聯(lián)合檢測胎兒大腦中動脈、臍動脈、靜脈導(dǎo)管血流頻譜預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的價值

羅藹瑞，羅冬梅

（1貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣西 貴港 537100）

（2貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科 廣西 貴港 537100）

胎兒宮內(nèi)窘迫（fetal intrauterine distress，F(xiàn)D）指的是胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，臨床常表現(xiàn)為胎心率異常、胎動頻繁或減少[1]。長時間的胎兒宮內(nèi)窘迫可引起新生兒、圍產(chǎn)兒一系列的神經(jīng)系統(tǒng)損害、智力遲緩、殘廢等不可逆的后遺癥，直接危及生命健康。因此早期診斷胎兒宮內(nèi)窘迫至關(guān)重要。診斷胎兒宮內(nèi)窘迫方法多種多樣，臨床通常選擇胎心監(jiān)護、羊水監(jiān)測、血氣分析等方法，但由于缺乏統(tǒng)一的診斷標準，檢測手段間接以及在產(chǎn)程中難以確診，特異性、敏感性差，部分檢查是有創(chuàng)檢查，增加宮內(nèi)感染、早產(chǎn)以及流產(chǎn)風(fēng)險，因此需要采取更為適時適度的診斷方式[2]。胎兒血流動力學(xué)檢查是一種無創(chuàng)、實時檢查方法，通過超聲檢測胎兒大腦中動脈、臍動脈、靜脈導(dǎo)管，評估其血流頻譜特征，從而監(jiān)測胎兒缺氧、窘迫等宮內(nèi)情況，為產(chǎn)科進一步處理提供依據(jù)。本文選取宮內(nèi)窘迫及正常妊娠孕婦進行對比研究，分析聯(lián)合檢測胎兒MCA、UA、DV血流頻譜預(yù)測FD的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年3月在貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢、分娩確診為宮內(nèi)窘迫的71例孕婦為觀察組，另選取我院同期正常妊娠75名孕婦為對照組。觀察組年齡21～40歲，平均（28.12±2.56）歲；孕周28～41周，平均（35.12±2.41）周；類型：初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。對照組年齡20～40歲，平均（27.96±2.62）歲；孕周29～41周，平均（34.86±2.36）周；初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究對象均知情并簽署知情同意書。

納入標準：①單胎妊娠；②符合胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標準；③臨床資料完整者。排除標準：①雙胎或多胎妊娠；②胎膜早破者；③合并遺傳性疾病者；④檢查存在畸形的胎兒。

1.2 方法

采用東芝-800彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（3.5～5.0）MHz?；颊呷∑脚P位，必要時選擇側(cè)臥位，常規(guī)檢查胎兒頭部、脊柱、面部、胸腹部、四肢、胎盤、羊水及臍帶等部位的情況。隨后在胎兒相對安靜同一時段分別檢測胎兒大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、臍動脈（umbilical artery，UA）、靜脈導(dǎo)管（ductus venous，DV）的血流指標，具體包括MCA、UA阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulsation index，PI）、收縮期與舒張期流速比（systolic to diastolic velocity ratio，S/D）及靜脈導(dǎo)管S峰流速（S peak flow velocity，SV）、a波流速（a wave velocity，aV）以及S/a。①MCA血流檢測：二維超聲顯示標準的雙頂徑平面，略微向胎兒顱底平行移動探頭，顯示大腦腳，在大腦腳前方顯示大腦動脈環(huán)，MCA發(fā)自動脈環(huán)左右兩側(cè)，向大腦雙側(cè)走行，取樣容積置于近場一側(cè)大腦中動脈中段，取樣容積2.0 mm，聲束與血管束之間夾角在30°以內(nèi)，獲取5個以上連續(xù)、完整、清晰、形態(tài)一致脈沖多普勒血流頻譜，凍結(jié)圖像進行包絡(luò)，超聲儀自動顯示PI、RI、S/D。②UA血流檢測：二維超聲顯示臍帶的基本走行，尋找臍帶近胎盤血流充盈部位為取樣點，取樣容積2.0 mm，取樣線與血管的夾角在30°以內(nèi)，取5個以上連續(xù)、完整、清晰、形態(tài)一致脈沖多普勒血流頻譜，凍結(jié)圖像進行包絡(luò)，超聲儀自動顯示PI、RI、S/D。③DA血流檢測：靜脈導(dǎo)管位于肝臟內(nèi)，連接胎兒臍靜脈-門靜脈竇部和下腔靜脈近心端之間，取胎兒腹部斜橫切面，測量靜脈導(dǎo)管的始起部，取樣容積2 mm，聲束與血流夾角在30°以內(nèi)。直接測量SV、aV以及S/a，并觀察a波形態(tài)。

