中藥湯劑聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta 分析

許盧春，王建軍，葉 超，王 悅，李華南

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷三科，江西 南昌 330000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種由于關(guān)節(jié)和周圍組織尿酸單鈉晶體沉淀引起關(guān)節(jié)劇烈疼痛的關(guān)節(jié)炎癥性病變，嚴(yán)重者后期會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及畸形［1-3］。據(jù)報(bào)道，痛風(fēng)人群占總?cè)丝诘?%～2%，但患病率正逐年上升且發(fā)病趨于年輕［4，5］。西醫(yī)主要通過(guò)抗炎降尿酸等藥物、抗IL-1b 等生物制劑和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行控制［6］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過(guò)小切口對(duì)病灶進(jìn)行全面觀察以及切除，能夠迅速緩解癥狀，臨床療效獲得了廣泛的認(rèn)可，但術(shù)后還需要一定的輔助藥物治療以緩解病因、防止復(fù)發(fā)［7］。

中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)急性期病因主要可歸為濕、痰、熱、寒等，治療當(dāng)以利、化、清、溫；慢性期主要在于臟腑虛弱，尤以肝、脾、腎為甚，治療當(dāng)補(bǔ)［8-10］。近年來(lái)，大量臨床工作者采用中藥湯劑聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡取得了令人滿意的效果，但仍需進(jìn)一步的驗(yàn)證。因此，本研究將進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 中藥湯劑聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的RCTs。

1.1.2 研究對(duì)象 符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)（2015 年）［11］、歐 洲 風(fēng) 濕 病 聯(lián) 盟 痛 風(fēng) 標(biāo) 準(zhǔn)（2018 年）［12］。

1.1.3 干預(yù)措施 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥湯劑vs關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥湯劑vs關(guān)節(jié)鏡+西藥、關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥湯劑+西藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床總有效率、Lysholm 和VAS評(píng)分、UA、CRP、ESR、不良反應(yīng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的研究；（2）數(shù)據(jù)資料不詳細(xì)的研究；（3）數(shù)據(jù)重復(fù)或有嚴(yán)重錯(cuò)誤的研究。

1.3 檢索策略

檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI、CBM、WanFang、VIP、PubMed、Cochrane Library 和EMBASE 數(shù) 據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為中醫(yī)、中西醫(yī)、中藥、中草藥、中藥湯劑、關(guān)節(jié)鏡、痛風(fēng)、急性痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、晶體性關(guān)節(jié)炎、隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞為Chinese Medicine、Chinese and Western Medicine、herb、Chinese herbal medicine、decoction、Arthroscopic debridement、Gout、Acute gout、Gouty arthritis、Crystal arthritis、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

導(dǎo)入查重后由2 位評(píng)估員分別明確研究是否納入。使用Excel 整理并提取數(shù)據(jù)，如產(chǎn)生分歧，以討論或咨詢專業(yè)人士后確定結(jié)果。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名評(píng)價(jià)者均采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［13］”評(píng)價(jià)研究質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

效應(yīng)值為連續(xù)性變量如Lysholm 評(píng)分等使用均數(shù)差，為二分類變量如臨床有效率等使用相對(duì)危險(xiǎn)度。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q與I2法，發(fā)表偏倚使用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫(kù)共檢出研究618 篇，排除重復(fù)264 篇，研究?jī)?nèi)容不符319 篇，綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及會(huì)議各1篇，初步納入32 篇研究，閱讀全文后排除非RCT研 究13 篇，最 終 納 入19 篇RCTs［14-32］，檢 索 流 程 見(jiàn)圖1。納入19 篇研究中，研究組697 例，對(duì)照組686例，其中有14 篇研究報(bào)道了總有效率［14，17-20，24-32］，11篇 研 究 報(bào) 道 了Lysholm 評(píng) 分［14，16，21-23，25，27-31］，8 篇 研究 報(bào) 道 了VAS 評(píng) 分［18，22-25，28-30］，11 篇 研 究 報(bào) 道 了UA 水 平［14-16，21，24，25，27-29，31，32］，9 篇 研 究 報(bào) 道 了CRP 水平［16，21，23-25，27，29，31，32］，11 篇 研 究 報(bào) 道 了 ESR 水平［14，16，21，23-25，27，29-32］，3 篇［25，28，32］文 獻(xiàn) 研 究 報(bào) 道 了 不 良反應(yīng)，見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

