肝臟增強(qiáng)CT技術(shù)與肝臟MRI技術(shù)診斷肝癌的準(zhǔn)確率比較研究

劉 靜，洪曉莉（通信作者）

（泰州市第二人民醫(yī)院放射科 江蘇 泰州 225500）

肝癌目前為我國(guó)發(fā)生率位列第4的惡性腫瘤[1]，早期無典型癥狀，晚期多數(shù)表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、消瘦無力及厭食嚴(yán)重等，預(yù)后極差，因此需早期診斷與治療。肝臟增強(qiáng)CT與MRI為目前診斷肝癌的主流技術(shù)，前者有較高的分辨率且操作簡(jiǎn)易，但對(duì)于小直徑病灶的檢出率較低；后者有較多的掃描序列與較高的空間分辨率，對(duì)于微小病灶的檢出率也較高。兩種影像學(xué)技術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，為具體比較診斷肝癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)選取泰州市第二人民醫(yī)院2021年1月—2022年8月收治的58例肝癌患者進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市第二人民醫(yī)院2021年1月—2022年8 月收治的58例肝癌患者，主要表現(xiàn)為持續(xù)低熱、食欲不振、肝區(qū)疼痛、上腹部明顯飽脹感及惡心嘔吐等，其中男性38例，女性20例，年齡35～76歲，平均年齡（49.62±7.84）歲；Child-PughA肝功能分級(jí)：32例A級(jí)，17例B級(jí)，9例C級(jí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟B超檢查提示肝臟占位性病變；②接受增強(qiáng)CT與多模態(tài)MRI檢查；③經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；④臨床資料完整者；⑤患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器器官功能障礙、凝血功能障礙及其他惡性腫瘤者；②MRI或CT檢查禁忌證者；③合并肝臟其他疾病如肝性腦病、嚴(yán)重肝硬化及肝腹水等；④精神異?；驕贤ㄕ系K者；⑤已經(jīng)接受手術(shù)或放化療治療者；⑥對(duì)研究使用對(duì)比劑者過敏者。

1.2 方法

檢查前4～6 h要求患者禁水禁食，并將所有金屬物件去除，同時(shí)開展屏氣呼吸訓(xùn)練。兩組檢查均取仰臥位，CT檢查前15 min口服1 000 mL溫水，并指導(dǎo)呼吸練習(xí)，每次屏氣需達(dá)7～9 s。仰臥后舉起雙臂，從膈頂掃描至肝臟下緣，確保整個(gè)肝臟均被掃描到。CT掃描儀型號(hào)為西門子SOMATOM Force雙源，碘海醇注射液（歐蘇）[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970358，規(guī)格為100 mL:30g（I）]為增強(qiáng)對(duì)比劑，依據(jù)1.5 mg/kg體質(zhì)量計(jì)算注射劑量，注射速率為3 mL/s。將掃描參數(shù)設(shè)定如下：電壓120 kV，電流為250 mA，可結(jié)合患者情況適當(dāng)調(diào)整，層厚2.5 mm，層間距5 mm，螺距1.0，視野為300 mm×420 mm，矩陣228×320。先開展平掃處理，注射對(duì)比劑后即刻給予10 mL氯化鈉溶液，并立即掃描肝動(dòng)脈期，時(shí)間約為35 s，掃描門脈期的耗時(shí)約為60 s，而延遲掃描平衡器的時(shí)間約為180 s，增強(qiáng)掃描的方式為連續(xù)多次。完成掃描后收集原始數(shù)據(jù)并開展圖像重建。

MRI掃描使用德國(guó)西門子MAGNETOM Avanto 1.5和GE3.0T MR750 WIDE超導(dǎo)高場(chǎng)強(qiáng)MRI掃描儀，表面線圈為8通道相陣控，釓雙胺注射液（Bayer Schering Pharma AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140164，規(guī)格為15 mL:4.305 g）。仰臥后用束帶將身體固定，T1WI常規(guī)平掃再開展LAVA多期動(dòng)態(tài)掃描。設(shè)置掃描參數(shù)如下：重復(fù)時(shí)間TR為3.7 ms，恢復(fù)時(shí)間TE為2.2 ms，翻轉(zhuǎn)角為15°，視野為300 mm×420 mm，矩陣228×320，激勵(lì)次數(shù)0.73，層厚2.5 mm，21 s為屏氣時(shí)間。0.1 mmol/kg造影劑經(jīng)肘靜脈高壓注入，流速為2.0 mL/s，而后于15～20 s開展動(dòng)脈期掃描，再于60～70 s開展門脈期掃描，于180s開展延遲期全肝掃描。

所有患者均接受手術(shù)病理檢查，取2～4塊腫瘤組織，若直徑在3.0 cm以下則切面要全部取材，還需取癌與癌旁組織交界部位、手術(shù)切緣、癌栓、癌旁肝組織及子灶等組織。

