肌肉骨骼超聲對類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度及診斷準確率的影響

王 薇，李 靜

（慶陽市中醫(yī)醫(yī)院功能科 甘肅 慶陽 745000）

類風濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見的一類自身免疫性疾病，發(fā)生該疾病除了與自身抗原抗體反應(yīng)有關(guān)外，還可能與感染、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳等有關(guān)[1]。在疾病早期，患者主要出現(xiàn)肢體功能受限、關(guān)節(jié)晨僵、疼痛等，待疾病不斷發(fā)展，會有炎細胞浸潤、血管翳、滑膜腫脹等癥狀，此時可使關(guān)節(jié)損害更加嚴重，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能完全喪失，有較高的致畸率和致殘率[2]。所以，需盡早發(fā)現(xiàn)、診治類風濕關(guān)節(jié)炎。以往常通過體征評估、實驗室檢查、專家判定結(jié)果等作綜合判斷，盡管對于類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷正確率比較高，但影響因素比較多，比如某些資料不齊全或者檢測方法不準確等，均可使疾病診斷的正確率下降，因此臨床逐漸通過影像學(xué)技術(shù)對類風濕關(guān)節(jié)炎進行診斷，比如超聲、MRI、X線等。其中，X線檢查的操作簡便，且費用低廉，但是如果患者有滑膜增生或者滑膜炎，該方法不容易檢測出來，容易使患者錯過最佳治療時機[3]。而MRI的空間分辨率、對比度比較高，但是對于類風濕關(guān)節(jié)炎早期病變很難發(fā)現(xiàn)，而且重復(fù)性不高、費用高[4]。相比之下，超聲的臨床使用率更高，不僅可以動態(tài)觀察，而且無創(chuàng)、可重復(fù)檢查，在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用。尤其是對肌肉骨骼超聲來說，可清晰顯示韌帶、骨面、肌腱、滑膜、滑囊、軟骨、皮下組織等結(jié)構(gòu)，可反映骨軟骨形態(tài)、骨表面是否連續(xù)，診斷正確率比較高[5]。選取2018年1月—2022年6月間慶陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的類風濕關(guān)節(jié)炎患者94例，設(shè)為研究組；并選擇同期的94例非類風濕關(guān)節(jié)炎患者設(shè)為對照組，探究在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中肌肉骨骼超聲對于疾病活動度、診斷準確率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年6月間慶陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的類風濕關(guān)節(jié)炎患者94例，設(shè)為研究組；并選擇同期的94例非類風濕關(guān)節(jié)炎患者設(shè)為對照組。研究組患者年齡為46～75歲，平均年齡為（60.21±4.35）歲；男:女=50:44。對照組患者年齡為47～75歲，平均年齡為（60.18±4.30）歲；男:女=49:45。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

診斷標準：①滿足《2018中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準[6]；②類風濕因子（+），滴度1:32；③有類風濕性結(jié)節(jié)；④對稱性關(guān)節(jié)炎；⑤X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)破壞、脫鞘、病變關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)脫鈣明顯；⑥一個及以上手關(guān)節(jié)區(qū)域腫脹；⑦三個及以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)炎；⑧有晨僵現(xiàn)象且大于1 h。

納入標準：①臨床資料齊全，可配合超聲檢查的患者；②認知功能正常，可正常交流的患者。排除標準：①合并嚴重血液系統(tǒng)疾病的患者；②合并骨結(jié)核的患者；③ 合并骨腫瘤的患者；④合并嚴重感染性疾病的患者；⑤心、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；⑥合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征的患者。

1.2 方法

兩組患者均進行肌肉骨骼超聲檢查，采用LOGIQ S8的PHILIPS EPIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，患者取仰臥位，探頭頻率為（7～12）MHz，探頭適當加壓，詳細了解患者的滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液狀況，仔細觀察有癥狀的腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，同時對關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、血流信號等進行全面細致的檢查，對比滑膜血流，密切觀察最厚部位的血流信號。

1.3 觀察指標

選擇28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28）對兩組患者的疾病活動度情況進行評價，有三個級別：輕度活動障礙（2.6分以內(nèi)），中度活動障礙（2.6～5.1分），重度活動障礙（超過5.1分）[7]。