1.3 觀察指標

對比各組孕婦MCA、UA、DV血流指標，并且評價MCA-RI、UA-RI、DV-aV單獨及聯(lián)合預(yù)測FD的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢測指標與宮內(nèi)窘迫的關(guān)系采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎兒MCA血流指標比較

觀察組大腦中動脈RI、PI、S/D值均顯著小于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組孕婦胎兒MCA血流指標比較（）

表1 兩組孕婦胎兒MCA血流指標比較（）

組別 例數(shù) RI PI S/D觀察組 71 0.52±0.08 1.22±0.32 3.75±0.56對照組 75 0.71±0.13 1.62±0.41 4.45±0.62 t 12.312 8.219 9.511 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組孕婦胎兒UA血流指標比較

觀察組臍動脈RI、PI、S/D值均顯著大于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組孕婦胎兒UA血流指標比較（）

表2 兩組孕婦胎兒UA血流指標比較（）

組別 例數(shù) RI PI S/D觀察組 71 0.62±0.12 1.54±0.38 4.78±0.66對照組 75 0.45±0.06 1.22±0.34 4.01±0.58 t 23.869 7.929 11.184 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組孕婦靜脈導(dǎo)管（DV）血流指標比較

觀察組靜脈導(dǎo)管S峰流速（SV）、a波流速（aV）低于對照組，S/a高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦靜脈導(dǎo)管（DV）血流指標比較（）

表3 兩組孕婦靜脈導(dǎo)管（DV）血流指標比較（）

組別 例數(shù) SV/（cm·s-1） aV波流速/（cm·s-1） S/a觀察組 71 34.25±8.26 12.86±5.12 2.71±0.53對照組 75 41.26±10.14 21.42±7.02 2.05±0.53 t 4.125 4.662 4.254 P＜0.001 0.004 0.008

2.4 MCA-RI、UA-RI、DV-aV單獨及聯(lián)合預(yù)測FD的效能分析

MCA-RI、UA-RI、DV-aV單獨及聯(lián)合預(yù)測FD的ROC分析，聯(lián)合預(yù)測的AUC顯著大于單獨預(yù)測（P＜0.05），見圖1、表4。

圖1 MCA-RI、UA-RI、DV-aV單獨及聯(lián)合預(yù)測FD的ROC曲線

表4 MCA-RI、UA-RI、DV-aV單獨及聯(lián)合預(yù)測FD的效能分析

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫指的是胎兒宮內(nèi)缺氧危及胎兒生命健康的一種綜合癥狀，發(fā)病率為2.7%～38.5%[3]，是圍產(chǎn)兒死亡主要原因，也是兒童智力低下的主要原因。臨床上十分重視對胎兒窘迫的早期診斷和有效處理，而單純由臨床作出正確診斷有一定的局限性，聯(lián)合檢測胎兒MCA、UA、DV血流動力學(xué)具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性，通過監(jiān)測其血流指標及頻譜變化[4]，從而預(yù)測胎兒缺氧、窘迫等宮內(nèi)情況，以決定胎兒娩出的最佳時機，防止病情惡化，為臨床及早采取措施提供有力依據(jù)。

大腦中動脈是胎兒腦部血供最豐富的血管，直接反映胎兒顱內(nèi)血液循環(huán)的供應(yīng)狀況，通過檢測胎兒MCA血流指標，可以了解胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧及貧血等危險狀況，達到早發(fā)現(xiàn)早治療，避免發(fā)生不可逆妊娠結(jié)局[5]。當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時，胎兒大腦嚴重缺氧，全身的血液重新分配，機體為保證胎兒大腦的血流供應(yīng)，腦血管阻力降低以增加腦部血流量，表現(xiàn)為大腦中動脈舒張末期流速增加，RI、PI、S/D顯著降低，呈低阻型血流頻譜。目前臨床上多以大腦中動脈的RI＜0.6、PI＜1.6、S/D＜4.0作為預(yù)測胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫可靠依據(jù)[6]。本組研究顯示觀察組大腦中動脈血流指標RI、PI、S/D值均顯著小于對照組（P＜0.01），與上述分析一致，說明宮內(nèi)窘迫發(fā)生時胎兒腦部血氧嚴重不足，啟動了腦保護機制。

