咳嗽從濕論治臨床應用探析

★王杏 萬瑾 王麗華（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

咳嗽是臨床上極為常見且多發(fā)的一種病證。近代醫(yī)家對咳嗽的立論甚多，但筆者觀察到南方地區(qū)由于氣候環(huán)境、飲食等因素，濕邪致咳多見，并呈逐漸增多的趨勢，當濕邪蘊于不同病位以及兼夾它邪時病情復雜多變，發(fā)病特點也各不相同，筆者重視咳嗽從濕論治，并將使用半夏厚樸湯、上焦宣痹湯、麻黃連翹赤小豆湯、黃芩溫膽湯、枳桔二陳湯治療濕邪咳嗽的經(jīng)驗總結如下。

1 濕邪咳嗽病因與病機的探討

咳嗽的總病機為肺失宣降，肺氣上逆。濕邪致咳的病因大致可以分為兩種，一為外濕，二為內濕。（1）外因多為感受濕邪，南方地區(qū)由于季節(jié)氣候及地理環(huán)境等因素，夏秋季節(jié)天氣潮濕且悶熱，或久居濕地、冒雨涉水者極易外感濕邪。濕邪為自然界六淫之一，濕邪致咳為六淫致病，六淫致病具有外感性，相兼性等特點，外濕易夾暑（熱）、夾風、夾寒犯肺而引發(fā)咳嗽，此為外感咳嗽，外感咳嗽多影響肺的宣發(fā)功能，濕邪從皮毛、肌表而入，濕邪擾肺，肺衛(wèi)失宣，故發(fā)為咳嗽［1］。（2）內傷于濕則與飲食不節(jié)、情志不遂、起居無常有關，隨著人們的飲食習慣和飲食結構的改變，肆食肥甘厚膩、貪食生冷、煙酒者漸多，脾胃受損，中焦水道運化功能失司，致使?jié)裥皟壬细捎诜?，肺失肅降，氣逆于上，故咳嗽。加之現(xiàn)代生活節(jié)奏變快，許多人長期處于緊張甚至是焦慮的狀態(tài)，故氣機郁滯不暢，水濕不化，進一步導致濕邪的產(chǎn)生［2］。

2 濕邪所致咳嗽的證候特點

從病程上看：因濕致咳的證候特點與濕邪的特性及其所涉及的臟腑密切相關，濕為陰邪，其性重濁黏滯，使得咳嗽病程通常較長，來的緩去的也遲；濕邪易遏陽氣，陽氣不伸則形寒咳嗽，濕氣生痰，痰涎稠黏，阻遏肺道，肺氣不利而作咳嗽，肺氣壅遏則痰易生，痰又阻肺道，互為因果，咳嗽反復發(fā)作，尤其是濕與熱相合時病程綿長，遷延難愈，短則幾周，長則數(shù)月或是更長的時間［3］。從濕邪致咳病理特點上看：濕邪阻遏氣機，肺氣失宣，故見咳嗽，身重，甚者出現(xiàn)胸悶，外濕痰少，內濕痰多，在舌象上多表現(xiàn)為膩苔。從病因及病位上看：濕邪常?？呻S它邪侵入肺臟，影響肺的宣發(fā)肅降而發(fā)生咳嗽［4］。如濕挾熱而成濕熱，兼寒而成寒濕，挾風則為風濕，濕邪致咳所表現(xiàn)的特點復雜且各不相同，具體癥狀依病因及病位而定，辨證論治，隨證治之，將其分為以下幾類：（1）風寒夾濕邪襲表，余邪未清，滯于咽喉——半夏厚樸湯。（2）濕熱咳嗽：①濕中夾熱郁于咽喉部及咽下氣管處——上焦宣痹湯。②表證夾濕熱蘊于肺——麻黃連翹赤小豆湯。③濕熱蕰于肺胃——黃芩溫膽湯。（3）痰濕內阻于肺，涉及脾——枳桔二陳湯。雖同為濕邪致咳，其臨床表現(xiàn)其實各不相同，因而臨床在選方用藥亦不同，體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治的治病原則，具體分述如下。

3 濕邪咳嗽之選方用藥

3.1 半夏厚樸湯 半夏厚樸湯本是治療痰氣郁結之梅核氣的專方，縱觀半夏厚樸湯，其中蘇葉、生姜解表散寒，茯苓祛濕化痰，厚樸、半夏降氣止咳化痰。結合臨床實際將運用經(jīng)方的經(jīng)驗不斷的歸納并總結，同時借鑒前人經(jīng)驗，摸索半夏厚樸湯運用在咳嗽中的思路，發(fā)現(xiàn)當患者有外感風寒夾濕邪時，就診時表證不顯，但余邪未清，邪滯咽喉，運用半夏厚樸湯效果頗佳。臨床表現(xiàn)為咽喉有異物感，時有氣逆上沖引起咳嗽，少量白痰，受涼易加重，舌質淡，苔白膩，脈偏浮等，臨床抓住這些主癥，用之如鼓應桴。

