血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD與新生兒高膽紅素血癥病情嚴(yán)重程度和其相關(guān)急性腎損傷的關(guān)系*

曹楚江，蔡紅兵，陽華英

湖北省監(jiān)利市人民醫(yī)院兒科,湖北荊州 433300

新生兒高膽紅素血癥(NHB)是指新生兒血液中膽紅素大量聚集超過正常值，約80%的早產(chǎn)兒和60%的足月兒可在出生后7 d內(nèi)出現(xiàn)NHB[1]。持續(xù)的NHB可損害新生兒腦、肝、腎、心等多個重要器官和系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重威脅患兒生命健康，并給其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。腎臟是NHB主要累及的器官，由于腎臟具備強大的代償能力，當(dāng)血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)水平顯著升高時，往往提示已發(fā)生嚴(yán)重的腎功能損傷，因此還需尋找其他指標(biāo)來預(yù)測早期腎功能損傷。β2-微球蛋白(β2-MG)是反映早期腎功能損傷的良好指標(biāo)，相比BUN、Scr其更加敏感[3]。清蛋白(ALB)是一種運輸?shù)鞍?，能結(jié)合血液中的間接膽紅素并將其運輸至體外，降低循環(huán)血液中的膽紅素水平，因此血清總膽紅素(TSB)與ALB比值(TSB/ALB)被認(rèn)為是反映血液中膽紅素水平的有效指標(biāo)[4]。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)是一種協(xié)助葡萄糖代謝的酶，具有保護紅細(xì)胞的作用，當(dāng)G6PD缺乏時可引起紅細(xì)胞破壞，導(dǎo)致急性溶血性貧血與膽紅素水平升高[5]。本研究對β2-MG、TSB/ALB、G6PD與NHB病情嚴(yán)重程度和NHB相關(guān)急性腎損傷(AKI)的關(guān)系進行了探討，以期為防治NHB相關(guān)AKI提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年8月湖北省監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的147例NHB患兒為NHB組，其中男83例，女64例；日齡1～7 d，平均(3.82±1.22)d；體質(zhì)量2 871～3 551 g，平均(3 206.54±305.46)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[6]中NHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；胎齡≥35周；日齡1～7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性膽道病變引起的NHB；合并原發(fā)性心、肝、腎功能損害；有除NHB以外的其他原因?qū)е碌腁KI；有腎毒性藥物使用史；合并血液、免疫系統(tǒng)疾病；合并感染性疾??；臨床資料不完整。另選取同期55例健康新生兒為對照組，其中男30例，女25例；日齡1～7 d，平均(3.78±1.28)d；體質(zhì)量2 862～3 583 g，平均(3 217.18±311.21)g。兩組性別、日齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入研究的新生兒家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 全自動生化分析儀(型號：OCD VITROS 250)購自美國強生公司，β2-MG、TSB、G6PD檢測試劑盒購自富士膠片和光純藥株式會社。

1.3方法

1.3.1血清β2-MG、TSB、ALB、G6PD水平檢測 采集兩組新生兒靜脈血，1 000×g離心10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱中保存。采用全自動生化分析儀通過免疫比濁法檢測血清β2-MG水平，釩酸氧化法檢測血清TSB水平，溴甲酚綠法檢測血清ALB水平，速率法檢測血清G6PD水平，并計算TSB/ALB。

1.3.2NHB嚴(yán)重程度判斷及NHB相關(guān)AKI診斷 參考《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[6]中NHB病情嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，將NHB患兒分為輕度組(58例，TSB為170～<257 μmol/L)、中度組(47例，TSB為257～342 μmol/L)、重度組(42例，TSB>342 μmol/L)。參考阿姆斯特丹AKI網(wǎng)絡(luò)工作組第一次會議[7]定義的新生兒AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)腎功能迅速減退，48 h內(nèi)Scr水平較基礎(chǔ)值升高≥26.5 μmol/L或升高≥50%或尿量<0.5 mL/(kg·h)超過6 h。除外其他原因?qū)е碌腁KI可診斷為NHB相關(guān)AKI。根據(jù)患兒是否合并NHB相關(guān)AKI分為AKI組(24例)和非AKI組(123例)。

2 結(jié) 果

2.1NHB組與對照組血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較 NHB組血清TSB/ALB、β2-MG水平高于對照組，G6PD水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 NHB組與對照組血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較

