超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢結(jié)合TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

陳 林，袁琴芬

（寶應(yīng)縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科 江蘇 揚(yáng)州 225800）

甲狀腺結(jié)節(jié)是主要因甲狀腺內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常所引起的一種內(nèi)分泌疾病，包括良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)的占比約為5%～10%[1]。常規(guī)超聲是臨床上篩查甲狀腺疾病的重要檢查手段，但其對(duì)結(jié)節(jié)的術(shù)前鑒別診斷價(jià)值不高，2011年韓國(guó)Kwak等[2]學(xué)者提出了簡(jiǎn)化版超聲下甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)，該分類標(biāo)準(zhǔn)在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上對(duì)回聲、邊界、鈣化等甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征進(jìn)行了規(guī)范化分級(jí)，已被研究證實(shí)可為臨床醫(yī)師進(jìn)行甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷提供充分的依據(jù)，但其對(duì)部分超聲征象重疊的病灶難以做出準(zhǔn)確判斷[3]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（ultrasound guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）常被應(yīng)用于術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，其檢查時(shí)產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，準(zhǔn)確性和可控性較高，但仍受穿刺醫(yī)師及病理醫(yī)師的主觀影響，存在一定的局限性[4]。目前，關(guān)于US-FNAB與TI-RADS分類結(jié)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)并指導(dǎo)臨床應(yīng)用價(jià)值尚不清楚，故本研究主要探討US-FNAB結(jié)合TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，為臨床診斷提供理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年6月于寶應(yīng)縣中醫(yī)醫(yī)院行US-FNAB并最終手術(shù)的102例（102個(gè)結(jié)節(jié)）甲狀腺結(jié)節(jié)患者，患者就診原因?yàn)轭i部不適，頸部摸到包塊，體檢中無意發(fā)現(xiàn)等。102例患者中男17例，女85例；年齡21～66歲，平均年齡（46.39±5.52）歲；結(jié)節(jié)大小4～54 mm，平均（22.65±3.27）mm?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，并經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確結(jié)節(jié)良惡性者；②術(shù)前均行超聲（檢查報(bào)告中提供TI-RADS分級(jí)）和US-FNAB檢查者；③TIRADS 4a類及以上，孤立性結(jié)節(jié)者；④臨床病歷資料完整，接受術(shù)后6個(gè)月超聲隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺手術(shù)史、內(nèi)分泌治療史、放化療史者；②合并肝腎功能嚴(yán)重障礙、精神疾病者；③存在亞急性甲狀腺炎等其他甲狀腺疾病者。

1.2 方法

超聲檢查：采用PHILIPS IU-22型號(hào)彩色超聲診斷儀[高頻線陣探頭，頻率（7.0～12.0）MHz]對(duì)患者進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，暴露檢查部位，實(shí)施多方位、多角度常規(guī)超聲掃查，觀察甲狀腺兩側(cè)葉及峽部基本特征，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，記錄結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化等特征，同時(shí)觀察病灶的周邊血流信號(hào)分布情況，以及有無頸部淋巴結(jié)腫大。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分級(jí)，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。

US-FNAB檢查：患者檢查前完善心電圖、血常規(guī)等常規(guī)檢查，檢查時(shí)采取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，操作者選取5 mL注射器和23G穿刺針頭，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)進(jìn)針，調(diào)整穿刺角度，插入目標(biāo)結(jié)節(jié)后進(jìn)行負(fù)壓反復(fù)抽吸，取出抽吸物涂片，選擇滿意標(biāo)本2～6張送檢，并由同一細(xì)胞病理師診斷。穿刺結(jié)束后按壓針道30 min，觀察有無出血等。

病理組織學(xué)檢查：取患者術(shù)中切下的甲狀腺組織，經(jīng)甲醛浸泡固定、制作蠟塊包埋、組織染色、切片、顯微觀察等步驟后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師觀察組織細(xì)胞類型，并做出病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后參考2012年版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行術(shù)后病理診斷，以術(shù)后病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)超聲TI-RADS分級(jí)、US-FNAB聯(lián)合TI-RADS分級(jí)的檢查結(jié)果，評(píng)估二者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。

