ICU噪聲干預(yù)策略的研究現(xiàn)狀與展望

崔大磊 山李 徐思?jí)?李樂(lè)之 王祎雅

國(guó)內(nèi)外醫(yī)院噪聲水平已普遍超過(guò)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，成為患者和醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)共同壓力源[1-2]。ICU集中收治和監(jiān)護(hù)各種危重癥患者，大量醫(yī)療設(shè)備的使用使ICU的噪聲污染較普通病房更為突出[3]。環(huán)境噪聲嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量[4]，增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]，不利于患者康復(fù)；同時(shí)，長(zhǎng)期暴露于噪聲環(huán)境增大了醫(yī)務(wù)人員的心理壓力，產(chǎn)生報(bào)警疲勞[6]，降低工作效率，甚至引起不可逆的聽(tīng)力損傷[4]。因此，改善ICU的聲環(huán)境十分重要。我國(guó)關(guān)于病房聲環(huán)境的研究起步較晚，采取的干預(yù)策略較為局限，其效果并不理想[7]。隨優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推進(jìn)，許多研究對(duì)ICU噪聲干預(yù)措施進(jìn)行了多方面探索，目前提出的干預(yù)方法各有利弊，其有效性尚不統(tǒng)一?，F(xiàn)就ICU噪聲來(lái)源及危害、改善措施及效果綜述如下，以期為ICU噪聲管理策略的進(jìn)一步研究提供參考。

1 ICU噪聲來(lái)源與危害

1.1 ICU噪聲來(lái)源

噪聲是指能引起人們生理和心理不適的一切聲音[8]。世界衛(wèi)生組織推薦病房噪聲白天不應(yīng)超過(guò)35 dB，夜間不超過(guò)30 dB[3]。然而，ICU噪聲的水平遠(yuǎn)高于此標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示，ICU噪聲維 持在54．4～70．9 dB，甚至更高，白天與夜間沒(méi)有顯著差異[1，9]。噪聲來(lái)源主要包括醫(yī)務(wù)人員談話與活動(dòng)聲和儀器的工作聲與報(bào)警聲[10]。有研究認(rèn)為，ICU噪聲主要來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)，儀器警報(bào)所占的比例較低[11]；然而，其他一些研究報(bào)告ICU的噪聲主要來(lái)源于床旁儀器工作時(shí)發(fā)出的低頻噪聲及響亮的報(bào)警聲[6，12]。人腦能夠忽略持續(xù)的低頻背景噪聲，但突然出現(xiàn)的尖銳的警報(bào)聲很難被忽略，且與噪聲的負(fù)面影響直接相關(guān)，警報(bào)聲導(dǎo)致的噪聲污染可能被低估[13]。由此可見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)及儀器噪聲都是ICU噪聲的重要來(lái)源，相比之下，尖銳的儀器報(bào)警聲帶來(lái)的高分貝聲音峰值對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員的危害可能更為嚴(yán)重[13]。

1.2 ICU噪聲的危害

1.2.1 對(duì)患者的危害

首先，睡眠障礙是與醫(yī)院噪聲相關(guān)的最常見(jiàn)的患者主訴[4]，70%的患者認(rèn)為噪聲是睡眠最大的環(huán)境干擾因素[14]。ICU過(guò)高的噪聲水平對(duì)患者的主觀及客觀睡眠質(zhì)量均存在顯著影響[9，15]，在疾病、環(huán)境及心理等多因素的共同影響下，患者的睡眠呈現(xiàn)碎片化程度高、覺(jué)醒增多、輕度睡眠增多、慢波睡眠減少的特點(diǎn)[16]。其次，研究證實(shí)，減少噪聲可以降低ICU患者譫妄的發(fā)生率，噪聲可直接或通過(guò)影響睡眠間接影響譫妄的發(fā)生[5]。此外，噪聲還會(huì)影響心血管系統(tǒng)功能并導(dǎo)致疾?。òǜ哐獕骸⑷毖孕呐K病等）的發(fā)生；長(zhǎng)期暴露于高噪聲環(huán)境會(huì)使大腦功能惡化，改變大腦各區(qū)域的氧化應(yīng)激及神經(jīng)遞質(zhì)水平，對(duì)患者的認(rèn)知功能及行為造成負(fù)面影響[4，17]。噪聲作為重要的可干預(yù)因素，對(duì)患者多系統(tǒng)的危害會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)延遲、預(yù)后不良，甚至使病死率升高[16]，不應(yīng)被忽視。

