UACR、尿RBP及血清PAPP-A對(duì)GDM腎損傷的診斷價(jià)值

王泯蓉，沈 娟，趙菊惠

四川省綿陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川綿陽 621000

妊娠期糖尿病(GDM)屬于妊娠期糖代謝異常，在孕婦中非常常見。我國GDM的發(fā)病率在7%以上，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。糖尿病腎損傷是糖尿病患者的微血管并發(fā)癥，其特征是腎小球基底膜增厚和微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致腎小球硬化，降低腎小球?yàn)V過功能[2]。GDM腎損傷起病隱匿，進(jìn)展較慢，初始癥狀少，易被忽視，及時(shí)診治對(duì)保證孕婦順利生產(chǎn)有重要意義[3]。尿微量清蛋白是反映早期腎小球損傷的指標(biāo)，其水平在蛋白尿出現(xiàn)之前就已升高，然而，尿微量清蛋白的檢測結(jié)果容易受到尿路感染、運(yùn)動(dòng)、血壓波動(dòng)等諸多因素的影響[4]。研究發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)尿微量清蛋白與尿肌酐比值(UACR)檢測不僅對(duì)高血壓患者腎損傷的診斷有一定價(jià)值，同時(shí)還可作為評(píng)價(jià)心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[5]。視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)是一種低分子蛋白，正常狀態(tài)下在尿液中穩(wěn)定存在，同時(shí)，其不受酸堿度和血壓的影響，從健康人尿液中排出量少。然而，當(dāng)腎近曲小管受損時(shí)，RBP隨尿液排出量顯著增多，因此，尿RBP水平升高可作為早期腎近曲小管受損的標(biāo)志[6]。妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)是妊娠早期產(chǎn)前檢查的常用指標(biāo)[7]。國外研究發(fā)現(xiàn)，血清PAPP-A可作為預(yù)測GDM的標(biāo)志物[8]，然而，目前關(guān)于血清PAPP-A對(duì)GDM腎損傷的評(píng)估價(jià)值研究較少。本研究探討了UACR、尿RBP和血清PAPP-A與GDM腎損傷之間的關(guān)系，旨在為臨床診斷和治療GDM腎損傷提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月本院產(chǎn)科收治的118例GDM孕婦作為研究對(duì)象。根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)水平[9]將所有孕婦劃分為非腎損傷組(Ccr≥80 mL/min)78例和腎損傷組(Ccr<80 mL/min)40例。另選取同期產(chǎn)檢健康孕婦50例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[10]中GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)確診；均為單胎妊娠；精神正常；一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):雙胎或多胎妊娠；妊娠前存在心臟病、肝腎功能不全、血液疾病、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；胎兒發(fā)育異常；存在其他妊娠期并發(fā)癥；非自然受孕。3組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、生產(chǎn)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象及其家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法 收集研究對(duì)象隨機(jī)尿20 mL，3 500 r/min(離心半徑10 cm)離心10 min，取上清液，分別檢測尿微量清蛋白和尿肌酐水平，計(jì)算UACR；采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測尿RBP水平。采集研究對(duì)象空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清PAPP-A水平。檢測試劑均由武漢明德生物科技股份有限公司提供，檢測儀器為深圳市庫貝爾生物科技股份有限公司提供的iChem-530全自動(dòng)生化分析儀。

表1 3組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.13組UACR、尿RBP、血清PAPP-A水平比較 腎損傷組UACR、尿RBP水平高于非腎損傷組及對(duì)照組，血清PAPP-A水平低于非腎損傷組及對(duì)照組，非腎損傷組UACR、尿RBP水平高于對(duì)照組，血清PAPP-A水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組UACR、尿RBP、血清PAPP-A水平比較

2.2UACR、尿RBP、血清PAPP-A與GDM腎損傷的線性關(guān)系分析 以GDM患者腎損傷情況作為因變量，以UACR、尿RBP和血清PAPP-A水平作為自變量，納入多元線性回歸分析模型，結(jié)果顯示，UACR、尿RBP和血清PAPP-A水平與GDM腎損傷存在線性相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 多元線性回歸分析結(jié)果

