孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)的相關(guān)性及聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用價值*

王 帥，張俊芳，王佳玲

1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院功能一科(彩超室)，河北邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院超聲科，河北邯鄲 056002

高危妊娠(HRP)是指妊娠期或分娩期出現(xiàn)某種并發(fā)癥或存在某種致病因素，從而影響孕婦及胎兒健康的妊娠，常見的HRP情況有合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退等，HRP是導(dǎo)致圍生期母嬰疾病發(fā)病率和病死率上升的主要原因[1-2]。如何早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及早期治療HRP，一直是產(chǎn)科重點研究的問題。目前，超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科疾病及胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測，其具有無創(chuàng)、安全可靠、方便快捷、價格低廉等優(yōu)勢，在產(chǎn)科疾病診斷、隨訪監(jiān)測方面發(fā)揮重要作用[3]。研究顯示，彩色多普勒超聲可顯示血流分布情況，聯(lián)合頻譜多普勒可定量測量血流的速度及一些相應(yīng)參數(shù)，從而對血管中血流的分布及通行情況進(jìn)行定量分析[4]。國內(nèi)外均有研究證實，孕晚期檢測胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數(shù)可反映胎兒生長情況，能為臨床診療、預(yù)測妊娠結(jié)局等提供客觀依據(jù)[5-6]。但HRP孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)的關(guān)系如何，相關(guān)研究較少?；诖?，本研究創(chuàng)新性地探討了HRP孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)的相關(guān)性，并進(jìn)一步分析胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用價值，旨在為臨床制訂相關(guān)疾病的診療管理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2021年5月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院(以下簡稱本院)就診的90例HRP孕婦作為研究組，其中妊娠期高血壓35例，妊娠期糖尿病23例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥4例，妊娠期甲狀腺功能減退12例，妊娠期貧血3例，羊水過多9例，羊水過少4例。另選取同期健康產(chǎn)檢孕婦60例作為對照組。兩組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、吸煙史、飲酒史、學(xué)歷比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢；孕周≥28周；自然受孕、宮內(nèi)單活胎；末次月經(jīng)明確，早期妊娠超聲檢查胎兒大小與停經(jīng)周期相符；無臍帶及胎盤異常；孕婦認(rèn)知功能良好，無溝通交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期有特殊用藥史；胎兒先天性發(fā)育畸形；孕婦合并血液系統(tǒng)疾病、肺肝腎功能不全、心腦血管疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等；孕婦合并生殖系統(tǒng)畸形或生殖系統(tǒng)疾病。納入研究的孕婦及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較或n/n或n(%)]

組別n流產(chǎn)史(有/無)吸煙史(有/無)飲酒史(有/無)學(xué)歷初中及以下高中及中專大專及以上研究組9012/7810/805/8525(27.78)39(43.33)26(28.89)對照組605/554/563/5715(25.00)31(51.67)14(23.33)t/χ20.8960.8400.0501.057P0.3440.3590.8240.590

1.2HRP診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1妊娠期高血壓 既往無高血壓，妊娠期間首次出現(xiàn)血壓超過140/90 mm Hg，平靜休息30～60 min后重復(fù)測量血壓，測量值仍超過140/90 mm Hg，同時孕婦留取尿液檢測尿蛋白，24 h尿蛋白超過0.3 g可診斷為妊娠期高血壓[7]。

1.2.2妊娠期糖尿病 既往無糖尿病，妊娠期間血糖檢測發(fā)現(xiàn)2次及以上空腹血糖≥5.8 mmol/L需進(jìn)一步行糖尿病篩查，檢查前空腹12 h，若血糖水平≥7.8 mmol/L為糖尿病篩查陽性，同時空腹血糖≥5.8 mmol/L，可診斷為妊娠期糖尿病[8]。

1.2.3妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢，瘙癢部位包括手掌和腳掌，進(jìn)一步采血檢測血清總膽汁酸，若血清總膽汁酸水平≥10 μmol/L，則可診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。若孕婦血清總膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中度升高)，亦可診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥[9]。