超聲TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：2011年韓國(guó)學(xué)者Kwak等將低回聲或極低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)、微鈣化、不規(guī)則邊界、縱橫比＞1這5項(xiàng)超聲特征用于甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性度分級(jí)，并進(jìn)行了TI-RADS分類：1類是正常甲狀腺；2類是良性病變；3類沒有上述5項(xiàng)惡性特征，可能為良性結(jié)節(jié)；4a類具有1項(xiàng)惡性特征，4b類具有上述2項(xiàng)惡性特征，4c類具有3或4項(xiàng)惡性特征；5類具有5項(xiàng)惡性特征。本研究將1～4a類判定為陰性，4b～5類判定為陽(yáng)性。

US-FNAB診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，標(biāo)本無法明確診斷或不滿意為Ⅰ類，良性病變?yōu)棰蝾?，意義不明確的細(xì)胞非典型或?yàn)V泡性病變?yōu)棰箢悾粸V泡或可疑濾泡腫瘤/嗜酸細(xì)胞腺瘤型為Ⅳ類；可疑惡性腫瘤為Ⅴ類；惡性腫瘤為Ⅵ類。將Ⅴ類和Ⅵ類判定為陽(yáng)性，Ⅱ類為陰性，Ⅰ類剔除，Ⅲ類、Ⅳ類獨(dú)立分析。以細(xì)胞學(xué)診斷陰性和超聲隨訪6個(gè)月結(jié)節(jié)大小、形態(tài)無明顯變化視為良性。

US-FNAB聯(lián)合TI-RADS分類診斷時(shí)，其中任何一項(xiàng)檢查為陽(yáng)性即判定為聯(lián)合診斷陽(yáng)性，否則為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種診斷方法一致性評(píng)價(jià)采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.2說明一致性程度較差；0.2～0.4之間說明一致性程度一般；0.4～0.6之間說明一致性程度中等；0.6～0.8之間說明一致性程度較強(qiáng)；0.8～1.0之間說明一致性程度很強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

102例甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)術(shù)后病理診斷出良性結(jié)節(jié)26例（25.49%），其中19例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5例為橋本氏甲狀腺炎，2例為濾泡性腺瘤；惡性結(jié)節(jié)76例（74.51%），包括甲狀腺乳頭狀癌73例，髓樣癌2例，低分化癌1例。

2.2 US-FNAB與超聲TI-RADS分類聯(lián)合診斷結(jié)果

TI-RADS分類診斷出4a類35例，4b類33例，4c類20例，5類14例；US-FNAB診斷出Ⅰ類3例，Ⅱ類10例，Ⅲ類14例，Ⅴ類43例，Ⅵ類32例。US-FNAB診斷為Ⅴ類、Ⅵ類的甲狀腺結(jié)節(jié)其超聲TI-RADS分類為4a～5類，2個(gè)US-FNAB診斷為Ⅴ類（TI-RADS分類為4a類1例、4b類1例）結(jié)節(jié)的手術(shù)病理結(jié)果為良性。

2.3 不同檢查方法診斷結(jié)果

US-FNAB結(jié)合TI-RADS分類診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、準(zhǔn)確率高于超聲TI-RADS分類檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且US-FNAB結(jié)合TI-RADS分類診斷的Kappa值0.947大于TI-RADS分類的Kappa值0.652，見表1和表2。