環(huán)境噪聲還會(huì)給患者帶來(lái)眾多心理困擾，Aydin等[15]的研究顯示，ICU患者的焦慮水平隨噪聲的增加而升高，同時(shí)，92．7%的患者因噪聲而出現(xiàn)不同程度的煩惱，表現(xiàn)為憤怒、不高興、疲憊等，加重了噪聲帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)[4，18]。

1.2.2 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的危害

ICU醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)需要長(zhǎng)期暴露于噪聲環(huán)境，多項(xiàng)研究證實(shí)了醫(yī)院噪聲對(duì)醫(yī)務(wù)人員，尤其是護(hù)士的危害。其中，噪聲誘發(fā)的聽(tīng)力性損傷是常見(jiàn)的職業(yè)病，如耳鳴、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏及不同程度的聽(tīng)覺(jué)衰弱甚至聽(tīng)力損失[4，19]。此外，噪聲對(duì)醫(yī)務(wù)人員還存在許多非聽(tīng)力性損害：擾亂人體應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)致不適及認(rèn)知能力受損[4，19]；使胃和十二指腸潰瘍的發(fā)病率升高[20]；氧化應(yīng)激增加而造成細(xì)胞及DNA損傷等[21]。同時(shí)，多項(xiàng)研究表明，噪聲會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生壓力和倦怠，引起嚴(yán)重的注意力分散，并損害短期記憶，增加工作差錯(cuò)[4，22]；且儀器誤報(bào)率高及環(huán)境嘈雜等原因?qū)е翴CU醫(yī)務(wù)人員的報(bào)警疲勞越來(lái)越嚴(yán)重，威脅到患者安全[6]。

ICU過(guò)高的噪聲對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員的身心健康及護(hù)理安全都存在巨大威脅，需要積極采取措施改善ICU的聲環(huán)境。

2 ICU噪聲干預(yù)策略

2.1 醫(yī)務(wù)人員行為管理

2.1.1 “安靜時(shí)間”協(xié)議

“安靜時(shí)間”協(xié)議指在一天中的某個(gè)或幾個(gè)特定時(shí)間段內(nèi)（一般2～ 4小時(shí)）調(diào)暗燈光、降低醫(yī)務(wù)人員的交談聲、減少常規(guī)護(hù)理操作、限制訪視、調(diào)低警報(bào)聲以改善病房聲環(huán)境[23]。Lim[24]的研究顯示，“安靜時(shí)間”協(xié)議對(duì)ICU患者的睡眠質(zhì)量及生理反應(yīng)有一定的益處，Casey等[25]的研究則顯示，該方法降低噪聲的效果不顯著，其有效性需要進(jìn)一步證實(shí)。另有研究顯示，“安靜時(shí)間”協(xié)議盡管不能改善ICU的整體噪聲水平，但能減少特定時(shí)間內(nèi)的噪聲峰值，對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員具有一定的益處[23]。但由于ICU工作繁忙且患者病情危重，該方案在臨床的實(shí)施具有一定的挑戰(zhàn)性，且依賴多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的配合。未來(lái)需要在提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員對(duì)ICU聲環(huán)境的重視的基礎(chǔ)上加強(qiáng)合作，探索如何將“安靜時(shí)間”協(xié)議落到實(shí)處。

2.1.2 醫(yī)務(wù)人員行為矯正

行為矯正包括開(kāi)展警報(bào)管理教育培訓(xùn)、減少醫(yī)務(wù)人員交談、避免床旁討論、穿軟底工作鞋、及時(shí)關(guān)門及調(diào)整工作流程等多種措施[10，26]。但該類方法的有效性尚無(wú)定論[26]，Crawford等[12]在愛(ài)荷華醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)務(wù)人員行為干預(yù)，包括噪聲控制培訓(xùn)、減少夜間活動(dòng)等措施，并記錄干預(yù)前后的病房噪聲水平，結(jié)果顯示，其干預(yù)措施在大幅降低病房噪聲水平方面無(wú)效，表明僅靠行為干預(yù)可能不足以將ICU噪聲水平降到目標(biāo)范圍，工程學(xué)控制（如設(shè)備改良）對(duì)減少噪聲可能更加有效。且國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，由于相關(guān)知識(shí)缺乏及管理欠佳等原因，ICU護(hù)士的噪聲控制行為不足，可能影響行為矯正的實(shí)施效果[27]。目前行為矯正的臨床實(shí)施效果并不理想，在改善人員管理和醫(yī)務(wù)人員噪聲控制行為的同時(shí)，還需要關(guān)注工程學(xué)控制，通過(guò)推廣更先進(jìn)的設(shè)備降低ICU噪聲水平。

2.2 患者感知干預(yù)