臍動脈血流反映了胎兒-胎盤循環(huán)的血流動力學(xué)狀態(tài)，正常臍動脈血流速度曲線呈鋸齒狀位于基線的同一方向，無反向血流，早孕期舒張期血流缺失，臍動脈血管阻力高，頻譜形態(tài)表現(xiàn)為窄的波形。隨著妊娠的進展、胎盤循環(huán)阻力下降和血流量增加，臍動脈舒張期血流逐漸增加[7]，S/D、RI和PI逐漸下降，至28周后以后S/D＜3、RI＜0.60。缺氧早期，臍動脈頻譜首先出現(xiàn)舒張末期流速降低，S/D、RI和PI升高，表現(xiàn)為高阻形血流頻譜。當(dāng)缺氧進入再分配晚期時，可逐漸出現(xiàn)舒張期血流減少、舒張期血流缺失情況。失代償期出現(xiàn)臍動脈血液逆流，舒張期血流倒置，這時胎兒已發(fā)生嚴重宮內(nèi)窘迫，預(yù)示危險，圍生期發(fā)病率及死亡率增高[8]。本組研究顯示，觀察組胎兒臍動脈RI、PI、S/D值均顯著大于對照組（P＜0.01），與上述分析一致。

靜脈導(dǎo)管連接腹內(nèi)臍靜脈與下腔靜脈之間，是胎兒期特有的循環(huán)通道，能有效分流富含氧氣的血液至胎兒腦部，為胎兒正常生長發(fā)育提供足夠氧氣[9]。典型的DV多普勒頻譜表現(xiàn)為三相波：心室收縮期波峰（S）、心室舒張早期波峰（D）和心房收縮期波谷（a），a波與S、D在基線的同一方向。靜脈導(dǎo)管頻譜主要反映右心的生理狀態(tài)，正常胎兒靜脈導(dǎo)管的SV、aV隨胎齡增長而升高，以aV升高更明顯、而S/a則隨著胎齡增加而減低。當(dāng)胎兒發(fā)生輕度缺氧時，靜脈導(dǎo)管的血流隨即發(fā)生變化，SV、aV下降，尤以aV下降明顯，S/a增高，隨著缺氧的加重，a谷逐漸降低以至消失，嚴重時出現(xiàn)反向血流。有研究認為[10]，靜脈導(dǎo)管頻譜的a波消失或倒置多與胎兒宮內(nèi)窘迫、出生后5 min Apgar評分以及圍產(chǎn)兒死亡有關(guān)，特異度分別為93%（圍產(chǎn)兒死亡）及87%（5 min Apgar評分），與其他不良結(jié)局無明顯關(guān)聯(lián)。因此提出了靜脈導(dǎo)管參數(shù)及波形變化預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫屬于較為可靠的指標。近年來對DV的臨床應(yīng)用成為研究熱點，本組研究顯示SV、aV均低于對照組，S/a高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），也證明了上述觀點。

本研究進一步通過ROC曲線分析MCA-RI、UARI、DV-aV診斷FD的價值，結(jié)果顯示：MCA-RI、UARI、DV-aV預(yù)測FD的AUC分別為0.837、0.805、0.835均大于0.800，表明三者均有較高預(yù)測價值，而三者聯(lián)合預(yù)測AUC為0.945，明顯高于三者單獨預(yù)測，建議臨床聯(lián)合檢測以提高FD診斷價值。

綜上所述，在產(chǎn)前超聲檢查可通過聯(lián)合測定胎兒MCA、UA以及DV的血流頻譜指標變化，對發(fā)生宮內(nèi)窘迫有早期預(yù)測指導(dǎo)作用，有利于病變的早期合理干預(yù)，保障胎兒的生命健康，值得推廣應(yīng)用。