宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移MRI特征分析

李清蓉，沈文彬

（遂寧市中心醫(yī)院放射影像科 四川 遂寧 629000）

宮頸癌一般發(fā)生于宮頸上皮，與人類乳頭狀病毒（human papilloma virus，HPV）反復感染密切相關，是臨床女性第四大常見惡性腫瘤[1]。近年來的研究表明，隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人口生活習慣及飲食習慣的變化，宮頸癌的發(fā)病率呈不斷增高的且呈年輕化的趨勢[2]。中晚期的宮頸癌治療常常采用以手術為主的治療方案，其中廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃是比較常見的辦法[3-5]。但是，當宮頸癌分期Ⅱa期以上時，指南推薦放療。因此，宮頸癌治療前準確的影像學評估是臨床關注的重點及難點，準確術前影像評估能有效提高療效，提高患者生存質(zhì)量，避免過度治療。

宮頸癌術前MRI分期中，淋巴結是否存在癌細胞轉(zhuǎn)移，一直是影像診斷的難點。許多學者通過不同的方法對其進行了較多的研究，并總結了許多有意義的經(jīng)驗。但是，上述研究對各個常見指標診斷淋巴結轉(zhuǎn)移的效能研究較少。因此，本研究回顧性收集遂寧市中心醫(yī)院2019年6月—2022年3月首次診斷為宮頸癌并行廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術的患者34例，根據(jù)術后病理結果，對比頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結及非轉(zhuǎn)移淋巴結MRI特點，并探討其效能。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科2019年6月—2022年3月首次診斷為宮頸癌的患者34例。34例患者后期手術證實淋巴結轉(zhuǎn)移57個（研究組），63個非轉(zhuǎn)移淋巴結（對照組）。34例患者平均年齡為（46.8±12.7） 歲，其中FIGO分期Ⅰb期22例，Ⅱa期12例。

納入標準：①患者首次確診宮頸癌，無宮頸癌相關手術史、放化療史及靶向藥治療史；②所有患者國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）的臨床分期為Ⅰb～Ⅱa期，手術治療方案為廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術；③ 宮頸癌病理類型為鱗癌和腺鱗癌；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：①患者無完整影像及病理資料；②在廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術前，行術前新輔助化療、術前放療患者；③宮頸癌病理類型為腺癌；④子宮MRI檢查未在術前2周（14天）內(nèi)完成者。

1.2 方法

MRI檢查：采用西門子MAGNETOM Vida 3.0T磁共振掃描裝置，患者仰臥，腳先進，常規(guī)8通道腹部表面線圈；先常規(guī)進行盆腔平掃（軸位FSE T1WI、軸位FSE T2WI及矢狀位FSE T2WI），再進行盆腔增強掃描及DWI掃描，掃描范圍從腹主動脈分叉平面到恥骨聯(lián)合層面。主要掃描序列及參數(shù)：軸位FSE T1WI：TR/TE=600 ms/7.4 ms，F(xiàn)OV=36 cm×36 cm，矩陣=230×300，采集次數(shù)2次，層間距1 mm，層厚 6 mm； 軸 位 FSE T2WI：TR/TE=3 900 ms/91.0 ms，F(xiàn)OV=36 cm×36 cm， 矩 陣 =230×300， 采 集 次 數(shù) 4次，層間距1 mm，層厚6 mm；矢狀位FSE T2WI：TR/TE=3 110 ms/86.5 ms，F(xiàn)OV=30 cm×30 cm， 矩 陣=280×195，采集次數(shù)4次，層間距1 mm，層厚6 mm；DWI序 列：SE-EPI序 列，TR/TE=3 000 ms/55.0 ms，F(xiàn)OV=38 cm×38 cm，矩陣=130×130，采集次數(shù)4次，層間距1 mm，層厚6 mm；擴散敏感系數(shù)（b值）=0 s/mm2、800 s/mm2。

1.3 觀察指標及評定標準

MRI觀察主要內(nèi)容為淋巴結大小、有無壞死、形態(tài)、包膜外脂肪侵犯、平均ADC及平均eADC。淋巴結大?。褐饕^察序列為T2WI序列，當找到待觀察淋巴結后，上下翻動圖像，找到能有效觀察淋巴結最大短徑層面進行測量；以短徑＞1.0 cm判斷為惡性。有無壞死標準為：T2WI序列上淋巴結液化壞死區(qū)＞整個淋巴結體積的1/4；包膜外脂肪侵犯標準為：當淋巴結周圍脂肪高信號局部毛糙或降低，則判斷為淋巴結包膜外侵犯。平均ADC及平均eADC測量：應選取淋巴結實質(zhì)部分，避開液化壞死區(qū)、出血及鈣化，多點測量并取平均值；以平均ADC＜1×10-3mm2/s，平均eADC＞0.3為惡性判斷標準。

上述指標的觀察分別由2名晉升主治醫(yī)師3年及5年的腹部影像診斷醫(yī)生單獨進行，若判斷不一致，則協(xié)商解決。所有淋巴結均經(jīng)后期病理證實有無宮頸癌轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算淋巴結大小、平均ADC及平均eADC在診斷淋巴結轉(zhuǎn)移中的效能，0.7～0.9表示診斷價值中等，＞0.9表示診斷價值較高。

