xiàn)，且腫瘤體積多較小，影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少。石建成等[7]認(rèn)為RMICT位于腎髓質(zhì)內(nèi)，較小腫瘤CT平掃為低或等密度影，邊界清晰，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化；較大腫瘤中心可發(fā)生多發(fā)囊性變或灶狀壞死，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，而囊性區(qū)或壞死區(qū)無強(qiáng)化。磁共振顯示較小腫瘤T1WI及T2WI均表現(xiàn)為低信號，而較大腫瘤T1WI為低信號，而T2WI為不均性高信號影。

雖然RMICT在尸檢和活檢中報(bào)道的腫瘤最大徑較小，但國內(nèi)外均有RMICT最大徑較大者報(bào)道(12 cm)[7-9,13]。RMICT較大可能因?yàn)樵诟共啃纬赡[塊、壓迫等產(chǎn)生血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀或體檢中發(fā)現(xiàn)腎臟巨大占位，行腎臟根治切除術(shù)或部分切除術(shù)。RMICT可合并其他類型腎臟腫瘤如嫌色性腎細(xì)胞癌、透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和血管平滑肌脂肪瘤或IgA腎病[10-11,14-15]。本組3例RMICT中，2例分別合并腎臟血管平滑肌脂肪瘤或透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。

RMICT多位于腎髓質(zhì)，最大徑0.1～1 cm，境界清楚，無包膜，切面多呈灰白色或灰黃色的結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，腫瘤較大時(shí)可呈息肉樣突入腎盂[16]。腫瘤細(xì)胞呈梭形、星芒狀，也有文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)胞呈圓形或卵圓形，細(xì)胞內(nèi)可見核內(nèi)空泡，細(xì)胞較一致，無異型性，核分裂象少見或無，無壞死；間質(zhì)疏松水腫，可見致密的膠原纖維，間質(zhì)纖維化程度與患者年齡、腫瘤大小相關(guān)，年齡越大、腫瘤越小，間質(zhì)膠原纖維可能越多。腫瘤內(nèi)可見內(nèi)陷的腎小管，多數(shù)位于腫瘤周邊，也可位于腫瘤中央或分布整個(gè)腫瘤，部分腎小管呈囊性擴(kuò)張。Caliò等[4]認(rèn)為RMICT開始于腎髓質(zhì)間質(zhì)(腎小管間質(zhì))的細(xì)胞增殖，隨著病變體積增大，腎小管不再出現(xiàn)在病灶中央，而只出現(xiàn)在病灶周圍，最后消失，小管周圍出現(xiàn)膠原沉積，腫瘤最終表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)，纖維性間質(zhì)，嗜酸性沉積物，缺少小管。免疫表型顯示，不同的文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞表達(dá)不一。Lu等[3]發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞Calponin陽性率達(dá)95%，SMA陽性率為71%，ER/PR陽性率為61%，而CD34陽性率僅為21%，但均表現(xiàn)為弱～中等陽性，S-100、desmin、CK(AE1/AE3)、CD35均陰性。Lu等[3]對41例RMICT進(jìn)行剛果紅染色，結(jié)果均陰性。Caliò等[4]進(jìn)行剛果紅、Ⅳ型膠原、Ⅲ型膠原染色，證實(shí)為Ⅲ型膠原。電鏡顯示RMICT細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有脂滴，提示腫瘤起源于腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞。

RMICT因其位于腎髓質(zhì)，腫瘤常較小，具有典型的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，一般不難做出診斷。當(dāng)腫瘤富于細(xì)胞、腫瘤較大或內(nèi)陷腎小管彌漫分布于腫瘤內(nèi)或呈囊性擴(kuò)張時(shí)，需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別[6,16]。(1)混合性上皮間質(zhì)腫瘤：好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，腫瘤常較大，平均最大徑9 cm，位于腎髓質(zhì)并突入腎盂，由腺體或囊腫和梭形間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)細(xì)胞actin、CD10、desmin、ER和PR均陽性。(2)孤立性纖維性腫瘤：臨床罕見，常位于腎實(shí)質(zhì)，腫瘤最大徑比RMICT大，平均最大徑8.57 cm，由細(xì)胞稀疏區(qū)和豐富區(qū)組成，腫瘤內(nèi)常見鹿角樣血管，腫瘤細(xì)胞CD34、STAT6和CD99等均陽性。(3)血管平滑肌脂肪瘤：常位于腎皮質(zhì)或腎髓質(zhì)，腫瘤由厚壁血管、血管周樣細(xì)胞和脂肪細(xì)胞組成，免疫組化標(biāo)記HMB-45、SMA等均陽性。(4)平滑肌瘤：臨床較少見，腫瘤切面灰白色，質(zhì)中，腫瘤細(xì)胞呈交織條束狀排列，核兩端鈍圓，胞質(zhì)豐富嗜伊紅，腫瘤細(xì)胞SMA、desmin均陽性。(5)神經(jīng)鞘瘤：臨床罕見，腫瘤最大徑比RMICT大，平均最大徑9.7 cm，由交替分布的束狀區(qū)和網(wǎng)狀區(qū)組成，腫瘤細(xì)胞S-100陽性。(6)腎臟損傷后的反應(yīng)或單純的間質(zhì)增生或纖維化：病變境界不清，周圍腎臟組織有慢性炎性改變，病變內(nèi)有間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤等改變。

總之，RMICT是少見的良性腫瘤，腫瘤一般較小，可單發(fā)、也可多發(fā)，影象學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)，常在尸檢中或其他原因腎臟切除的標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。RMICT較大時(shí)，易誤診為其他腫瘤，確診需依靠組織學(xué)檢查。