超聲造影診斷繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床價(jià)值

梁 萍，郭倩茹，阿麗米熱·合勒力，阿瓦古麗·阿布都克熱木，林 昕，段曉玲（通信作者）

（新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院功能科 新疆 烏魯木齊 830049）

肺結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌入侵患者的肺部而引發(fā)的感染性疾病，多數(shù)是因患有結(jié)核病的患者通過(guò)口腔噴出的飛沫、痰液，將攜帶的細(xì)菌散發(fā)到空氣中和物體表面，從而導(dǎo)致出現(xiàn)傳染的情況?，F(xiàn)階段，我國(guó)結(jié)核病患者人數(shù)約占全球發(fā)病總?cè)藬?shù)的11%，居世界前列[1]。傳統(tǒng)認(rèn)為，肺為超聲檢查的盲區(qū)，但隨著超聲技術(shù)以及隨之匹配的造影技術(shù)的發(fā)展，超聲在肺部疾病中的應(yīng)用逐漸被普及。近年有學(xué)者通過(guò)對(duì)已確診的繼發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)行超聲檢查，如二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒、彈性成像及超聲造影等，分析病變內(nèi)部特征與其病理基礎(chǔ)的相關(guān)性，總結(jié)繼發(fā)性肺結(jié)核的超聲特征性改變，明確超聲檢查在繼發(fā)性肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)實(shí)時(shí)復(fù)查患者治療過(guò)程中病灶的轉(zhuǎn)歸程度，必要時(shí)可在局部病灶超聲引導(dǎo)下給藥治療[2]。超聲多普勒技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)性、敏感性高、易重復(fù)等特點(diǎn)。肺部超聲檢查重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)位低廉，對(duì)患者肺部病變的治療及轉(zhuǎn)歸有較重要的意義。本研究旨在對(duì)于確診為繼發(fā)型肺結(jié)核的患者（主要是位于肺周?chē)敖咏啬げ∽冋撸┻M(jìn)行肺部超聲檢查，分析超聲造影診斷繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院收治的100例經(jīng)臨床明確診斷的繼發(fā)性肺結(jié)核（主要是位于肺周?chē)敖咏啬げ∽冋撸┗颊?，其中女?0例，男性60例；年齡22～71歲，平均年齡（41.23±6.58）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均具有完整的病史；②均經(jīng)病理檢查確診者；③均為單發(fā)病灶；④均具有正常的言語(yǔ)溝通能力；⑤均具有清晰的意識(shí)，可配合檢查者；⑥患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)超聲造影劑過(guò)敏者；②嚴(yán)重心肺功能不全或不能配合呼吸者；③合并惡性腫瘤者；④缺乏完整的臨床資料者；⑤有意識(shí)障礙者；⑥有凝血功能障礙者。

1.2 方法

對(duì)入組患者進(jìn)行肺部超聲檢查，依據(jù)患者的肺結(jié)核分型、特征性病理改變，觀察其超聲圖像特征，通過(guò)超聲改變?cè)u(píng)估肺部疾病。利用美國(guó)Logic E9及飛利浦超聲儀對(duì)繼發(fā)性肺結(jié)核患者進(jìn)行肺部實(shí)質(zhì)病變超聲檢查，依據(jù)其病理基礎(chǔ)進(jìn)行分析研究?；颊呷?cè)臥位，必要時(shí)可漕渠俯臥位，手臂抬高，充分顯露病灶所在周?chē)つw。探頭頻率為（3.5～5.5）MHz，經(jīng)肋間隙行胸腔超聲探查。經(jīng)常規(guī)選取病灶最大切面，初步評(píng)估病灶位置、形態(tài)、邊界、是否伴有周邊肺組織實(shí)變等，同時(shí)測(cè)量病灶直徑，評(píng)估病灶內(nèi)回聲情況，經(jīng)彩色多普勒超聲顯像觀察血流情況。隨后將探頭固定下來(lái)，設(shè)定超聲儀器的造影參數(shù)，以較快的速度給予患者肘靜脈注射2.4 mL造影劑，之后給予患者靜脈推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液，觀察病灶整體增強(qiáng)情況以及病灶均勻增強(qiáng)情況，確定是否有無(wú)增強(qiáng)區(qū)以及范圍，持續(xù)觀察至少3 min。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)病灶的常規(guī)超聲、超聲造影圖像的特征進(jìn)行觀察和分析，同時(shí)比較常規(guī)超聲和超聲造影的檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

100例繼發(fā)性肺結(jié)核病變者中，左肺病變37例（37.00%），其中上葉19例，下葉18例；右肺病變63例（63.00%），其中上葉25例，中葉10例，下葉28例。常規(guī)超聲均為低回聲，其中內(nèi)部回聲不均勻73例（73.00%），內(nèi)部回聲均勻27例（27.00%）。彩色多普勒檢測(cè)出動(dòng)脈血流43例，占總數(shù)的43.00%，呈條狀或點(diǎn)狀分布。見(jiàn)表1。