超聲檢測血流信號分級：三級：滑膜內(nèi)部網(wǎng)狀、樹枝狀的血流信號，且超過一半滑膜；二級：滑膜內(nèi)部血流信號在一半滑膜以內(nèi)，但內(nèi)部有三到四處的線狀血流信號存在；一級：滑膜內(nèi)部有一到兩處的點狀血流信號存在；零級：滑膜內(nèi)部沒有明顯的血流信號存在[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 類風濕關(guān)節(jié)炎的肌肉骨骼超聲表現(xiàn)以及診斷效能

在94例類風濕關(guān)節(jié)炎患者中，13例骨侵蝕，28例滑膜肥厚/增生，30例肌腱炎，23例關(guān)節(jié)積液。通過肌肉骨骼超聲確診13例骨侵蝕，27例滑膜肥厚/增生，29例肌腱炎，22例關(guān)節(jié)積液。肌肉骨骼超聲對于類風濕關(guān)節(jié)炎診斷的靈敏度為97.85%（91/93），特異度為96.84%（92/95），陽性預(yù)測值為96.81%（91/94），準確率為97.34%（183/188）。見表1。

表1 類風濕關(guān)節(jié)炎的肌肉骨骼超聲診斷結(jié)果 單位：例

肌肉骨骼超聲表現(xiàn)：骨侵蝕，骨皮質(zhì)表面不光滑，兩個垂直平面骨皮質(zhì)不連續(xù)，逐漸軟骨回聲消失，骨皮質(zhì)中斷改變，伴或者不伴多普勒血流信號；滑膜肥厚/增生，關(guān)節(jié)囊和周圍有異常的高回聲或等回聲或低回聲存在，加壓后不變形、壓縮、移位，伴多普勒血流信號；肌腱炎，肌腱增粗，紋理變得模糊或者消失，腱鞘內(nèi)無回聲或周圍存在增厚的低回聲，伴或者不伴多普勒超聲信號；關(guān)節(jié)積液，多普勒信號回聲強度同皮下脂肪相當，囊內(nèi)有無回聲區(qū)存在，可變形、壓縮以及移位，關(guān)節(jié)囊腫脹明顯，有少量積液存在。

2.2 超聲血流信號異常率對比

研究組超聲血流信號異常率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 超聲血流信號異常率對比[n（%）]

2.3 研究組不同活動障礙患者的滑膜厚度、血流信號分級對比

研究組94例患者根據(jù)DAS28評分分成不同活動度組，包括32例輕度活動障礙、43例中度活動障礙、19 例高度活動障礙。在研究組中，輕度活動障礙患者的滑膜厚度、血流信號分級低于中度活動障礙患者和高度活動障礙患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中度活動障礙患者的滑膜厚度、血流信號分級低于高度活動障礙患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組不同活動障礙患者的滑膜厚度、血流信號分級對比（）

表3 研究組不同活動障礙患者的滑膜厚度、血流信號分級對比（）

注：a表示同輕度活動障礙患者比較P＜0.05；b表示同中度活動障礙患者比較P＜0.05。

類型 滑膜厚度/mm 血流信號分級/級輕度活動障礙（n=32） 2.41±0.50 0.75±0.12中度活動障礙（n=43） 3.68±1.01a 1.57±0.22a高度活動障礙（n=19） 4.55±1.12ab 2.57±0.34ab

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)畸形、骨和關(guān)節(jié)破壞、功能障礙的自身免疫性疾病，倘若病情控制不佳患者會在發(fā)病兩年有不可逆骨關(guān)節(jié)破壞出現(xiàn)，畸形、殘疾，嚴重影響到患者的身心健康[9]。隨醫(yī)療水平不斷進步，臨床目前可早期診斷出類風濕關(guān)節(jié)炎，避免關(guān)節(jié)功能障礙以及畸形。但類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制很復(fù)雜，且不同患者對治療的反應(yīng)差異比較明顯，所以在患者治療中需要醫(yī)生不斷判斷患者對治療效果的反應(yīng)，評估病情，為進一步的治療方案制定提供參考。所以，對于類風濕關(guān)節(jié)炎患者來說，要準確判斷其病情活動度。DAS28是有效的一個類風濕關(guān)節(jié)炎病情活動的檢測指標，可明確辨別出有效治療和安慰劑之間的差別[10]。但是因為DAS28評價方法是基于主觀性評價和體格檢查計算得出的，易出現(xiàn)偏差。因此，需要更準確的方法判斷類風濕關(guān)節(jié)炎的疾病活動度。而且，若只考慮發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點來診斷，則容易混淆類風濕關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎，兩種疾病在上述方面較為類似，僅僅根據(jù)體征、病因等來判斷會增高誤診率，因此要加上影像學(xué)技術(shù)診斷較為可靠。

