類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏影響因素及非藥物干預(yù)措施的研究進(jìn)展

陳遷 施春香 徐靖貽

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵害關(guān)節(jié)為特征的自身免疫性炎癥性疾病，我國的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率約為1．02%[1]，其癥狀主要表現(xiàn)為疲乏、疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等。其中，疲乏是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常見、困擾最嚴(yán)重的癥狀之一，40%～80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者存在不同程度的疲乏[2]。疲乏對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的軀體功能、情緒和認(rèn)知功能等造成不良影響，嚴(yán)重降低其工作效率，部分患者甚至因疲乏不能勝任工作而被迫離職[3]。此外，當(dāng)疲乏持續(xù)存在時，患者的治療費(fèi)用增加，給其家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]。近年來，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏癥狀逐漸受到關(guān)注，已成為臨床測量指標(biāo)之一，但管理經(jīng)驗(yàn)仍相對缺乏[5-6]。本文圍繞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏的影響因素及非藥物干預(yù)措施展開綜述，旨在為臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 概述

1.1 疲乏的概念

疲乏是一種由生理過程、心理過程和行為表現(xiàn)引起的多維主觀體驗(yàn)。相關(guān)質(zhì)性研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏與普通疲乏的性質(zhì)有區(qū)別，與健康對照組相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏往往更明顯，患者將其描述為“與想睡覺的欲望有關(guān)的整體疲倦感”，或“一種永遠(yuǎn)無法恢復(fù)的疲乏”[7]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏包括軀體疲乏（身體疲憊或精力減退）、精神疲乏（如注意力無法集中或記憶力下降）或兩者兼有，其與過度勞累無關(guān)，通過休息并不能緩解[8]。

1.2 疲乏的測量工具

目前， 測量類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏的工具種類較多，包括單維疲乏評估工具和多維疲乏評估工具。單維疲乏評估工具常見的有單維度疲乏視覺模擬量表（Visual Analog Scales，VAS）、簡明健 康狀況調(diào)查量表的活力子量表（Short Form-36 Vitality Subscale，SF-36 VT）、慢性病治療功能評估-疲乏量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F）。多維疲乏評估工具有疲乏嚴(yán)重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）、Bristol-類 風(fēng) 濕 關(guān)節(jié)炎疲乏數(shù)值評定量表（Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue-Nu mer ic a l R at i n g S c a le s，BRAF-NRS）及Bristol-類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疲乏多維度量表（Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue-Multi-Dimensional Questionnaire，BRAF-MDQ）。上述量表各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，單維度疲乏評估工具雖然條目少、填寫時間短，但測量結(jié)果較為籠統(tǒng)，未考慮疲乏的多維性和波動性，較適用于評估疲乏的嚴(yán)重程度[9]；多維疲乏評估工具雖較為全面，但條目數(shù)較多，會影響量表的完成率和有效率[10]。因此，在評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏時，應(yīng)根據(jù)研究目的選擇評估工具。當(dāng)需要探索疲乏因果關(guān)系或檢驗(yàn)干預(yù)措施的有效性時，可考慮先用單維疲乏評估工具進(jìn)行篩查，針對篩查后疲乏程度較為嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，再輔之以多維疲乏評估量表進(jìn)行測量[4]。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病學(xué)會均建議應(yīng)盡可能測量所有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏程度，并推薦把疲乏作為評價類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的核心指標(biāo)之一，但臨床實(shí)踐中很少有人采納該建議[9，11]。究其原因可能與臨床上測量類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏程度的量表較為復(fù)雜，而醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，沒有足夠的時間來測量患者疲乏程度，今后應(yīng)加強(qiáng)研發(fā)或簡化該類量表以利于臨床工作者測量類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏程度。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏的影響因素

目前公認(rèn)的與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏相關(guān)的影響因素有性別、年齡、疾病活動度、疼痛、睡眠質(zhì)量、慢性合并癥及心理健康狀況等。