2.2.1 降噪耳塞或耳機(jī)

多項(xiàng)研究表明，耳塞可減少患者對(duì)環(huán)境噪聲的感知，與眼罩一起使用能有效改善ICU患者的睡眠質(zhì)量，是一種方便且經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方法[2，26]。但該方法并未在臨床常規(guī)使用，患者對(duì)該方法依從性并不高，部分患者認(rèn)為佩戴耳塞不舒服，聽(tīng)不到環(huán)境聲音會(huì)引起焦慮，甚至出現(xiàn)幽閉恐懼癥[2]，因此需要正確選擇耳塞及佩戴方法，提高患者的舒適度與依從性。此外，Gallacher等[28]采用模型測(cè)量了帶有主動(dòng)噪聲控制系統(tǒng)（Active Noise Control，ANC）的降噪耳機(jī)在ICU患者中的使用效果，結(jié)果顯示，ANC耳機(jī)平均可降低6．8 dB的噪聲暴露，降噪效果顯著。然而，盡管ANC耳機(jī)可重復(fù)使用且近年來(lái)成本不斷下降，但其價(jià)格及患者耐受性可能仍不如耳塞理想。此外，無(wú)論是耳塞或是耳機(jī)，均只能減少患者對(duì)噪聲的感知，無(wú)法同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)益處。

2.2.2 播放白噪聲

白噪聲是用連續(xù)的單調(diào)聲音掩蓋環(huán)境噪聲，如小雨聲、海浪聲等，以降低嘈雜噪聲對(duì)患者的干擾[29]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，在床旁播放白噪聲可以減少ICU患者的覺(jué)醒，提高睡眠質(zhì)量，可作為噪聲干預(yù)方案之一與其他降噪方案共同使用[29-30]。但與耳塞一樣，白噪聲的使用依賴于患者的接受度，若患者不適應(yīng)，白噪聲反而會(huì)成為新的噪聲源給患者帶來(lái)困擾[30]。鑒于患者感知干預(yù)的耐受性及臨床適用性尚不理想，未來(lái)仍需要繼續(xù)探索讓患者和醫(yī)務(wù)人員同時(shí)受益的降噪方法。

2.3 儀器設(shè)計(jì)改良

2.3.1 減少警報(bào)數(shù)量

研究顯示，ICU大部分警報(bào)聲為誤報(bào)或不需處理的警報(bào)[6]。因此，許多學(xué)者致力于研究采用不同方法降低ICU儀器的誤報(bào)率，并取得了諸多成果。2015年P(guān)hysioNet組織了一場(chǎng)以提高ICU警報(bào)特異性為主題的計(jì)算機(jī)算法挑戰(zhàn)賽，參賽者提供了眾多表現(xiàn)優(yōu)良的算法。隨后，許多研究在此基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行改良。Ghazanfari等[31]提出了一種無(wú)監(jiān)督特征的學(xué)習(xí)技術(shù)以減少心電監(jiān)護(hù)儀的誤報(bào)；Zhou等[32]提出的深度學(xué)習(xí)法在區(qū)分真性和假性心律失常的基礎(chǔ)上進(jìn)行儀器改進(jìn)，減少假性心律失常警報(bào)，這些研究為減少假性警報(bào)噪聲作出了重要貢獻(xiàn)。同時(shí)，Koomen等[33]認(rèn)為，ICU目前的單個(gè)設(shè)備獨(dú)立報(bào)警的模式已經(jīng)過(guò)時(shí)，研究者借鑒航空領(lǐng)域的成功經(jīng)驗(yàn)提出一種新的方案：將患者的多個(gè)儀器聯(lián)網(wǎng)連接，集成患者數(shù)據(jù)并對(duì)來(lái)源于多設(shè)備的不同警報(bào)信息進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序，根據(jù)患者的病情設(shè)置報(bào)警閾值，從而減少警報(bào)數(shù)量。該方案尚需要克服一些技術(shù)難關(guān)，目前許多醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)有無(wú)線網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)功能，該方案有望實(shí)現(xiàn)并改善ICU的聲環(huán)境。