2 結果

2.1 宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結及非轉(zhuǎn)移淋巴結大小、有無壞死、形態(tài)、包膜外脂肪侵犯比較結果

宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結平均短徑為（11.6±3.2） mm，顯著長于非轉(zhuǎn)移淋巴結的（7.5±2.8）mm（P＜0.01）；宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結多為圓形（61.4%，35/57），29.8%（17/57）有液化壞死，31.6%（18/57）存在包膜外脂肪侵犯，與非轉(zhuǎn)移淋巴結相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結平均ADC為（0.937±0.143）×10-3mm2/s，顯著低于非轉(zhuǎn)移淋巴結（P＜0.01）；平均eADC為（0.367±0.155）×10-3mm2/s，顯著高于非轉(zhuǎn)移淋巴結（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組病灶MRI征象對比結果

2.2 盆腔淋巴結MRI定量參數(shù)值在診斷宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移中的正確率比較

宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結平均ADC在診斷宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移中的正確率為95.0%（114/120），高于淋巴結短徑長度68.33%（82/120）及平均eADC的88.33%（106/120）。見表2。

表2 盆腔淋巴結MRI定量參數(shù)值在診斷宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移中的結果 單位：例

2.3 盆腔淋巴結MRI定量參數(shù)值在診斷宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移中的效能結果

宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結短徑長度、平均ADC及平均eADC在診斷宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結中的ROC曲線下面積分別為：0.756、0.991及0.946，其中平均ADC診斷的靈敏度及特異度分別為96.5%、93.7%。見表3及圖1。

圖1 Vida 3.0T MRI定量參數(shù)值在診斷宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移中的效能的ROC曲線

表3 盆腔淋巴結MRI定量參數(shù)值在診斷宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移中的效能對比

3 討論

宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的判斷一直是放射科醫(yī)生研究的難點[6]。長期以來，影像判斷常常將淋巴結短徑＞1.0 cm作為標準[2,5,7]。不斷的臨床實踐過程中，研究發(fā)現(xiàn)部分淋巴結在發(fā)生體積、形態(tài)學及包膜異常前，已經(jīng)存在微小癌灶轉(zhuǎn)移的情況[8-9]。本組研究也證實了上述觀點。本組研究中，雖然轉(zhuǎn)移淋巴結短徑明顯大于非轉(zhuǎn)移者，但依靠淋巴結短徑診斷宮頸癌是否存在盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的靈敏度及特異度只有75.4%、61.9%。這也提示，在分析淋巴結是否存在轉(zhuǎn)移的過程中，應當聯(lián)合其他影像學指標進行綜合分析，甚至應用影像組學的方法對其進行判斷，才能有效提高診斷正確率[10-11]。在其他影像學特征中，淋巴結有無壞死、包膜外脂肪侵犯診斷淋巴結轉(zhuǎn)移特異度非常高，幾乎接近100.0%，但是靈敏度相對較低。其可能的原因是：淋巴結存在壞死、包膜外脂肪侵犯都是惡性腫瘤淋巴結轉(zhuǎn)移較晚期征象。晚期出現(xiàn)上述MRI特征，臨床及影像學判斷相對容易。淋巴結呈類圓形也提示淋巴結存在惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。但是其效能相對較低?？赡艿脑蚴牵孩倭馨徒Y形態(tài)的改變，可由多種因素引起。例如，炎癥、反應性增生、病毒感染及腫瘤轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移只是其中一個原因。②淋巴結惡性轉(zhuǎn)移后，淋巴結形態(tài)可在一段時間內(nèi)無明顯改變。這必然增加依靠淋巴結形態(tài)改變判斷是否轉(zhuǎn)移的錯誤率。

淋巴結平均ADC及eADC值可定量淋巴結內(nèi)水分子彌散情況[11]。一般來說，細胞越密集的組織，細胞外間隙越少，水分子彌散越受限，ADC值將越低。本研究結果支持上述觀點。盆腔淋巴結在宮頸癌轉(zhuǎn)移后，正常淋巴結構消失，代之以密集癌細胞，水分子彌散明顯受限。這樣提示淋巴結平均ADC及eADC值可以在微觀層面上反映淋巴結細微結構，可進一步提高臨床診斷正確率。

本研究不足：①本研究病理類型局限于鱗癌和腺鱗癌，未見腺癌納入研究。是否腺癌的淋巴結轉(zhuǎn)移，也符合上述研究特點，需要進一步研究才能判斷。②部分病例，待觀察淋巴結MRI圖像上，位置緊貼，手術視野中難以區(qū)別。下一步研究中，可選取某個觀察區(qū)域中最大淋巴結進行判斷，進一步減少由于待觀察淋巴結位置毗鄰，所帶來的誤差。

綜上所述，宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移具有一定的MRI特征。當盆腔淋巴結宮頸癌轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)移淋巴結短徑更容易＞1.0 cm，更容易出現(xiàn)液化壞死及包膜侵犯征象；在MRI定量值中，可以將平均ADC值＜1.0×10-3mm2/s，作為判斷淋巴結是否轉(zhuǎn)移的閾值。