表1 兩種檢查方法診斷結(jié)果 單位：例

表2 兩種檢查方法診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的臨床治療方式存在較大差異。對(duì)于良性結(jié)節(jié)，臨床上可采取手術(shù)、保守治療等；惡性結(jié)節(jié)除手術(shù)外，還可能采取放療或化療。因此，準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性對(duì)于疾病的治療具有重要指導(dǎo)作用。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有重要地位，能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、位置等特征進(jìn)行明確判斷，且能較好地顯示甲狀腺與周圍組織的關(guān)系，其中超聲TI-RADS分類的應(yīng)用能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征進(jìn)行規(guī)范化分類，使其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值有所提高[6]。本研究中超聲TI-RADS分類對(duì)102例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診斷準(zhǔn)確率為85.29%，提示其對(duì)甲狀腺病灶的初步評(píng)估滿意率較高，但由于良惡性結(jié)節(jié)或體積較小腫瘤的超聲特征可能存在重疊，易造成超聲TI-RADS分類診斷出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性。本研究中12個(gè)TI-RADS分類診斷為良性的結(jié)節(jié)術(shù)后病理診斷為惡性，其原因可能在于癌灶的直徑較小，形態(tài)學(xué)改變不明顯；再者，髓樣癌等在超聲上表現(xiàn)為邊緣光整、結(jié)節(jié)縱橫比＜1等，缺乏惡性征象。3個(gè)TI-RADS分類診斷為惡性的結(jié)節(jié)術(shù)后病理診斷為良性，分析其原因主要認(rèn)為與結(jié)節(jié)較大發(fā)生退行性病變、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫反復(fù)增生等造成的超聲圖像多樣化有關(guān)[7]。由此可見，單獨(dú)依靠TI-RADS分類鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性難以做出準(zhǔn)確的判斷。

US-FNAB是從細(xì)胞病理學(xué)層面評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查方式，在術(shù)前診斷中的準(zhǔn)確度較高，但仍有部分標(biāo)本不滿意或存在細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定的情況，臨床上診斷時(shí)仍需結(jié)合臨床或超聲特征。本研究中將US-FNAB與TI-RADS分類聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，USFNAB結(jié)合TI-RADS分類診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、準(zhǔn)確率明顯高于超聲TI-RADS分類檢查，且US-FNAB結(jié)合TI-RADS分類診斷的Kappa值為0.947，提示US-FNAB結(jié)合TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有較高的診斷效能，并與“金標(biāo)準(zhǔn)”具有的高度一致性。本研究中4個(gè)US-FNAB診斷為Ⅴ類、Ⅵ類結(jié)節(jié)與手術(shù)病理結(jié)良性果不相符，其細(xì)針穿刺標(biāo)本中均可見部分細(xì)胞呈乳頭狀癌特點(diǎn)，與國(guó)外的研究報(bào)道的甲狀腺良性病變中可觀察到細(xì)胞乳頭狀改變的結(jié)果較為類似[8]。乳頭狀結(jié)構(gòu)是乳頭狀癌的重要特征，但不少研究指出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性病變也可能出現(xiàn)乳頭狀改變，在細(xì)胞量較少，缺乏典型核變化特征時(shí)，對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有一定難度，使得US-FNAB診斷的準(zhǔn)確性下降[9]。但與TI-RADS分類結(jié)合后，2個(gè)USFNAB診斷Ⅴ類結(jié)節(jié)的TI-RADS分類為4a類，與術(shù)后病理結(jié)果一致。其余2個(gè)US-FNAB診斷為Ⅴ類結(jié)節(jié)的手術(shù)病理結(jié)果為良性，主要是因由于結(jié)節(jié)性甲狀腺中反復(fù)增生及修復(fù)使圖像出現(xiàn)邊緣不規(guī)則、分葉、縱橫比＞1等惡性征象有關(guān)[10]。因此，臨床上對(duì)于US-FNAB診斷為Ⅴ類、TI-RADS分類4a類的甲狀腺結(jié)節(jié)可推薦重復(fù)US-FNAB檢查，而不是進(jìn)行手術(shù)治療；US-FNAB診斷為Ⅵ類的結(jié)節(jié)惡性度較高，臨床上可行甲狀腺全切或腺葉切除，不需要結(jié)合TI-RADS分類情況分析。由此可見，US-FNAB與TI-RADS分類的聯(lián)合應(yīng)用能幫助更好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，提供更充分的診斷依據(jù)，幫助患者選擇最佳的治療方案，并避免過度診療。

綜上所述，相比單獨(dú)超聲TI-RADS分類診斷，USFNAB結(jié)合超聲TI-RADS分級(jí)診斷HT合并PTC患者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率較高，且與“金標(biāo)準(zhǔn)”高度一致，US-FNAB結(jié)合TI-RADS分類對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值。