1.2.4妊娠期甲狀腺功能減退 孕婦血清游離甲狀腺素<11.5 pmol/L，促甲狀腺激素>3.0 mIU/L[10]。

1.2.5妊娠期貧血 妊娠期孕婦血紅蛋白<110 g/L，血細(xì)胞比容<0.33[11]。

1.2.6羊水過少或過多 孕晚期行腹部超聲檢查，測量羊水量，羊水量>2 000 mL判定為羊水過多，羊水量<300 mL判定為羊水過少。

1.3方法 所有孕婦均于孕晚期采用購自深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司的S60 Pro彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行腹部超聲檢查，選擇頻率為8.0～10.0 MHz的凸陣探頭，由經(jīng)驗豐富(5年以上工作經(jīng)驗)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查。孕婦取平臥位或左側(cè)臥位，保持呼吸平穩(wěn)，顯露腹部。全面掃查胎兒情況，觀察胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、胎兒體位、胎盤情況等，找到胎兒臍動脈，測量胎兒臍動脈收縮期末流速、舒張期末流速、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，并計算收縮期末流速與舒張期末流速比值(S/D)。隨后測量胎兒大腦中動脈收縮期末流速、舒張期末流速、PI、RI，計算S/D。以上參數(shù)均測量3次取平均值。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)。(2)分析研究組孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)間的相關(guān)性。(3)對所有研究對象進(jìn)行隨訪，時間至妊娠結(jié)束，于本院分娩者通過查閱病歷獲得妊娠結(jié)局，在外院分娩者通過電話、微信或家庭訪視等追蹤妊娠結(jié)局，比較兩組妊娠結(jié)局。(4)比較研究組不同妊娠結(jié)局孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)。(5)分析孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)對HRP孕婦妊娠結(jié)局的影響。(6)分析孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)對HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)比較 研究組孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI較對照組降低，臍動脈S/D、PI、RI較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)比較

2.2研究組孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，研究組孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI與臍動脈S/D、PI、RI均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 研究組孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)間的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3兩組妊娠結(jié)局比較 研究組早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、胎兒生長受限發(fā)生率均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4研究組不同妊娠結(jié)局孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)比較 根據(jù)隨訪結(jié)果，研究組共有37例孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局，不良妊娠結(jié)局孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI低于正常妊娠結(jié)局孕婦，臍動脈S/D、PI、RI高于正常妊娠結(jié)局孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 研究組不同妊娠結(jié)局孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)比較

2.5孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)對HRP孕婦妊娠結(jié)局的影響 以研究組妊娠結(jié)局為因變量(正常妊娠結(jié)局=0，不良妊娠結(jié)局=1)，將孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)作為自變量(以孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)平均值為界，≤平均值=0，>平均值=1)，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI及臍動脈S/D、PI、RI均為HRP孕婦妊娠結(jié)局的獨立影響因素(P<0.05)，見表6。

2.6孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測對HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI及臍動脈S/D、PI、RI單獨檢測預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的曲線下面積(AUC)分別為0.760、0.731、0.817、0.721、0.700、0.742；大腦中動脈血流參數(shù)中RI單獨檢測預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的AUC最大，為0.817，當(dāng)RI取截斷值為0.64時其預(yù)測靈敏度、特異度分別為89.16%、66.04%；臍動脈血流參數(shù)中RI單獨檢測預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的AUC最大，為0.742，當(dāng)RI取截斷值為0.95時，其預(yù)測靈敏度、特異度分別為70.27%、66.04%，見圖1、表7。孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI及臍動脈S/D、PI、RI聯(lián)合檢測預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的AUC為0.888，高于各項參數(shù)單獨檢測，見圖2、表7。

表6 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)單獨檢測預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的ROC曲線

圖2 孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)聯(lián)合檢測預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的ROC曲線

表7 孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測對HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測效能

續(xù)表7 孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測對HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測效能

3 討 論

HRP對胎兒及母體均會產(chǎn)生較大影響，若診治不及時，可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩及圍生期胎兒死亡等不良預(yù)后[12]。