2.2不同嚴(yán)重程度NHB患兒血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較 輕度組、中度組、重度組血清TSB/ALB、β2-MG水平依次升高，G6PD水平依次降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3NHB組血清TSB/ALB、β2-MG、G6PD水平與TSB水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，NHB組血清TSB/ALB、β2-MG水平與TSB水平呈正相關(guān)(r=0.692、0.628，P<0.001)，G6PD水平與TSB水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.633，P<0.001)。

表2 不同嚴(yán)重程度NHB患兒血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較

2.4AKI組與非AKI組血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較 AKI組血清TSB/ALB、β2-MG水平高于非AKI組，G6PD水平低于非AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.5血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD單獨及聯(lián)合檢測對NHB相關(guān)AKI的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD 3項聯(lián)合檢測預(yù)測NHB相關(guān)AKI的曲線下面積(AUC)為0.912，高于各指標(biāo)單獨預(yù)測(P<0.05)，見表4。

表3 AKI組與非AKI組血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比較

表4 血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD單獨及聯(lián)合檢測對NHB相關(guān)AKI的預(yù)測價值

3 討 論

NHB是兒科最常見的疾病之一。間接膽紅素為血液中紅細(xì)胞的血紅素代謝產(chǎn)物，經(jīng)肝臟作用后形成直接膽紅素排至十二指腸，其中大部分能隨糞便排出體外，上述任一環(huán)節(jié)異常，如紅細(xì)胞破壞過多、肝臟轉(zhuǎn)化功能障礙、肝細(xì)胞病變、膽道阻塞等均可導(dǎo)致血液中膽紅素過多，繼發(fā)NHB[8]。膽紅素作為一種代謝產(chǎn)物，對神經(jīng)組織有直接毒性，同時高水平膽紅素可通過誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激損傷、破壞腎小管上皮細(xì)胞連接間隙、沉積直接損傷腎小管等機制導(dǎo)致AKI[9]。目前，關(guān)于NHB對腎臟的影響尚存在較大爭議，且缺乏NHB相關(guān)AKI的預(yù)測指標(biāo)。BUN、Scr是臨床最常用的腎損傷診斷指標(biāo)，但AKI初始階段為腎小管損傷，BUN與Scr分別反映的是腎臟代謝與腎小球濾過功能，且腎臟代償能力較強，因此當(dāng)BUN、Scr水平升高時，常提示腎臟已喪失超過50%的有效腎單位[9]。近年來多項研究也報道，BUN、Scr不能敏感地反映NHB患兒的腎功能狀況[10-11]。

β2-MG是一種內(nèi)源性低分子蛋白質(zhì)，相對分子質(zhì)量為11.8×103，在多種細(xì)胞表面均有表達(dá)，且其合成量和細(xì)胞膜釋放量是恒定的，不受性別、年齡等因素影響，腎臟為其唯一代謝途徑，其極易通過腎小球濾過膜[12]。生理狀態(tài)下血液中99.99%的β2-MG會被腎近曲小管重吸收和降解，不再反流入血，因此β2-MG是反映腎小球濾過功能的有效指標(biāo)[13]。目前，β2-MG已成為糖尿病腎病、高血壓腎病的早期預(yù)測指標(biāo)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，NHB組血清β2-MG水平升高，并隨著病情加重逐漸升高，說明β2-MG參與了NHB的發(fā)生和發(fā)展，與賁英姿等[11]報道一致。其原因可能與NHB患兒升高的膽紅素通過多種機制損傷腎功能，腎小球基底膜生物篩作用降低，腎小球濾過率和腎小管重吸收功能下降，導(dǎo)致血液中β2-MG蓄積有關(guān)，隨著病情加重，血清膽紅素進一步增多，腎功能進一步降低，β2-MG水平也隨之升高。本研究結(jié)果也顯示，AKI組血清β2-MG水平較非AKI組顯著升高，β2-MG預(yù)測NHB相關(guān)AKI的AUC為0.775，說明β2-MG對NHB相關(guān)AKI具有一定預(yù)測價值。