2.1 人口學(xué)因素

2.1.1 年齡

現(xiàn)有研究中關(guān)于年齡對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏的影響尚存在爭議。Lee等[12]通過對214名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，年齡越小的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者其疲乏程度越高，van Dartel等[13]也得出一致的結(jié)果。不過，也有研究顯示，疲乏會隨著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者年齡的增加而逐漸加重[14-15]。但同時還有學(xué)者[16]認(rèn)為年齡并不影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏。各研究結(jié)果結(jié)論不一致可能是由于不同研究納入的患病人群工作狀態(tài)不一致，年齡越小的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者其疲乏程度越高，可能與其需要承擔(dān)更多的工作有關(guān)，今后進(jìn)行類似的研究時可考慮將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎人群分為工作人群和退休人群分別探討。

2.1.2 性別

van Dartel等[13]的研究結(jié)果顯示，性別不會對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏程度產(chǎn)生影響。而Diniz等[17]認(rèn)為女性比男性更容易出現(xiàn)疲乏，可能與年輕女性承擔(dān)的角色壓力都相對較大有關(guān)，例如，作為年輕母親，孩子年齡小，育兒壓力大[18]。Druce等[19]的研究表明，男女患者的疲乏發(fā)展軌跡不一樣，男性的疲乏可分為“改善”和“中高疲乏”，而女性的疲乏可分為“改善”、“中高疲乏”及“高度疲乏”，這提示醫(yī)護(hù)人員今后應(yīng)更加注重管理女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏癥狀。

2.2 疾病相關(guān)因素

2.2.1 疼痛

由于受到外周和中樞性疼痛敏感化的影響，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的痛閾明顯降低[20]。研究表明，痛閾降低與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疲乏存在相關(guān)性，但其因果關(guān)系暫不明確[21]。Olsen等[22]對214例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨訪6個月后，結(jié)果顯示，基線疼痛評分越高的患者，其后期疲乏程度越高，Olsen等[22]認(rèn)為可以將疼痛作為疲乏的預(yù)測因素；Treharne等[23]對114例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨訪1年后也得到類似的結(jié)果，在對相關(guān)混雜因素進(jìn)行控制后，回歸模型顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛評分每增加1分，其疲乏評分增加2分。但van Dartel等[13]對198例 類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行為期一年的隨訪，在隨訪期間每月測量患者疲勞和疼痛程度，結(jié)果顯示，疲乏和疼痛的變化可能是同時發(fā)生的，并不能將疼痛作為疲乏的預(yù)測因素。不同研究的結(jié)果不同，剖析原因可能與研究者所選的評估工具不一致或測量的時間節(jié)點(diǎn)不同有關(guān)，今后可進(jìn)一步開展相關(guān)研究以明確疼痛與疲乏之間的因果關(guān)系。

2.2.2 疾病活動度

疾病活動度是指確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在某一時間點(diǎn)疾病所處的狀態(tài)，臨床醫(yī)生常根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫脹及疼痛的關(guān)節(jié)數(shù)目和程度、血沉、C反應(yīng)蛋白水平、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)等評估患者的疾病活動度。研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疾病活動度與疲乏程度相關(guān)。Lee等[12]對214名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，疾病活動度越高的患者其疲乏程度越高，疾病活動評分每增加1分，疲乏得分增加0．37分。其中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者殘疾級別與其疲乏程度呈正相關(guān)，并且還能通過殘疾級別來預(yù)測疲乏[17]，而關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目并不會影響患者的疲乏程度[22]。不過，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病早期即給予治療可防止疾病對關(guān)節(jié)的損害，降低患者殘疾程度[23]。因此，今后應(yīng)加大對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的篩查力度，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。也有研究證實(shí)，疾病活動度雖與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疲乏無直接相關(guān)性，但其替代指標(biāo)“晨僵持續(xù)時間”是持續(xù)性疲乏的獨(dú)立預(yù)測因子[9]。目前學(xué)者對疾病活動度與疲乏之間的關(guān)系尚未達(dá)成共識，具體關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

2.2.3 慢性合并癥

貧血及甲狀腺功能減退是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者較常見的慢性合并癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的炎癥性貧血與甲狀腺功能減退互為因果，相互影響，甲狀腺功能減退可抑制骨髓造血功能，減少紅細(xì)胞生成素的分泌，進(jìn)而引發(fā)貧血[24]，而貧血會加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏癥狀[11]。此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏程度與所患慢性合并癥的種數(shù)也有關(guān)系，相關(guān)研究顯示，每個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者平均有1．8種合并癥，且每增加1種合并癥，疲乏總分增加2．33分[25-26]。究其原因，可能與患者服用治療合并癥的藥物相關(guān)。因此，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏的護(hù)理工作不應(yīng)只局限于癥狀本身，還應(yīng)加強(qiáng)對其他慢性合并癥的關(guān)注。