由經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷深厚的主任醫(yī)師2名閱片并獲取診斷結(jié)果，使用雙盲法，若結(jié)果一致則明確診斷，若意見不同則由第3位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師介入并給出診斷結(jié)果，若結(jié)果仍存在分歧則采取少數(shù)服從多數(shù)的原則。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析增強(qiáng)CT與MRI影像學(xué)征象，比較增強(qiáng)CT與MRI對(duì)肝癌的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強(qiáng)CT與MRI的影像學(xué)征象

CT增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化明顯者共52例，病灶密度比正常肝組織明顯更高，3例強(qiáng)化不明顯，3例強(qiáng)化呈等密度；門脈期掃描55例病灶為等密度，3例密度較高；延遲期掃描顯示強(qiáng)化程度呈現(xiàn)出下降態(tài)勢(shì)，且均為低密度病灶。MRI平掃時(shí)T1WI信號(hào)低，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，與周圍肝組織相比病灶信號(hào)明顯更高；門脈期掃描病灶等信號(hào)共52例，信號(hào)偏低者6例；延遲期掃描55例為低信號(hào)，3例為等信號(hào)。

2.2 增強(qiáng)CT與MRI對(duì)肝癌的診斷符合率比較

病理診斷結(jié)果顯示58例肝癌患者中41.38%為肝細(xì)胞性肝癌，34.48%為膽管細(xì)胞肝癌，24.14%為混合性肝癌，其中MRI的診斷符合率為96.55%，高于增強(qiáng)CT的79.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 增強(qiáng)CT與MRI對(duì)肝癌的診斷符合率比較[n（%）]

3 討論

由于肝癌具有發(fā)病隱匿、高度轉(zhuǎn)移、生存率低及細(xì)胞快速生長(zhǎng)變異等特點(diǎn)，患者早期無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)處于晚期，病死率高，因此早期診斷與治療非常重要。甲胎蛋白（AFP）為臨床診斷肝癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，肝癌危險(xiǎn)因素中AFP升高為其一，但也存在漏診風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。病理學(xué)診斷存在有創(chuàng)性與腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故需謹(jǐn)慎使用。近年來在肝癌的檢出、定性與定位及明確分期中影像學(xué)技術(shù)發(fā)揮重要作用，便于臨床據(jù)此制定手術(shù)方案及預(yù)測(cè)預(yù)后。MRI與CT均為臨床常用技術(shù)，主要對(duì)肝臟大小、形態(tài)、正常與病變肝臟組織間存在的信號(hào)差或密度差予以利用以明確診斷。

CT技術(shù)逐漸發(fā)展，相應(yīng)地縮短掃描間隔，明顯提升分辨率并加快掃描速度，大幅度減少檢查結(jié)果受到運(yùn)動(dòng)偽影的影響，且可任意選取層厚以分析和重組圖像，將肝臟病變檢出。應(yīng)用增強(qiáng)對(duì)比劑不僅可將肝臟腫瘤形態(tài)學(xué)特征顯示出來，還可將血供特點(diǎn)如毛細(xì)血管通透性、血流及血容量等反映出來；還可開展多期動(dòng)態(tài)掃描，以比對(duì)正常組織與病變組織，本組結(jié)果顯示CT增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期52例病灶強(qiáng)化明顯，病灶密度比正常肝組織明顯更高；門脈期掃描55例病灶為等密度，延遲期掃描均為低密度病灶且強(qiáng)化程度呈現(xiàn)出下降態(tài)勢(shì)。但僅能于造影劑注射后的固定時(shí)段內(nèi)開展比對(duì)以判定密度差，若錯(cuò)過該時(shí)間段則會(huì)影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，CT掃描無法將病灶與周邊組織的關(guān)系特征反映出來，部分病灶若血供較低則圖像特征缺乏典型性，存在漏診與誤診風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

MRI可將肝臟解剖學(xué)圖像提供出來，還可顯示出功能信息如病理生理與代謝等信息；且MRI還可多序列成像，結(jié)合不同的信號(hào)特征將結(jié)節(jié)性病變組織成分反映出來，進(jìn)而有效明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，有利于區(qū)分肝臟良惡性病變。作為多參數(shù)成像技術(shù)，MRI可將多方位多層次、清晰度高、分辨率高的圖像顯示出來，且無輻射損害，增強(qiáng)掃描后可將周邊組織與病變組織對(duì)比強(qiáng)化，將早期成像慢的缺陷有效彌補(bǔ)。本組結(jié)果顯示MRI平掃時(shí)T1WI信號(hào)低，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期掃描52例病灶等信號(hào)，延遲期掃描55 例為低信號(hào)，征象較為典型。此外，使用LAVA技術(shù)則可將圖形信噪比明顯提升，全肝掃描時(shí)間更短，且強(qiáng)效顯示肝臟血管，即使病灶血供較低亦可將其細(xì)節(jié)與邊緣顯示出來，進(jìn)而有效檢出微小病灶[6-7]。姜健等人[8]的研究結(jié)果顯示在2018版肝臟影像報(bào)道及數(shù)據(jù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上MRI識(shí)別直徑在3 mm以下肝癌的準(zhǔn)確度比CT征象更高，證實(shí)MRI更有利于檢出微小病灶，降低漏診率。