表1 納入研究的基本信息Tab 1 Basic information of included literatures

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

共 有8 項(xiàng) 研 究［14，18，19，25，27，28，30，32］采 用 隨 機(jī) 數(shù) 字 表法，1 項(xiàng)［29］采用“拋硬幣法”，3 項(xiàng)［21-23］采用“隨機(jī)抽樣法”，均評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余7 項(xiàng)［15-17，20，24，26，31］均未提及隨機(jī)方案，評(píng)為“風(fēng)險(xiǎn)不確定”；分配隱藏及盲法均未提及，評(píng)為“風(fēng)險(xiǎn)不確定”；數(shù)據(jù)缺失及選擇性報(bào)告均未發(fā)現(xiàn)，評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)”；所有研究資料基線可比，所有研究均已報(bào)告觀察指標(biāo)的結(jié)果，且未發(fā)現(xiàn)存在其他偏倚，具體情況見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占比例Fig 2 Percentage of projects included in the study that produced a risk of bias

2.3 Meta 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.3.1 臨 床 總 有 效 率 14 項(xiàng) 研 究［14，17-20，24-32］報(bào) 告 了 臨床總有效率，根據(jù)干預(yù)措施不同進(jìn)行亞組分析。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡治療組共納入6 項(xiàng)研究［14，17-20，24］，同質(zhì)性高（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在提高臨床總有效率方面更優(yōu)［RR=1.20，95%CI=（1.11，1.30），P＜0.000 01］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組共納 入5 項(xiàng)研究［25-29］，同質(zhì)性高（P=0.74，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在提高臨床總有效率方面更優(yōu)［RR=1.23，95%CI=（1.12，1.35），P＜0.000 1］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥+西藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組共納入3 項(xiàng)研究［30-32］，同質(zhì)性高（P=0.48，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在提高臨床總 有 效 率 方 面 更 優(yōu)［RR=1.12，95%CI=（1.03，1.22），P＜0.000 01］。

圖3 兩組臨床總有效率的Meta-分析森林圖Fig 3 Forest plot effective rate between three groups

2.3.2 Lysholm 評(píng) 分 11 項(xiàng) 研 究［14，16，21-23，25，27-31］報(bào) 告 了Lysholm 評(píng)分，根據(jù)干預(yù)措施不同進(jìn)行亞組分析。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡治療組共納入了5 項(xiàng)研究［14，16，21-23］，異質(zhì)性較高（P＜0.000 01，I2=94%），敏感性分析推測(cè)原因可能與王旭等［16］的研究有關(guān)，剔除發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性減小后（P=0.20，I2=35%）予固定效應(yīng)模型，如圖4。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在提高Lysholm 評(píng) 分 方 面 更 優(yōu)［MD=5.59，95%CI=（4.06，7.11），P＜0.000 01］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組共納入4 項(xiàng)研究［25，27-29］，同質(zhì)性高（P=0.75，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖5。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在提高Lysholm 評(píng)分方面更優(yōu)［MD=10.50，95%CI=（8.39，12.60），P＜0.000 01］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥+西藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥組共納入了2 項(xiàng)研究［30，31］，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性較高（P＜0.000 01，I2=99%）后予隨機(jī)效應(yīng)模型，如圖6。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在提高Lysholm 評(píng)分方面與關(guān)節(jié)鏡+西藥組無(wú)明顯差異［MD=12.38，95%CI=（-6.14，30.90），P=0.19］。

圖4 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡治療組Lysholm 評(píng)分的Meta-分析森林圖Fig 4 Forest plot of Lysholm score in arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy treatmentgroup

圖5 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組Lysholm 評(píng)分的Meta-分析森林圖Fig 5 Forest plot of Lysholm score of arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

圖6 關(guān)節(jié)鏡+中藥+西藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組Lysholm 評(píng)分的Meta-分析森林圖Fig 6 Forest plot of Lysholm score of arthroscopy + traditional Chinese medicine + western medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

2.3.3 VAS 評(píng) 分 8 項(xiàng) 研 究［18，22-25，28-30］報(bào) 告 了VAS評(píng)分，根據(jù)干預(yù)措施不同進(jìn)行亞組分析。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡治療組納入了4 項(xiàng)研究［18，22-24］，同質(zhì)性高（P=0.68，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖7。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低VAS 評(píng)分方面更優(yōu)［MD=-0.60，95%CI=（-0.94，-0.26），P＝0.000 5］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組共納入3 項(xiàng)研究［25，28，29］，具同質(zhì)性（P=0.28，I2=14%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖8。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低VAS 評(píng)分方面更優(yōu)［MD=-0.74，95%CI=（-1.03，-0.45），P＜0.000 01］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥+西藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組納入1 項(xiàng)研究［30］，試驗(yàn)組46 例，對(duì)照組46 例，見(jiàn)圖9。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低VAS評(píng)分方面更優(yōu)［MD=-0.89，95%CI=（-1.68，-0.10），P=0.03］。