2.3 心理社會因素

2.3.1 抑郁

由于疾病反復(fù)發(fā)作，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者容易產(chǎn)生心理困擾，抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常見的心理問題，發(fā)生率高達(dá)44．7%[27]。抑郁既可引發(fā)軀體疲乏，又可引發(fā)精神疲乏，是與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疲乏相關(guān)性最強(qiáng)的因素之一[28]。這提示醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者抑郁狀況，及時為其提供相應(yīng)的心理護(hù)理以改善患者抑郁情緒。李緒輝等[29]通過把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者前后5年的疲乏與抑郁狀況進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)抑郁與持續(xù)性疲乏獨(dú)立相關(guān)，且可作為持續(xù)性疲乏的預(yù)測因素。

2.3.2 社會支持

研究顯示，社會支持與疲乏呈負(fù)相關(guān)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者獲得的支持越多，其疲乏程度越低。社會支持可來自家庭、朋友和醫(yī)護(hù)人員等，良好的社會支持能夠使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者保持心理健康，有助于其更好地適應(yīng)和面對疾病[30]。因此，在日常生活中應(yīng)充分調(diào)動類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的社會支持力量，從而預(yù)防并改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏癥狀。

2.3.3 自我效能感

自我效能感水平越高的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏癥狀越輕[31-32]。主要原因在于自我效能感低的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者無法正確應(yīng)對和處理情緒，從而誘發(fā)疲乏癥狀，而自我效能感高的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者往往能夠克服疲乏進(jìn)行體力活動，從而通過減輕疼痛及改善抑郁情緒來緩解疲乏。由此可見，提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的自我效能感水平可作為減輕疲乏的有效措施之一。

2.4 其他因素

除上述影響因素外，長期處于炎性狀態(tài)、肥胖、睡眠障礙及季節(jié)更替等也會影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏[11，33]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎性病變會導(dǎo)致肌肉組織退化，加之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者久坐不動的生活方式，易導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少和體脂堆積，從而引起慢性疲乏[30，32]。故醫(yī)護(hù)人員今后應(yīng)提醒類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者改變其久坐不動的不良生活方式，在不引起或加重疲乏的情況下適度開展體力活動。研究顯示，大約70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者存在睡眠障礙，睡眠障礙可能通過降低痛閾和增加全身炎癥反應(yīng)對疲勞產(chǎn)生間接影響[11]。Feldthusen等[33]的研究還顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者軀體疲乏會隨著季節(jié)變化而變化，冬季最嚴(yán)重，這可能與冬季類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的維生素D水平較低有關(guān)[34]。因而在對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行護(hù)理時，需要考慮睡眠問題，并提醒患者適量補(bǔ)充維生素D。

3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疲乏患者的非藥物干預(yù)措施

研究表明，藥物治療雖能在一定程度上改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏癥狀，但效果不甚理想[35]。近年來，非藥物干預(yù)措施受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，目前主要包括以下幾種。

3.1 體力活動

體力活動是指骨骼肌產(chǎn)生的任何導(dǎo)致能量消耗的身體運(yùn)動，包括步行、做家務(wù)及各種體育運(yùn)動。有氧運(yùn)動可提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的攜氧能力，改善身體炎性狀態(tài)和抑郁情況，降低體質(zhì)量和疾病活動度，并能緩解疼痛[36]，上述因素均是改善疲乏的必要條件。Katz等[37]認(rèn)為有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動比單一的訓(xùn)練方式對降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動度效果更佳，但進(jìn)行體力活動時選擇何種強(qiáng)度的體力活動也是值得考慮的問題，活動強(qiáng)度決定了活動處方是否安全、有效，過度活動會引發(fā)免疫系統(tǒng)暫時性抑制。Mckenna等[38]認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)進(jìn)行低強(qiáng)度體力活動，而van den Ende等[39]指導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分別開展為期12周的低強(qiáng)度和高強(qiáng)度體力活動（心率維持在最大心率的70%～ 85%），結(jié)果顯示，高強(qiáng)度體力活動更能提升患者的攜氧能力及增強(qiáng)患者肌肉力量。研究也表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中高強(qiáng)度的體力活動并不會加劇疾病活動或關(guān)節(jié)損害[40]。提示護(hù)士今后在指導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者開展體力活動時，可在其耐受范圍內(nèi)推薦其進(jìn)行中高強(qiáng)度的體力活動。綜上所述，體力活動干預(yù)是改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏的有效措施，但關(guān)于其生理機(jī)制目前尚不明確，還需要進(jìn)一步研究。