盡管血清TSB水平有助于NHB診斷和病情嚴(yán)重程度分級，但TSB受內(nèi)環(huán)境和機體狀況等多種因素影響，不能作為NHB干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)[6]。ALB由肝臟合成，具有維持機體營養(yǎng)與滲透壓的作用，同時ALB作為間接膽紅素的運輸?shù)鞍祝糸g接膽紅素過多，超出ALB結(jié)合能力，則會導(dǎo)致血液中膽紅素水平過高[16]?；谘錞SB水平受多種因素影響，且對神經(jīng)和器官造成損傷的主要為間接膽紅素，因此臨床也常用TSB/ALB來反映膽紅素對神經(jīng)和器官的影響程度。本研究結(jié)果表明，NHB組血清TSB/ALB較對照組升高，并隨著病情加重而逐漸升高，說明TSB/ALB參與了NHB的發(fā)生和發(fā)展。分析原因為NHB患兒血液中TSB水平明顯升高，因此TSB/ALB升高，同時隨著病情加重，NHB患兒血清TSB水平進一步升高，并進一步損傷肝臟功能，導(dǎo)致ALB合成和分泌減少，從而使TSB/ALB持續(xù)升高。研究表明，隨著血液中的膽紅素增多，可引起肝細(xì)胞變性、肝缺血、門靜脈高壓等，降低肝臟功能，進而導(dǎo)致膽紅素進一步增多，ALB合成和分泌減少[17]。本研究結(jié)果顯示，AKI組血清TSB/ALB顯著升高，提示TSB/ALB可能與NHB相關(guān)AKI的發(fā)生有關(guān)。血清TSB水平升高可通過膽紅素途徑損傷腎臟；同時TSB/ALB升高也反映了肝臟功能受損，因此TSB/ALB升高也可能是通過肝臟途徑參與腎損傷。研究表明，肝臟作為人體最大的免疫器官，受損后可降低機體先天免疫功能，增加感染、細(xì)菌移位、炎癥風(fēng)險，導(dǎo)致腎損傷[18]。但NHB相關(guān)AKI是否與肝臟功能損傷有關(guān)還需進一步研究。

G6PD是磷酸戊糖途徑的首個限速酶，存在于紅細(xì)胞中，在磷酸戊糖途徑中G6PD能生成還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)，NADPH可在谷胱甘肽還原酶的催化作用下使氧化型谷胱甘肽轉(zhuǎn)化為還原型谷胱甘肽，具有清除細(xì)胞內(nèi)活性氧產(chǎn)物和保護紅細(xì)胞免受氧化損傷的作用[19]。膽紅素由紅細(xì)胞破壞后釋放入血，而G6PD具有保護紅細(xì)胞的作用，當(dāng)G6PD結(jié)構(gòu)改變或基因表達(dá)下調(diào)，可直接影響磷酸戊糖途徑，導(dǎo)致NADPH生成障礙，使紅細(xì)胞易被氧化性物質(zhì)攻擊而破壞，因此G6PD缺乏是NHB發(fā)生的獨立危險因素[20]。本研究結(jié)果顯示，NHB組血清G6PD水平降低，并隨著病情加重而進一步降低，說明G6PD參與了NHB的發(fā)生和發(fā)展，與既往報道結(jié)果類似[20]。本研究結(jié)果還顯示，AKI組血清G6PD水平較非AKI組顯著降低，提示G6PD也參與NHB相關(guān)AKI的發(fā)生。G6PD參與NHB相關(guān)AKI的發(fā)生可能與以下機制相關(guān)：G6PD直接與血液中膽紅素水平有關(guān)，能通過膽紅素途徑參與腎損傷，同時NADPH是線粒體抗氧化、一氧化氮合酶產(chǎn)生活性氧等許多細(xì)胞過程必需的，G6PD缺乏將導(dǎo)致氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能障礙，直接損傷腎功能[21-22]。ROC曲線分析結(jié)果顯示，β2-MG、TSB/ALB、G6PD 3項聯(lián)合檢測預(yù)測NHB相關(guān)AKI的AUC高于各指標(biāo)單獨檢測，說明聯(lián)合檢測血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平能提升對NHB相關(guān)AKI的預(yù)測價值，3項指標(biāo)聯(lián)合的高預(yù)測價值可能與其能從不同機制反映腎功能有關(guān)。

綜上所述，NHB患兒血清TSB/ALB、β2-MG水平升高，G6PD水平降低，其均與NHB病情嚴(yán)重程度和NHB相關(guān)AKI的發(fā)生有關(guān)，可作為NHB相關(guān)AKI的預(yù)測指標(biāo)。但本研究中NHB相關(guān)AKI患兒較少，可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，所得結(jié)論還需擴大樣本量進行研究驗證。