圖7 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡治療組VAS 評(píng)分的Meta-分析森林圖Fig 7 Forest plot of VAS score of arthroscopy + Chinese medicine treatment vs arthroscopy treatment group

圖8 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組VAS 評(píng)分的Meta-分析森林圖Fig 8 Forest plot of VAS score in arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

圖9 關(guān)節(jié)鏡+中藥+西藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組VAS 評(píng)分的Meta-分析森林圖Fig 9 Forest plot of VAS score of arthroscopy+Chinese medicine+western medicine treatment vs.arthroscopy+Western medicine treatment group

2.3.4 對(duì)UA 的 影 響 11 項(xiàng) 研 究 報(bào) 道 了UA 水平［14-16，21，24，25，27-29，31，32］，根 據(jù) 干 預(yù) 措 施 不 同 進(jìn) 行 亞 組 分析。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡治療組納入了5 項(xiàng)研究［14-16，21，24］，具同質(zhì)性（P=0.17，I2=38%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖10。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低UA 方面更優(yōu)［MD=-57.94，95%CI=（-74.20，-41.67），P＜0.000 01］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組共納入4 項(xiàng)研究［25，27-29］，異質(zhì)性高（P=0.002，I2=80%）且經(jīng)敏感性分析無(wú)法排除異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，如圖11。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低UA 方面與關(guān)節(jié)鏡+西藥組無(wú)明顯差異［MD=21.34，95%CI=（-52.80，10.02），P=0.18］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥+西藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組共納入2項(xiàng)研究［31，32］，同質(zhì)性高（P=0.92，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖12。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低UA 方面更優(yōu)［MD=-41.19，95%CI=（-59.70，-22.67），P＜0.000 1］。

圖10 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡治療組UA 水平的Meta-分析森林圖Fig 10 Forest plot of UA level in arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy treatment group

圖11 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組UA 水平的Meta-分析森林圖Fig 11 Forest plot of UA level of arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

圖12 關(guān)節(jié)鏡+中藥+西藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組UA 水平的Meta-分析森林圖Fig 12 Forest plot of UA levels in arthroscopy + traditional Chinese medicine + western medicine treatment vs.arthroscopy+ western medicine treatment group

2.3.5 對(duì)CRP 的 影 響 9 項(xiàng) 研 究 報(bào) 道 了CRP 水平［16，21，23-25，27，29，31，32］，根 據(jù) 干 預(yù) 措 施 不 同 進(jìn) 行 亞 組 分析。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡治療組納入了4 項(xiàng)研究［16，21，23，24］，同質(zhì)性高（P=0.42，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖13。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低CRP方 面 更 優(yōu)［MD= - 3.75，95%CI=（- 5.44，-2.06），P＜0.000 1］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組共納入3 項(xiàng)研究［25，27，29］，同質(zhì)性高（P=0.73，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖14。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低CRP 方面更優(yōu)［MD=-6.30，95%CI=（-8.38，-4.22），P＜0.000 01］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥+西藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥組共納入了2 項(xiàng)研究［31，32］，異質(zhì)性高（P=0.04，I2=75%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，如圖15。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低CRP 方面與關(guān)節(jié)鏡+西藥組無(wú)明顯差異［MD=-3.09，95%CI=（-8.17，2.00），P=0.23］。

圖14 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組CRP 水平的Meta-分析森林圖Fig 14 Forest plot of CRP level of arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

圖15 關(guān)節(jié)鏡+中藥+西藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組CRP 水平的Meta-分析森林圖Fig 15 Forest plot of CRP levels in arthroscopy + traditional Chinese medicine + western medicine treatment vs.arthroscopy + western medicine treatment group