目前，臨床檢測胎兒宮內(nèi)狀況的方法較多，包括電子胎心監(jiān)護(hù)、胎動計數(shù)、胎兒心電圖、超聲檢查等，其中超聲檢查不僅能觀察胎兒發(fā)育情況，還能對胎位、胎盤、羊水等的情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，在產(chǎn)科中的應(yīng)用非常廣泛[13]。國外相關(guān)研究顯示，臍動脈是母體與胎兒血液系統(tǒng)聯(lián)系的重要紐帶，而超聲檢查技術(shù)可對臍動脈血流參數(shù)進(jìn)行量化分析和動態(tài)監(jiān)測，有助于臨床評估胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)[14]。國內(nèi)也有報道指出，檢測孕晚期胎兒臍動脈血流參數(shù)變化有助于評估胎兒生長受限情況[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組孕晚期胎兒臍動脈S/D、PI、RI明顯高于對照組，說明HRP可導(dǎo)致胎兒臍動脈血流出現(xiàn)明顯異常。正常情況下，隨著孕周的增長胎兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)逐漸增多，為滿足胎兒需求，臍動脈血流量隨之增大，胎兒臍動脈S/D、PI、RI逐漸降低。但出現(xiàn)HRP時胎兒生長發(fā)育遲緩或受限，臍動脈血流量較正常降低，表現(xiàn)為臍動脈S/D、PI、RI升高，且臍動脈血流量降低導(dǎo)致胎兒正常發(fā)育所需得不到有效保障，更不利于胎兒健康。本研究發(fā)現(xiàn)，HRP孕婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于健康孕婦；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕晚期胎兒臍動脈S/D、PI、RI是HRP孕婦妊娠結(jié)局的獨立影響因素(P<0.05)。由此可見，孕晚期胎兒臍動脈血流情況與HRP孕婦妊娠結(jié)局密切相關(guān)，采用超聲對其進(jìn)行監(jiān)測可指導(dǎo)臨床制訂有效的干預(yù)措施。

胎兒血液循環(huán)是一個復(fù)雜有序且互相影響的過程，孕晚期對胎兒腦動脈血流進(jìn)行監(jiān)測能有效反映胎兒生長發(fā)育情況[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI明顯低于對照組，與任秀娥等[17]的研究結(jié)果一致。分析其原因如下：胎兒在腦部供血不足狀態(tài)下可啟動“腦保護(hù)效應(yīng)”，為保障重要臟器生長發(fā)育所需，機(jī)體會重新分配血流，表現(xiàn)為外周血管主動收縮，而腦血管則會擴(kuò)張，從而向胎兒大腦提供相對較多的血液，因此超聲檢查可見臍動脈阻力升高，大腦中動脈阻力降低[18-19]。本研究Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，研究組孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI與臍動脈S/D、PI、RI均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步說明HRP孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流存在一定關(guān)聯(lián)。但也有研究顯示，孕晚期生長受限胎兒大腦中動脈PI、RI未發(fā)生明顯變化[20]，與本研究結(jié)果存在一定差異，這可能是選擇的研究對象不同、樣本量不同導(dǎo)致的。本研究還發(fā)現(xiàn)，孕晚期胎兒大腦中動脈S/D、PI、RI是HRP孕婦妊娠結(jié)局的獨立影響因素(P<0.05)，孕晚期胎兒大腦中動脈血流量增加有助于改善妊娠結(jié)局?；谏鲜鼋Y(jié)果，本研究推測孕晚期胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數(shù)在預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局方面具有一定作用，而通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈S/D、PI、RI及臍動脈S/D、PI、RI預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的AUC均≥0.700，具有一定的預(yù)測價值，特別是6項參數(shù)聯(lián)合預(yù)測的AUC達(dá)0.888，可為臨床預(yù)估HRP孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險提供更可靠的參考依據(jù)，從而指導(dǎo)相關(guān)干預(yù)措施的制訂。

綜上所述，超聲檢查顯示HRP孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈PI、RI、S/D下降，臍動脈RI、PI、S/D升高，上述大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)呈負(fù)相關(guān)，檢測大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)可輔助臨床預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。本研究創(chuàng)新點在于明確了HRP孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈與臍動脈血流參數(shù)的相關(guān)性及聯(lián)合檢測預(yù)測HRP孕婦不良妊娠結(jié)局的應(yīng)用價值，但本研究仍存在一定不足，如未探討不同類型HRP孕婦孕晚期胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數(shù)的差異，在以后的研究中將繼續(xù)完善。