2.3.2 其他技術(shù)運(yùn)用

近年，一種名為SoundEar的視覺(jué)噪聲顯示器被證明可以有效地減少環(huán)境噪聲，它可以不斷測(cè)量、記錄和顯示環(huán)境聲級(jí)，以不同的顏色對(duì)應(yīng)不同聲級(jí)，可在噪聲水平接近或超過(guò)預(yù)設(shè)閾值時(shí)直觀地提醒員工[34]。Plummer等[34]在ICU使 用SoundEar并進(jìn)行了4個(gè)月的持續(xù)測(cè)量，結(jié)果顯示，SoundEar可以持續(xù)顯著降低環(huán)境聲級(jí)和噪聲峰值。Guisasola-Rabes等[35]的研究得到了相同的結(jié)果，且發(fā)現(xiàn)即使在停用SoundEar后降噪效應(yīng)仍具有一定的持續(xù)性，進(jìn)一步證實(shí)了降噪效果可能是由醫(yī)務(wù)人員的行為改變帶來(lái)的。此外，Bennett等[36]測(cè)試了一系列“聽(tīng)覺(jué)圖標(biāo)”的性能，即用不同的簡(jiǎn)短聲音代表相應(yīng)事件（如心跳聲代表心血管事件），以提高ICU警報(bào)聲來(lái)源的可識(shí)別性，便于醫(yī)務(wù)人員快速檢查患者的病情變化，該方法對(duì)提高警報(bào)響應(yīng)時(shí)間的效果需要進(jìn)一步研究。近年，很多醫(yī)療行業(yè)的專家預(yù)測(cè)：可穿戴設(shè)備將會(huì)改變病房環(huán)境，消除報(bào)警聲，以無(wú)聲的方式告知護(hù)士警報(bào)信息[37]。這些技術(shù)手段的實(shí)現(xiàn)或可對(duì)ICU聲環(huán)境的改善產(chǎn)生一定積極意義。著眼于噪聲來(lái)源設(shè)備的技術(shù)改良能夠讓患者和醫(yī)務(wù)人員同時(shí)受益，值得多學(xué)科團(tuán)隊(duì)積極研究以促進(jìn)其實(shí)現(xiàn)與推廣。

2.4 病房設(shè)計(jì)改良

有研究報(bào)告，單人ICU病房的噪聲水平比多人病房低[38]，但在另一項(xiàng)研究中這種差異并不顯著[14]。然而，單人病房已被證實(shí)對(duì)患者安全及滿意度具有更好的效果，目前ICU的病房布局正轉(zhuǎn)向單間化[39]，其對(duì)聲環(huán)境的改善效果可在未來(lái)進(jìn)一步探討。此外，國(guó)外研究顯示，在ICU使用吸聲材料有利于減少環(huán)境噪聲[40]，對(duì)我國(guó)病房的聲學(xué)改造提供了一定的指導(dǎo)。

2.5 不足與啟示

當(dāng)前ICU噪聲干預(yù)措施尚存在部分局限性：①ICU醫(yī)務(wù)人員的工作繁忙，行為管理較難實(shí)施且受限于各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的配合度，未來(lái)需要在緩解醫(yī)務(wù)人員工作壓力的基礎(chǔ)上加強(qiáng)人員的培訓(xùn)和管理；②患者感知干預(yù)方法需要考慮不同患者的接受度，并無(wú)法同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)益處，需要評(píng)估患者情況后制定個(gè)性化實(shí)施方案；③儀器技術(shù)改進(jìn)或能產(chǎn)生較好效果，需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究，突破技術(shù)難關(guān)，以促進(jìn)其實(shí)現(xiàn)與運(yùn)用；④未來(lái)醫(yī)院的建筑環(huán)境改造應(yīng)著重考慮其聲學(xué)效果，建設(shè)更舒適的病房。

3 小結(jié)

本文概括了國(guó)內(nèi)外ICU噪聲的來(lái)源及危害，并總結(jié)了現(xiàn)有的干預(yù)策略及其效果與不足。噪聲持續(xù)危害患者及醫(yī)務(wù)人員身心健康，目前噪聲干預(yù)策略已取得了許多成果，但仍沒(méi)有一種策略能將噪聲控制在理想的范圍內(nèi)。未來(lái)研究應(yīng)繼續(xù)關(guān)注減少ICU噪聲的產(chǎn)生，這需要醫(yī)院與設(shè)備制造商及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，從人員管理、儀器設(shè)備、建筑改造等方面共同緩解噪聲污染。未來(lái)還需要進(jìn)一步關(guān)注儀器降噪系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)，優(yōu)化各類儀器以減少誤報(bào)，從而增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)警報(bào)聲的信任以緩解報(bào)警疲勞。另外，可以考慮改變儀器報(bào)警方式，如配合可穿戴設(shè)備以無(wú)聲的方式告知醫(yī)務(wù)人員警報(bào)信息等，并配合有效的人員管理及病房環(huán)境改造，從源頭減少ICU的噪聲，為患者和醫(yī)務(wù)人員提供舒適的環(huán)境。