3.2 上焦宣痹湯 清·吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》言：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，上焦宣痹湯主治之”，上焦宣痹湯顧名思義主治上焦肺系病證，原主治太陰濕溫、氣分痹郁而噦、呃逆，而用其治療咳嗽收效頗好。上焦宣痹湯治療濕熱咳嗽病位在上焦咽喉部及咽下氣管處，咳聲偏淺，多為外感濕熱或濕邪郁而化熱，停于上焦，導致肺氣宣降失司，肺氣痹阻于內，而見咳嗽，其辨證要點為自覺咽喉部及咽下氣管處痹阻，甚至有郁熱之象，具體臨床表現(xiàn)有咳嗽，少痰或無痰，咽紅、咽干或有灼熱感，憋悶，口干不喜飲，喜清嗓、嘆息、煩躁，舌質偏紅，苔薄黃或黃膩。上焦宣痹湯方中郁金芳香開郁，為血中氣藥，有助于肺氣宣降；淡豆豉輕清透表，解郁開胃濕溫得以運化，濕除則肺氣宣；枇杷葉其性微寒，長于降氣止咳；射干利咽化痰；白通草淡滲利濕，入肺經(jīng)，直達膀胱，引濕下行；“上焦如羽，非輕不舉”本方藥性輕靈，諸藥同用共奏輕宣肺痹，理氣化濕的功效［5］。明確濕熱病位，病因運用上焦宣痹湯臨證化裁效果顯著。

3.3 麻黃連翹赤小豆湯 張仲景在《傷寒論》中提出：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”，原方本為黃疸病而立，拋開條文所述，取其方藥，將其作為治療濕熱蘊肺型的咳嗽的基礎方亦有良效。麻黃連翹赤小豆湯治療濕熱咳嗽病位在肺，咳嗽部位較深，咳聲重濁，干咳或咯少許黏痰，痰色可黃可白或黃白相間，胸悶、咽癢，口黏，兼有表證，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或浮滑［6］。治當以清熱化濕，宣肺止咳為法，麻黃連翹赤小豆湯方中主藥麻黃能宣肺解表，與降氣止咳之杏仁配伍，一宣一降，肺氣得以宣降；連翹清熱解表；桑白皮清瀉肺熱；赤小豆清熱利濕，使得濕熱之邪下有出路［7］；在臨床應用中通常去掉與濕熱不宜的姜、棗。我們在運用此方臨證加減或與上焦宣痹湯合用治療頑固性、難治性咳嗽時屢獲奇效。

3.4 黃芩溫膽湯 溫膽湯最早見于《外臺秘要》，主治“大病后，虛煩不得眠”，后世喜用的溫膽湯是在此基礎上加入了茯苓、大棗，黃芩溫膽湯是由此方加入黃芩而成。其功效為清熱燥濕，理氣化痰，此方立足于中焦，予辛開苦降之品，調整中焦氣機之升降，使?jié)駨脑锘⒍沤^痰濕化生，再予治上焦之品，使肺胃氣機調達，痰、熱并除，是治療濕熱咳嗽的常用方。黃芩溫膽湯治療濕熱咳嗽的病位在肺胃，素體中焦脾胃虛弱，失于運化，聚濕生痰，痰濕郁而生熱，或與肺熱夾雜，痰熱相交，導致痞滿納差，痰阻氣道，致使肺氣宣降失常，咳嗽咳痰，痰黃黏稠，口干，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。抓住上述辨證要點運用本方收效甚好。

3.5 枳桔二陳湯 枳桔二陳湯治療痰濕內阻型咳嗽的病位在中焦脾胃，其辨證要點為咳嗽痰多，痰聲漉漉，痰色白質稀，胸悶，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。《醫(yī)方集解》稱：“治痰通用二陳”，二陳湯為治療濕痰證的基礎方，枳桔二陳湯在二陳湯的基礎上加入枳實、桔梗。枳實、桔梗一升一降調理氣機，氣順則痰化［8］，全方具有燥濕化痰，理氣和中的功效，對于痰濕內阻之咳嗽，用此方療效甚好。