2.3.6 對(duì)ESR 的影響 11 項(xiàng)研究報(bào)道了ESR 水平［14，16，21，23-25，27，29-32］，根 據(jù) 干 預(yù) 措 施 不 同 進(jìn) 行 亞 組 分析。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡治療組共納入了5 項(xiàng)研 究［14，16，21，23，24］，異 質(zhì) 性 較 高（P=0.13，I2=44%）敏感性分析推測(cè)原因可能與王旭等［16］的研究有關(guān)，剔除發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性減小后（P=0.49，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖16。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低ESR 方面更優(yōu)［MD=-2.99，95%CI=（-4.30，-1.68），P＜0.000 01］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥組共納入了3 項(xiàng)研究［25，27，29］，異質(zhì)性較高（P=0.003，I2=83%）敏感性分析推測(cè)原因可能與李強(qiáng)［29］的研究有關(guān)，剔除發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性減小后（P=0.38，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，如圖17。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低ESR 方面更優(yōu)［MD=-5.16，95%CI=（-7.22，-3.09），P＜0.000 01］。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥+西藥vs關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組共納入3 項(xiàng)研究［30-32］，同質(zhì)性高（P=0.51，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖18。結(jié)果顯示中藥聯(lián)合組在減低ESR 方面更優(yōu)［MD=-4.44，95%CI=（-5.84，-3.04），P＜0.000 01］。

圖16 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡治療組ESR 水平的Meta-分析森林圖Fig 16 Forest plot of ESR level in arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy treatment group

圖17 關(guān)節(jié)鏡+中藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組ESR 水平的Meta-分析森林圖Fig 17 Forest plot of ESR level of arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

圖18 關(guān)節(jié)鏡+中藥+西藥治療vs 關(guān)節(jié)鏡+西藥治療組ESR 水平的Meta-分析森林圖Fig 18 Forest plot of ESR levels in arthroscopy + traditional Chinese medicine + western medicine treatment vs.arthroscopy + western medicine treatment group

2.3.7 不良反應(yīng) 3 項(xiàng)研究對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行了報(bào)道［25，28，32］，統(tǒng) 計(jì) 后 發(fā) 現(xiàn) 試 驗(yàn) 組 共 發(fā) 生5 例，包 括2 例輕微腹痛和3 例大便次數(shù)增多；對(duì)照組共發(fā)生6 例，包括2 例肝功能輕度異常，2 例便質(zhì)變稀，1 例藥疹反應(yīng)以及1 例胃腸道反應(yīng)。對(duì)不良反應(yīng)率進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)各研究具有同質(zhì)性（P=0.35，I2=5%），故采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖19。結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.81，95%CI=（0.26，2.58），P=0.72］。

圖19 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta-分析森林圖Fig 19 Forest plot for Meta-analysis of ADR rate between two groups

2.3.8 發(fā)表偏倚 對(duì)臨床總有效率、Lysholm 評(píng)分、UA 和ESR 進(jìn)行漏斗圖的繪制，見(jiàn)圖20～23。結(jié)果顯示臨床有效率大部分的數(shù)據(jù)點(diǎn)勻稱分布在漏斗圖對(duì)稱軸的兩側(cè)，且大多位于漏斗圖的中、上部，僅1 個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)散落在此漏斗圖的下部；Lysholm 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)點(diǎn)分布在漏斗圖對(duì)稱軸左側(cè)居多且部分?jǐn)?shù)據(jù)點(diǎn)散落在此漏斗圖外，可以考慮不對(duì)稱性與各研究間存在異質(zhì)性有關(guān)。UA 數(shù)據(jù)點(diǎn)同樣分布在漏斗圖對(duì)稱軸左側(cè)居多且有4 個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)散落在此漏斗圖外，同樣考慮與研究異質(zhì)性相關(guān)。ESR 漏斗圖左右不完全對(duì)稱，1 個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)散落在外，表明可能存在偏倚可能性。本文選用所有研究為陽(yáng)性結(jié)果，且可能存在方法學(xué)質(zhì)量參差，可能產(chǎn)生發(fā)表偏倚。

圖20 臨床總有效率的漏斗圖Fig 20 Funnel chart of total clinical effectiveness

圖21 Lysholm 評(píng)分的漏斗圖Fig 21 Funnel chart of Lysholm score

圖22 UA 水平的漏斗圖Fig 22 Funnel chart of UA levels

圖23 ESR 水平的漏斗圖Fig 23 Funnel chart of ESR levels

3 討論

3.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用中藥

痛風(fēng)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中早有論述，朱丹溪的《格致余論》中痛風(fēng)的原因可歸為感寒、受濕、當(dāng)風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)家也對(duì)痛風(fēng)有著各自的見(jiàn)解，急性期病因主要可歸為濕、痰、熱、寒等，慢性期主要在于臟腑虛弱。清熱、化濕、祛痰、補(bǔ)益類藥物為最常用的治療藥物［33-36］。