3.2 認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）

CBT是基于認(rèn)知行為理論，針對患者情緒紊亂、行為不當(dāng)?shù)葘?shí)施干預(yù)的心理治療方法[41]。CBT分為不同的治療模塊，其中針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)對常見問題的治療模塊有疼痛、疲乏、功能障礙、消極情緒及社會關(guān)系。不同治療模塊具體內(nèi)容不一，如疲勞模塊包括根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者當(dāng)前的身體狀況重新調(diào)整其活動節(jié)奏、活動目標(biāo)及活動需求等內(nèi)容，在選擇治療模塊時治療師以患者的主觀意愿為依據(jù)來確定治療模塊的次序[23]。Evers等[42]對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（病程＜8年）實(shí)施為期6個月的CBT治療，頻率為每2周1次，每次1 h，治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪6個月，結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲勞評分平均下降5分，抑郁評分平均下降3分，且患者積極應(yīng)對壓力的能力提高了，社交功能得到了改善。Hewlett等[43]對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施為期2年的CBT干預(yù)后，結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的軀體疲乏和精神疲乏癥狀均得到了改善，應(yīng)對疲乏的經(jīng)驗(yàn)及自我效能也相應(yīng)提升。相關(guān)Meta分析結(jié)果也顯示，CBT可以有效緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疲乏程度[44]。楊梅等[41]認(rèn)為CBT緩解疲乏的機(jī)制可能與疼痛及抑郁情況的改善相關(guān)，兩者均是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏的主要影響因素。雖然CBT在改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏方面取得了較好的效果，但目前關(guān)于其內(nèi)在機(jī)制的研究尚少，今后護(hù)士可在此方面開展科學(xué)研究。

3.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是一種廣泛應(yīng)用于臨床的非藥物干預(yù)手段，在緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏方面起著至關(guān)重要的作用。朱艷等[45]對47例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施艾灸足三里、關(guān)元、陽陵泉，每天1次，每次20 min，共60天，結(jié)果顯示，治療組患者的疾病活動度明顯低于對照組，晨僵持續(xù)時間短于對照組，這可能間接改善了患者的疲乏情況。方永江等[46]通過對60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的太溪、太白、后溪、太沖、足臨泣5個穴位進(jìn)行針刺，每周針刺5次，每次留針30 min，6周為1個療程，干預(yù)結(jié)束后，患者疼痛評分明顯下降了，間接改善了患者的疲乏，說明中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可在一定程度上緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏癥狀。由此可知，艾灸、針刺等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對緩解疲乏癥狀效果顯著，其價格低廉、操作簡單且不良反應(yīng)小，可作為有效管理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏癥狀的非藥物干預(yù)措施，今后可在臨床上推廣使用。

4 小結(jié)

疲乏是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者普遍存在的癥狀，其嚴(yán)重程度受多種因素影響，現(xiàn)有研究對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏的影響因素尚存在爭議，大多數(shù)證據(jù)都來自橫斷面研究，并不能確定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疲乏的長期預(yù)測因素和潛在的因果關(guān)系。今后可開展更多大樣本的縱向研究，以明確類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疲乏與其相關(guān)因素之間的關(guān)系。此外，將多個癥狀理解為一組癥狀能引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員為整個癥狀組開發(fā)更有針對性和更有效的干預(yù)措施，經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常常同時存在疼痛、疲乏、抑郁、睡眠障礙等多個癥狀，故今后在管理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲乏癥狀時，可根據(jù)多個癥狀來制定綜合的護(hù)理計(jì)劃，這不僅能夠?qū)ΠY狀進(jìn)行綜合管理，提高癥狀管理的效率、節(jié)約醫(yī)療資源，還能夠使管理過程更加簡便。