本組病理診斷結(jié)果顯示58例肝癌患者中41.38%為肝細(xì)胞性肝癌，34.48%為膽管細(xì)胞肝癌，24.14%為混合性肝癌，其中MRI的診斷符合率為96.55%，高于增強(qiáng)CT的79.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中混合性肝癌占比較低，與單純膽管細(xì)胞肝癌或肝細(xì)胞性肝癌相比，混合性肝癌同時(shí)具備上述兩種腫瘤成分，故其臨床與病理特點(diǎn)也較為獨(dú)特。研究稱混合性肝癌與單純膽管細(xì)胞癌相比其合并肝硬化的比例更高，3、5年總體生存率也明顯更低[9]。目前臨床尚未完全明確混合性肝癌的起源，多數(shù)認(rèn)為此為肝細(xì)胞性肝癌的變異體，胚胎多能肝臟干細(xì)胞可能為其發(fā)展源頭。初診時(shí)診斷本病的難度較大，術(shù)后病理為主要確診手段，但此時(shí)已經(jīng)制定并實(shí)施治療方案，因此臨床十分關(guān)注如何在術(shù)前明確肝癌病理類型。因混合性肝癌具備兩種肝癌的腫瘤成分，故而誤診風(fēng)險(xiǎn)較大?；旌闲愿伟┰鰪?qiáng)CT影像表現(xiàn)為動(dòng)脈期肝臟與腫瘤強(qiáng)化明顯，病灶內(nèi)液化壞死則強(qiáng)化不均勻，門脈期強(qiáng)化降低，密度稍低，血管變形且迂曲，延遲期實(shí)質(zhì)密度下降，腫瘤與肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比減小，具有“快進(jìn)快出”的典型征象。研究標(biāo)明膽管細(xì)胞肝癌與肝細(xì)胞性肝癌在混合性肝癌中的成分比例決定了其增強(qiáng)影像的特征，而單一增強(qiáng)模式對(duì)其的診斷作用有限[10]。如本組結(jié)果顯示增強(qiáng)CT中4例混合性肝癌誤診或漏診。典型肝細(xì)胞性肝癌的CT征象主要為病灶強(qiáng)化異常，其中小腫瘤強(qiáng)化均勻，而較大的腫瘤因病灶內(nèi)部出現(xiàn)液化現(xiàn)象而強(qiáng)化均勻度欠佳；動(dòng)脈期腫瘤密度比周圍肝組織更高，門脈期病灶雖然依舊增強(qiáng)但與動(dòng)脈期相比消退明顯，且多數(shù)腫瘤回聲密度水平與周邊肝組織相近，造影劑在瘤內(nèi)充盈的“快進(jìn)快出”特征為其鑒別診斷于轉(zhuǎn)移瘤或血管瘤的重要依據(jù)；其MRI表現(xiàn)為有清晰的腫物邊界、延遲期與門脈期強(qiáng)化降低明顯而動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，且腫瘤內(nèi)部存在脂肪變性與出血征象，腫瘤中心也存在壞死或門靜脈瘤栓與肝硬化等伴隨征象。典型膽管細(xì)胞肝癌的CT平掃時(shí)僅能將病灶形態(tài)、部位、密度及大小等改變顯示出來，診斷價(jià)值有限，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)則可了解部分病例周邊有無包膜凹陷或膽管擴(kuò)張等征象，前者可能因病灶內(nèi)纖維成分牽拉肝表面使其凹向病灶引起，后者可能因局部膽管受到壓迫或腫瘤侵犯后引起膽管擴(kuò)張；其MRI征象為腫物為分葉狀且缺少規(guī)則，強(qiáng)化呈漸進(jìn)性，延遲期中心區(qū)強(qiáng)化，有肝門腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等伴發(fā)征象[11]，一旦同時(shí)出現(xiàn)上述兩種典型征象的任意一種即可確診為混合性肝癌，故而MRI僅1例漏診。此外，肝癌還需與肝膿腫、肝血管瘤及肝轉(zhuǎn)移瘤等鑒別，如肝膿腫的膿腫內(nèi)有蜂窩狀分隔強(qiáng)化，周圍肝實(shí)質(zhì)為高灌注區(qū)；肝血管瘤則多為良性，增強(qiáng)掃描顯示出充填式強(qiáng)化如慢進(jìn)慢出或快進(jìn)慢出；肝轉(zhuǎn)移瘤則多具有原發(fā)腫瘤病史，增強(qiáng)掃描“牛眼征”典型。

綜上所述，相較于增強(qiáng)CT，MRI診斷肝癌的檢出率更高，更有利于開展病理分型，對(duì)臨床診斷及早期制定治療方案的指導(dǎo)意義更加明顯，更具推廣價(jià)值。但MRI仍然無法完全取代增強(qiáng)CT，臨床可結(jié)合實(shí)際情況合理選擇或聯(lián)合使用兩種檢測(cè)技術(shù)，以最大限度降低漏診率，提高診斷效能。