根據(jù)對(duì)納入的19 篇研究進(jìn)行整理歸納發(fā)現(xiàn)，川牛膝、黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、赤芍、萆薢、秦艽、川芎等藥物在治療組方中較為常用，其中又以川牛膝、蒼術(shù)和黃柏使用頻率最高。川牛膝具有引藥下行、補(bǔ)益肝腎等功效，研究表明牛膝中的牛膝總皂苷通過(guò)抑制NACHT-LRR-PYD 結(jié)構(gòu)域蛋白3（NALP3）及天冬氨酸蛋白水解酶1（Caspase-1）的激活而減少炎性因子的產(chǎn)生，緩解痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的癥狀；通過(guò)抑制軟骨細(xì)胞凋亡通路PI3K/AKT 減少軟骨細(xì)胞凋亡從而保護(hù)關(guān)節(jié)［37，38］。蒼術(shù)、黃柏為治療濕熱病證常用藥對(duì)，藥理學(xué)研究表明藥對(duì)中所含黃芩素和槲皮素能降低體內(nèi)血尿酸水平，且配伍使用可對(duì)補(bǔ)充單用功效，比例不同時(shí)的抗炎作用也有所差異［39-41］。

3.2 中藥湯劑聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的療效及安全性評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)19 篇研究進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)相對(duì)比純西藥和手術(shù)治療，中西醫(yī)結(jié)合的方法能夠明顯提高患者臨床療效，在對(duì)各個(gè)指標(biāo)的所有亞組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于VAS 評(píng)分以及ESR 水平的改變，所有亞組分析均顯示中藥聯(lián)合組優(yōu)于單純治療組。VAS 評(píng)分是臨床廣泛使用的疼痛量表，可對(duì)疼痛療效進(jìn)行敏感客觀的評(píng)價(jià)［42］。ESR 是炎癥的經(jīng)典替代指標(biāo)之一，也是評(píng)價(jià)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，可反映痛風(fēng)的炎癥控制效果［43］。因此可以推測(cè)中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)可能在疼痛和炎癥的控制方面起到良好的作用。

此外，對(duì)于提升Lysholm 評(píng)分，降低UA、CRP水平，雖然有些亞組比較差異不大，但對(duì)于分析的總體而言，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且從不良反應(yīng)來(lái)看，中藥雖然對(duì)胃腸道刺激稍大，但對(duì)于肝功能的損害來(lái)說(shuō)相對(duì)而言較小。故可說(shuō)明對(duì)于上述總體指標(biāo)而言，服用中藥湯劑的改善效果應(yīng)較單純運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡以及西藥治療更為明顯。

3.3 研究局限性

本研究尚且存在一些的局限和不足之處：（1）納入研究有一定局限性，如盲法等并未使用，可能會(huì)具有有選擇偏倚；（2）本文選用所有研究為陽(yáng)性結(jié)果，且可能存在方法學(xué)質(zhì)量參差，可能產(chǎn)生發(fā)表偏倚；（3）由于本研究是對(duì)所有中藥湯劑進(jìn)行分析，故服用療程不盡相同，可能為結(jié)局指標(biāo)同質(zhì)性不足的原因；（4）總樣本量過(guò)小，僅1 383 例，且各研究均為單中心試驗(yàn)，無(wú)法確定研究人員主觀因素的影響，結(jié)論的穩(wěn)定性可能受到影響。

整體來(lái)說(shuō)，本次研究表明對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療，中藥湯劑聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡療效確切，能更有效地緩解癥狀及提高治療的優(yōu)良率，能更迅速地緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，降低機(jī)體炎癥及尿酸水平等。但未來(lái)仍需要有樣本量更大、設(shè)計(jì)更合理、質(zhì)量更高的臨床研究來(lái)論證本次結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

許盧春：為本研究的設(shè)計(jì)執(zhí)行者，完成文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)收集和分析及論文初稿寫作等工作；李華南：總體指導(dǎo)研究方案的設(shè)計(jì)以及文章內(nèi)容的批評(píng)指正；王建軍：閱讀題目與摘要進(jìn)行研究篩選，參與方案設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析和論文內(nèi)容的改正。葉超：參與數(shù)據(jù)的采集和分析過(guò)程，在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件方面給予一定支持；王悅：參與數(shù)據(jù)收集錄入，參與文獻(xiàn)查閱及文章內(nèi)容修改指正。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。