表1 100例患者的常規(guī)超聲檢查結(jié)果[n（%）]

2.2 常規(guī)超聲和超聲造影檢查結(jié)果比較

100例繼發(fā)性肺結(jié)核病變者中，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)回聲壞死區(qū)的周?chē)头谓Y(jié)核病灶37例（37.00%），最大直徑0.800～2.275 cm，平均（1.300±0.201） cm；超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)增強(qiáng)壞死區(qū)的周?chē)头谓Y(jié)核病灶85例（85.00%），最大直徑0～1.375 cm，平均（0.652±0.123） cm。超聲造影檢查的無(wú)回聲/增強(qiáng)壞死區(qū)比率顯著高于常規(guī)超聲檢查（P＜0.05），病灶最大直徑顯著小于常規(guī)超聲檢查（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)超聲和超聲造影檢查結(jié)果比較

2.3 肺結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)

肺結(jié)核的超聲造影主要表現(xiàn)包括楔形、三角形、不規(guī)則形、圓形或橢圓形的低回聲，粟粒樣結(jié)節(jié)影，邊界較清晰，內(nèi)部回聲不均勻，由多個(gè)條索狀增強(qiáng)回聲（支氣管充氣征），有纖維組織產(chǎn)生的類(lèi)似薄膜的回聲。當(dāng)發(fā)生液化是液化區(qū)域，皺襞之間低回聲的后壁，當(dāng)肺結(jié)核球與支氣管相同時(shí)，出現(xiàn)鈣化時(shí)可出現(xiàn)強(qiáng)回聲并伴有聲影。此外，超聲造影可見(jiàn)部分呈現(xiàn)較豐富的點(diǎn)條狀血流信號(hào)，呈動(dòng)脈及靜脈頻譜，彈性成像：部分較軟，部分較硬。

3 討論

目前，結(jié)核病已成為公告社會(huì)問(wèn)題，引起了相關(guān)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。結(jié)核分枝桿菌侵入人體后首先累及的器官是肺部。肺結(jié)核占結(jié)核病總數(shù)的85%以上[3]。肺結(jié)核是一種具有較強(qiáng)傳染性的疾病，誘發(fā)因素為肺部感染結(jié)核桿菌。一般來(lái)說(shuō)，在健康人群中如果感染結(jié)核桿菌，不會(huì)立刻發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時(shí)才會(huì)引發(fā)疾病。肺結(jié)核具有傳染性，主要的傳播途徑就是飛沫傳播，所以對(duì)于這種疾病的患者應(yīng)采取隔離措施[4]。肺結(jié)核多發(fā)于慢性病患者，肺結(jié)核患者會(huì)有比較明顯的癥狀，主要癥狀表現(xiàn)是盜汗、消瘦、嚴(yán)重咳嗽、痰中帶血等[5]?？人?、咳痰是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，在發(fā)病早期患者的咳嗽癥狀較輕，僅為干咳或有少許黏痰，在后期可出現(xiàn)咳嗽加劇，痰量增多或膿痰?？┭彩欠谓Y(jié)核的常見(jiàn)癥狀，多在咳嗽后發(fā)生，常表現(xiàn)為血痰，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大咯血。肺結(jié)核患者還可出現(xiàn)胸痛癥狀，表現(xiàn)為胸壁刺痛感，可隨呼吸或咳嗽加重。午后潮熱也是肺結(jié)核患者的常見(jiàn)癥狀，多為低熱，體溫在37.4～38.0 ℃，于午后及傍晚出現(xiàn)，凌晨或次日即可消退，一般持續(xù)2周以上。盜汗也是肺結(jié)核患者的癥狀之一，表現(xiàn)為睡時(shí)出汗，還可能出現(xiàn)食欲不振、體質(zhì)量下降、女性月經(jīng)失調(diào)等癥狀。與肺結(jié)核患者密切接觸的情況下，容易被傳染，結(jié)核分枝桿菌可侵犯患者的多個(gè)器官，侵犯至肺部時(shí)會(huì)引起患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸部疼痛以及低熱盜汗的全身癥狀。繼發(fā)性肺結(jié)核通常指的是既往感染過(guò)結(jié)核桿菌，因各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫功能下降，使病灶出現(xiàn)活動(dòng)；也可能是再次發(fā)生外源性感染導(dǎo)致，一般可通過(guò)聯(lián)合使用藥物來(lái)進(jìn)行治愈。但在臨床治療時(shí)，需要予以專(zhuān)業(yè)的治療，以確保治療的效果。肺結(jié)核雖然可以治愈，但是需要長(zhǎng)時(shí)間的治療，一般需要6個(gè)月左右才能起效。肺結(jié)核的診斷是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查為主，結(jié)合流行病學(xué)、胸部影像學(xué)及臨床表現(xiàn)、鑒別診斷等綜合分析確診[6-7]。在確診為肺結(jié)核以后，需要使用抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療。有些肺結(jié)核患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的低燒，所以一旦出現(xiàn)不適感的時(shí)候，就需要及時(shí)入院檢查。