4 驗案舉隅

田某，女，25歲，2019年4月12日初診。主訴：反復咳嗽3月余。病史：3月前受涼后出現(xiàn)鼻塞流清涕、噴嚏、咳嗽咳痰等感冒癥狀，1周后感冒愈，但仍反復咳嗽?，F(xiàn)晝夜均咳，咳聲重濁，咳少許白黏痰，喉中痰滯感，咳甚出現(xiàn)干嘔，胸悶胸痛，口干，無鼻塞流涕，無惡寒發(fā)熱，舌質紅，苔微黃膩，脈浮弦滑。診為感冒后咳嗽，證屬濕熱郁肺型，方選麻黃連翹赤小豆湯加減，具體藥物如下：麻黃10 g、連翹10 g、赤小豆10 g、桑白皮10 g、杏仁10 g、厚樸10 g、法半夏10 g、紫蘇葉10 g、茯苓15 g、柴胡10 g、射干10 g、枇杷葉15 g、旋覆花10 g。共7劑，囑患者忌食魚蝦及辛辣刺激之品。

2019年4月19日二診：訴咳嗽大減，咽中異物感，咳痰不出，咽喉有灼熱痛，聲嘶，舌質紅，苔微白膩，脈弦滑。診其濕熱蘊結于上焦，予以上焦宣痹湯加減，藥物如下：郁金10 g、枇杷葉10 g、射干10 g 、通草6 g、淡豆豉10 g、法半夏10 g、紫蘇葉10 g、茯苓15 g，并加入桔梗、木蝴蝶、薄荷各10 g，以緩解其咽喉癥狀。

2019年4月26日三診：7劑藥后基本無咳嗽，但咽中仍有異物感，咽痛，口干稍苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑；查體咽不紅。此階段濕熱邪氣留戀，余邪未凈，濕熱之邪由肺逐漸交阻于位置相對表淺的咽喉部，繼續(xù)守上方治療。7劑藥后回訪訴諸癥緩解。

按：本病例為感冒后咳嗽，濕熱內伏，外感風寒引觸，肺失宣降，肺氣上逆，則咳嗽，外感癥狀消除后，余邪未凈，天氣轉涼，遇冷后反復誘發(fā)咳嗽，遷延3月未愈，病程較長，肺氣虛損，衛(wèi)表不固，外邪更易襲肺，內外合邪，疾病傳變，由表入里。喉主氣息出入，是肺氣之通道，外邪犯肺，由口鼻而入，風寒濕邪壅塞喉間，則見喉中異物感，咯吐不爽。咽者主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道，濕邪內伏，困于中焦，聚濕生痰，痰從熱化，濕熱郁遏，上犯擾肺，胃失和降，肺氣上逆，故咳甚干嘔，胸悶。舌質紅，苔微黃膩，脈浮弦滑均為濕熱之象，選用麻黃連翹赤小豆湯加減，濕為陰邪，非溫不化，故加入辛溫之半夏、厚樸；紫蘇葉芳香行氣，氣順則痰化；茯苓助半夏化痰；柴胡和解表里；射干清熱祛痰、利咽；枇杷葉清肺止咳；旋覆花降氣止咳。二診時咳嗽大減，但咽部癥狀突出，此時病位由原本較深的肺部轉至位置較表淺的上焦，病邪由深到淺，病情由重到輕，故選用上焦宣痹湯加味，加上利咽的桔梗、木蝴蝶、薄荷，以及化痰的半夏、茯苓，輕宣彌漫于上焦的濕熱之邪。三診時基本已無咳嗽，濕熱邪氣留戀于咽喉，繼用上方，鞏固療效，使?jié)駸嵝皻庑竿獬觥?/p>

5 用藥體會

綜上，針對臨床上治療濕邪咳嗽經(jīng)驗總結以下幾點：（1）結合病史，癥狀及舌脈診辨證，抓住要點，如病因、病位等，選定主方，再隨癥加減藥物，上述5方治療濕邪咳嗽用之效果滿意。（2）治咳當宣通肺氣，當癥見咳嗽不爽，胸悶等肺氣不宣的表現(xiàn)時，可加用麻黃，前胡，桔梗，杏仁等藥。（3）濕為陰邪，非溫不化，常用辛溫之半夏、厚樸；氣順則痰化，常用芳香行氣藥，如紫蘇葉、陳皮、枳實等，加茯苓以杜絕生痰之源；濕邪久則易血瘀，瘀在咳嗽過程當中是較為重要的一個病理因素，血瘀既會使咳嗽難以治愈，還會使病情反復，血瘀又會增加水濕，這樣一來就形成了一種惡性循環(huán)，因而常配伍當歸、桃仁、赤芍滌痰行瘀。