品管圈用于降低靜脈用藥調(diào)配中心藥物穿刺落屑率效果分析*

袁海玲，王亞萍，楊書敏，武 瓊，王 琳，徐麗婷

（西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西 西安 710100）

品管圈是一種持續(xù)性改善質(zhì)量管理的組織形式，是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，按照活動(dòng)流程與規(guī)則，采取科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及方法，集思廣益來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)和管理活動(dòng)的問(wèn)題，從而持續(xù)維持及改善工作現(xiàn)場(chǎng)［1-3］。我院為2019年投入使用的一所大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院，在醫(yī)院運(yùn)行初期即建立并投入使用靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），負(fù)責(zé)全院所有病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的集中調(diào)配工作。由于PIVAS 流程復(fù)雜，藥品混合調(diào)配耗時(shí)長(zhǎng)、工作量大，在配置成品輸液時(shí)易導(dǎo)致藥物穿刺落屑，造成微粒污染藥液而影響成品輸液質(zhì)量或患者用藥安全問(wèn)題［4-5］。為了解決藥物穿刺落屑問(wèn)題，我院 PIVAS 應(yīng)用品管圈的理論及方法，分析了導(dǎo)致藥物穿刺落屑問(wèn)題的主要原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，持續(xù)提升內(nèi)部管理質(zhì)量，并于2021 年4 月順利通過(guò)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）的認(rèn)證?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院藥學(xué)部PIVAS 2019年10月至2021年3月各種原因?qū)е滤幬锎┐搪湫及l(fā)生的次數(shù)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、廠家，注射器型號(hào)，藥物穿刺落屑數(shù)量及原因等。以2019 年10 月至2020 年6 月（活動(dòng)前）數(shù)據(jù)為開展品管圈活動(dòng)前藥物穿刺落屑數(shù)據(jù)，2020年7月至2021 年3 月（活動(dòng)后）數(shù)據(jù)為開展品管圈活動(dòng)后藥物穿刺落屑數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 組圈與主題選定

PIVAS 成立“閃藥圈”，共 10 名圈員。由主任藥師擔(dān)任輔導(dǎo)員，PIVAS 負(fù)責(zé)人擔(dān)任圈長(zhǎng)，4名藥師與4名護(hù)士為圈員，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)的組織策劃及任務(wù)分工。全體圈員開展頭腦風(fēng)暴，提出5 個(gè)候選主題，采用評(píng)價(jià)法對(duì)候選主題的重要性、迫切性及可行性進(jìn)行評(píng)分，最終確定本次活動(dòng)的主題為“降低PIVAS 藥物穿刺落屑率”。藥物穿刺落屑率（%）=藥物穿刺落屑的成品輸液袋數(shù)/配置成品輸液總袋數(shù)×100%。

1.2.2 擬訂活動(dòng)計(jì)劃

利用PDCA 程序（計(jì)劃、實(shí)施、檢查與處置）開展活動(dòng)。本次活動(dòng)時(shí)間為2020年7月至2021年3月，持續(xù)9個(gè)月，預(yù)估各步驟所需時(shí)間，以甘特圖繪制活動(dòng)計(jì)劃表并予以公示，圈員負(fù)責(zé)各步驟計(jì)劃的實(shí)施，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)把握總體活動(dòng)進(jìn)度。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

我院PIVAS 對(duì)每袋成品輸液均進(jìn)行外觀質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)藥物穿刺落屑逐一登記?；顒?dòng)前，各種原因?qū)е滤幬锎┐搪湫脊?67 袋，藥物穿刺落屑率為0.313%（367/117 317）。通過(guò)對(duì)活動(dòng)前數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析繪制藥物穿刺落屑原因分析柏拉圖（見(jiàn)圖1），依據(jù)“80/ 20法則”得出導(dǎo)致藥物穿刺落屑的主要原因是藥用膠塞易脫屑、針頭型號(hào)選擇不當(dāng)、反復(fù)穿刺膠塞同一部位、針頭多次重復(fù)使用、穿刺膠塞部位選擇不當(dāng)，占藥物穿刺落屑原因的85.83%。

圖1 品管圈活動(dòng)前藥物穿刺落屑原因分析柏拉圖Fig.1 Pareto diagram of cause analysis for debris falling by the drug puncture before the activity of QCC

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

改善目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力。其中，改善重點(diǎn)為根據(jù)“80/20 法則”繪制柏拉圖所得累計(jì)百分比，圈能力根據(jù)圈員對(duì)圈能力的賦分計(jì)算（表 1）。改善目標(biāo)值 = 0.313% - 0.313% × 85.83% ×82.00%=0.093%。

1.2.5 目標(biāo)解析

針對(duì)發(fā)生藥物穿刺落屑的原因，圈長(zhǎng)組織全體圈員召開品管圈會(huì)議，集思廣益，開闊思路，通過(guò)頭腦風(fēng)暴繪制要因分析魚骨圖（圖2）。從人、法、物、環(huán)四方面分析，查找工作流程中導(dǎo)致藥物穿刺落屑的原因，并通過(guò)會(huì)議投票方式得出藥物穿刺落屑的真實(shí)主要原因。經(jīng)過(guò)分析，導(dǎo)致藥物穿刺落屑的原因有：1）藥用膠塞耐穿刺脫屑性能差；2）注射器型號(hào)單一、針頭質(zhì)量差；3）人員培訓(xùn)不到位；4）不重視培訓(xùn)及專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)；5）缺乏調(diào)配技巧；6）盲目節(jié)約成本；7）藥物穿刺落屑率未納入科室質(zhì)量檢查項(xiàng)目；8）工作強(qiáng)度大。