MRI可準確發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，判斷活動性，可反應(yīng)骨髓水腫，預(yù)測患者日后影像學(xué)進展，而且臨床醫(yī)生可按照MRI檢查結(jié)果指導(dǎo)患者的進一步治療。但MRI檢查的費用比較高昂，重復(fù)性不高，再加上患者體內(nèi)植入物影響、一些患者不能耐受等因素的影響，無法大規(guī)模地評價患者病情活動度。CT檢查對于患者的病變關(guān)節(jié)的腫脹情況可以全面了解到，但是在軟組織以及病灶橫斷面的顯像方面有些不理想。X線的操作簡便，且性價比高，可有效反映骨質(zhì)疏松以及骨侵蝕等狀況，但是對于軟組織的顯像效果不佳。同上述三種影像學(xué)技術(shù)相比，超聲的推廣價值更高，診斷正確率比CT、X線高，而操作簡便性比MRI高，有諸多優(yōu)勢，如無創(chuàng)、操作簡單、快捷等。臨床上，肌肉骨骼超聲不斷發(fā)展與成熟，血流、神經(jīng)、肌肉、肌腱、骨骼等都有較好的顯像效果，同時對于存在骨侵蝕傾向的滑膜病變和軟組織也有較好的分辨率，可很好地分辨出來。

從表2和表3可以看出：類風濕關(guān)節(jié)炎患者的肌肉骨骼超聲血流信號總異常率高于非類風濕關(guān)節(jié)炎患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中，活動障礙程度越高則患者的滑膜厚度越厚、血流信號分級越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明通過肌肉骨骼超聲檢查可以及早地發(fā)現(xiàn)機體的類風濕性關(guān)節(jié)炎病變。分析原因可能是：在類風濕關(guān)節(jié)炎有病變出現(xiàn)后，患者血流發(fā)生改變，可以通過這一改變的血流信號分級來判斷當前的病變程度[11]。而在血清陰性類風濕關(guān)節(jié)炎患者中，滑膜厚度改變是比較常見的一種病理改變，當發(fā)生急性炎癥時，炎細胞浸潤關(guān)節(jié)腔，產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液，進而使滑膜厚度增加，當疾病發(fā)展到一定程度后，會有滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨的破壞，此時容易出現(xiàn)組織纖維性增生，嚴重時還會有新血管出現(xiàn)[12]。如果患者肢體活動障礙越嚴重，則說明患者病變關(guān)節(jié)的滑膜厚度越厚，并且其血流信號分級也越高，因此，若判斷患者的病情嚴重程度或者預(yù)后恢復(fù)等，可通過關(guān)節(jié)的滑膜厚度以及血流信號分級來判斷[13]。

從表1可以看出：在類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷方面，肌肉骨骼超聲檢查的診斷效能較高，其診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、準確率分別為97.85%、96.84%、96.81%、97.34%。說明：在骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、肌腱炎、異常滑膜肥厚增生等特點評估中，肌肉骨骼超聲檢查可因其較高的靈敏度和特異度而作為類風濕性關(guān)節(jié)炎患者首選的診斷方法。分析原因可能是：當機體有類風濕關(guān)節(jié)炎病變時，肌腱病變、血流改變隨之出現(xiàn)，超聲檢查可全面捕捉到血流信號，不僅可檢測出血流方向，還可以測出其流速，有效顯示滑膜炎癥充血以及血流異常灌注，從而評估患者關(guān)節(jié)滑膜炎的程度，以及診斷和鑒別肌腱損傷，且結(jié)合血流信號可了解肌腱血流、囊腫、積液等，為疾病的確診、預(yù)后評估等提供依據(jù)[14-15]。

值得注意的是：盡管肌肉骨骼超聲對于類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷價值比較高，但仍存在誤診、漏診的風險，分析原因是肌肉骨骼超聲有一定局限性存在，比如需操作者具有高超的操作技術(shù)，同時對于超聲配置的要求比較高，當操作者的操作技術(shù)不高或者配備不齊全時，無法清晰分辨深部骨關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)，不利于診斷。所以，如果條件允許，可聯(lián)合肌肉骨骼超聲、MRI對類風濕關(guān)節(jié)炎進行診斷，降低誤診、漏診的風險。

綜上所述，在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中，肌肉骨骼超聲的診斷準確率比較高，且可有效評估患者的疾病活動度。