肺結(jié)核可通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、X線檢查、CT檢查和痰液檢查等結(jié)果來(lái)診斷。肺部的CT檢查以及血沉的檢測(cè)都是非常重要的判斷依據(jù)[8-9]。繼發(fā)性肺結(jié)核灶通常從病理以及X線形態(tài)上來(lái)講會(huì)出現(xiàn)滲出型增生，臨床表現(xiàn)是肺部有陰影。此外，患者還會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、低熱以及盜汗的情況。對(duì)于此類(lèi)患者，需囑其在當(dāng)?shù)氐膶?zhuān)業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，常規(guī)檢查項(xiàng)目包括血沉、痰檢、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，根據(jù)上述檢查結(jié)果明確診斷[10-11]。臨床可依據(jù)結(jié)核病的基本病理表現(xiàn)觀察病變部位的超聲圖像特征，如二維超聲有助于觀察病變的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲等特征，彩色多普勒超聲有助于觀察病灶周?chē)餍螒B(tài)，必要時(shí)可進(jìn)行頻譜多普勒超聲、超聲彈性成像等檢查[12]。超聲波在空氣中急速消退，而肺內(nèi)由于空氣的存在，造成回聲失落，從而難以直接成像肺實(shí)質(zhì)。但是隨著超聲技術(shù)以及隨之匹配的造影技術(shù)的發(fā)展，超聲對(duì)診斷特異性肺部疾病也將變得非常準(zhǔn)確[13]。超聲造影成像技術(shù)的原理與CT灌注相似，是將造影劑經(jīng)靜脈團(tuán)注，以評(píng)價(jià)組織內(nèi)部的血液循環(huán)情況，其病理基礎(chǔ)是組織器官的不同病變、同一臟器的不同部位甚至相同部位的不同發(fā)育時(shí)期，局部血液灌注有很大的差異。本研究結(jié)果表明，100例繼發(fā)性肺結(jié)核病變者中，左肺病變37例，右肺病變63例。常規(guī)超聲均為低回聲，其中內(nèi)部回聲不均勻73例（73.00%），內(nèi)部回聲均勻27例（27.00%）。彩色多普勒檢測(cè)出動(dòng)脈血流43例，占總數(shù)的43.00%，呈條狀或點(diǎn)狀分布。所有患者均未發(fā)生造影劑不良反應(yīng)。超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)均勻增強(qiáng)15例（15.00%），不均勻增強(qiáng)68例（68.00%），環(huán)狀增強(qiáng)17例（17.00%），無(wú)增強(qiáng)型。常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)回聲壞死區(qū)的周?chē)头谓Y(jié)核病灶37例，最大直徑（1.300±0.201）cm；超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)增強(qiáng)壞死區(qū)的周?chē)头谓Y(jié)核病灶85例，最大直徑（0.652±0.123） cm。超聲造影檢查的無(wú)回聲/增強(qiáng)壞死區(qū)比率顯著高于常規(guī)超聲檢查（P＜0.05），病灶最大直徑顯著小于常規(guī)超聲檢查（P＜0.05）。肺結(jié)核的超聲造影主要表現(xiàn)包括楔形、三角形、不規(guī)則形、圓形或橢圓形的低回聲，粟粒樣結(jié)節(jié)影，邊界較清晰，內(nèi)部回聲不均勻，由多個(gè)條索狀增強(qiáng)回聲（支氣管充氣征），有纖維組織產(chǎn)生的類(lèi)似薄膜的回聲。當(dāng)發(fā)生液化是液化區(qū)域，皺襞之間低回聲的后壁，當(dāng)肺結(jié)核球與支氣管相同時(shí)，出現(xiàn)鈣化時(shí)可出現(xiàn)強(qiáng)回聲并伴有聲影。此外，超聲造影可見(jiàn)部分呈現(xiàn)較豐富的點(diǎn)條狀血流信號(hào)，呈動(dòng)脈及靜脈頻譜，彈性成像：部分較軟，部分較硬。

綜上所述，繼發(fā)性肺結(jié)核的超聲表現(xiàn)獨(dú)特，可檢出繼發(fā)性肺結(jié)核的病灶所在位置及區(qū)域，影像學(xué)診斷價(jià)值高。