圖2 藥物穿刺落屑要因分析魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram of major cause analysis for debris falling by the drug puncture

1.2.6 對(duì)策擬訂與實(shí)施

針對(duì)上述導(dǎo)致藥物穿刺落屑的原因，全體圈員對(duì)各種因素進(jìn)行層層解析、擬訂改進(jìn)對(duì)策，并根據(jù)圈能力、可行性及經(jīng)濟(jì)性對(duì)擬訂對(duì)策進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 對(duì)策擬訂評(píng)分表Tab.1 Scoring table of proposed countermeasures

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)

有形成果：與活動(dòng)前比較，活動(dòng)后各種原因?qū)е碌乃幬锎┐搪湫即鼣?shù)顯著減少，藥物穿刺落屑率顯著下降（P<0.05），詳見(jiàn)表2。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率（%）=（改善前值 -改善后值）/（改善前值-目標(biāo)值）×100%=（0.313%-0.040%）/（0.313%-0.093%）×100%=124.09%。

表2 品管圈活動(dòng)前后藥物穿刺落屑率比較Tab.2 Comparison of the debris falling rate by the drug puncture before and after the activity of QCC

無(wú)形成果：通過(guò)開展品管圈活動(dòng)，全體圈員的主人翁意識(shí)增強(qiáng)，主動(dòng)關(guān)心部門各項(xiàng)工作，針對(duì)工作中存在的問(wèn)題積極溝通、共同商討解決方法，同時(shí)在解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)力、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)、自信心、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等方面的評(píng)分均明顯提升，詳見(jiàn)圖3。

圖3 品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果雷達(dá)圖Fig.3 Radar map of intangible achievements before and after the activity of QCC

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化

品管圈活動(dòng)后，我院PIVAS 藥物穿刺落屑率降至0.040%。為維持改進(jìn)后的成效，對(duì)PIVAS混合調(diào)配時(shí)根據(jù)膠塞的特點(diǎn)選擇合適的穿刺部位及注射器型號(hào)的方法進(jìn)行歸納總結(jié)，建立并完善成品輸液混合調(diào)配操作標(biāo)準(zhǔn)流程，并對(duì)全體人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證了混合調(diào)配操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及同質(zhì)化；同時(shí)，將藥物穿刺落屑率作為PIVAS 日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入科室質(zhì)量檢查項(xiàng)目，并指定專人負(fù)責(zé)藥物穿刺落屑情況的督查，以保障成品輸液質(zhì)量。

3 討論

靜脈輸液是臨床治療中最普遍的給藥方式，輸液質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康，這不僅是醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容，更是社會(huì)各界廣泛關(guān)注的醫(yī)療問(wèn)題，守護(hù)“針尖上的安全”已成為亟待解決的重要問(wèn)題之一［12］。微粒污染藥液一直被認(rèn)為是一種潛在的健康危害，可引起隱匿性肺肉芽腫、局部組織壞死、肺梗死和血腦屏障堵塞等，藥物穿刺落屑是微粒污染成品輸液最直接的原因［13-14］。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)于2020年10月23日發(fā)布《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-34 部分：患者服務(wù)輸液安全》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，要求加強(qiáng)輸液安全培訓(xùn)，正確調(diào)配輸液藥品，其目的是為了規(guī)范我國(guó)靜脈輸液管理，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量［15］。PIVAS 工作流程復(fù)雜、高峰時(shí)段工作量大，配置成品輸液時(shí)必須規(guī)范、正確調(diào)配輸液，同時(shí)強(qiáng)化全員輸液安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，實(shí)現(xiàn)靜脈用藥配置和臨床用藥的安全。

研究表明，品管圈的管理方法能在很大程度上優(yōu)化工作流程、提高工作效率、提升服務(wù)質(zhì)量［16-17］。因此，本研究中利用品管圈方法，針對(duì)藥物穿刺落屑的原因進(jìn)行層層解析、擬訂改進(jìn)對(duì)策，制訂適合我院PIVAS成品輸液配置的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，建立了藥物穿刺落屑限度的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物穿刺落屑率作為日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，指定專人負(fù)責(zé)督查，并將督查結(jié)果納入考核。本次對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)出現(xiàn)的各種不良因素進(jìn)行分析、研究、探討，并制訂今后工作的整改方向及工作目標(biāo)，這種管理模式可使目標(biāo)清晰、問(wèn)題具體化，全員參與管理，激發(fā)每位員工工作潛能，提高員工的工作自信心；各項(xiàng)策略實(shí)施后，員工解決問(wèn)題的能力、溝通協(xié)調(diào)力、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)、責(zé)任心及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等均得到明顯提升。雖然活動(dòng)后PIVAS 的藥物穿刺落屑率降至0.040%，但仍有藥物穿刺落屑情況發(fā)生，后續(xù)工作中還需不斷強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程及人員責(zé)任意識(shí)等的培訓(xùn)。

綜上所述，開展品管圈活動(dòng)，能降低PIVAS 靜脈用藥調(diào)配過(guò)程中的藥物穿刺落屑率，提高靜脈輸液調(diào)配質(zhì)量，提升PIVAS的質(zhì)量管理水平，持續(xù)提高品質(zhì)管理。