2.3UACR、尿RBP和血清PAPP-A單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷GDM腎損傷的效能 UACR、尿RBP、血清PAPP-A單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷GDM腎損傷的靈敏度分別為92.50%、85.00%、47.50%、97.60%，特異度分別為98.70%、100.00%、97.40%、92.00%，曲線下面積(AUC)分別為0.965、0.924、0.744、0.984，3項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC高于各項(xiàng)單獨(dú)檢測，見表4、圖1。

表4 UACR、尿RBP和血清PAPP-A單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷GDM腎損傷的效能

圖1 UACR、尿RBP和血清PAPP-A單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷GDM腎損傷的ROC曲線

3 討 論

糖尿病腎損傷在糖尿病并發(fā)癥中非常常見，是引起腎衰竭的主要原因之一[11]。隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變，GDM的發(fā)病率逐年增加，GDM腎損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其對(duì)孕婦健康、胎兒生長有不良影響[12]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM腎損傷并采取有效的治療措施，對(duì)保障母嬰健康有重要的臨床意義。

在正常生理情況下，肌酐作為人體的主要代謝物，經(jīng)腎小球?yàn)V過，通過腎小管時(shí)不會(huì)被重吸收。尿微量清蛋白和尿肌酐的排泄在相同因素的影響下共同波動(dòng)，因此UACR可以保持相對(duì)穩(wěn)定，其水平與24 h尿清蛋白定量相關(guān)。目前，24 h尿清蛋白定量檢測被一致認(rèn)為是蛋白尿診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而，由于用于定量檢測的尿液標(biāo)本留取費(fèi)時(shí)且困難，在實(shí)際應(yīng)用中存在一定局限性。UACR檢測具有操作便捷、靈敏度高、可隨時(shí)檢測等優(yōu)點(diǎn)[13]。RBP是在肝臟合成的低分子蛋白，正常血液中90%的RBP與甲狀腺前體蛋白結(jié)合形成高分子蛋白復(fù)合物，不能從腎小球?yàn)V過，當(dāng)視黃醇被轉(zhuǎn)運(yùn)至靶細(xì)胞時(shí)，RBP經(jīng)腎小球?yàn)V過，然后通過腎近曲小管被吸收和分解，在正常狀態(tài)下，尿RBP水平相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)腎損傷時(shí)，尿RBP水平升高[14]。妊娠期胎盤蛻膜和合體細(xì)胞及非妊娠期黃體均可分泌PAPP-A。研究發(fā)現(xiàn)，血清PAPP-A與胰島素代謝和GDM的調(diào)節(jié)存在緊密的關(guān)系[15]。

本研究結(jié)果顯示，腎損傷組UACR、尿RBP水平高于非腎損傷組及對(duì)照組，血清PAPP-A水平低于非腎損傷組及對(duì)照組，非腎損傷組UACR、尿RBP水平高于對(duì)照組，血清PAPP-A水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示UACR、尿RBP、血清PAPP-A水平與GDM腎損傷有關(guān)，袁學(xué)華等[16]研究發(fā)現(xiàn)，GDM腎損傷患者血清RBP水平明顯高于健康對(duì)照者和單純GDM患者，且血清RBP水平隨著GDM腎損傷的加重而升高，提示血清RBP水平升高與GDM腎損傷存在密切關(guān)系。楊春杰等[17]研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白陽性孕婦的UACR水平明顯高于尿蛋白陰性孕婦，提示UACR可作為評(píng)價(jià)GDM孕婦腎損傷的指標(biāo)。李健等[18]研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦血清PPAP-A水平低于健康孕婦，且GDM腎損傷孕婦血清PPAP-A水平低于GDM腎功能正常孕婦，表明血清PPAP-A水平降低與GDM腎損傷存在一定關(guān)系，該研究結(jié)果與本研究一致。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，UACR、尿RBP和血清PAPP-A與GDM腎損傷存在線性相關(guān)(P<0.05)，提示UACR、尿RBP、血清PAPP-A可能參與GDM腎損傷的發(fā)生。ROC曲線分析結(jié)果顯示，UACR、尿RBP及血清PAPP-A聯(lián)合檢測診斷GDM腎損傷的AUC為0.984，具有較高的診斷價(jià)值，可用于臨床輔助診斷。

綜上所述，GDM腎損傷患者UACR、尿RBP水平升高，血清PAPP-A水平降低，上述3項(xiàng)指標(biāo)與GDM患者腎損傷密切相關(guān)，還可用于GDM腎損傷的輔助診斷，有助于指導(dǎo)臨床診療。