類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病血清CCL18及PTX3的水平變化及臨床意義*

羅 珊，蔡俊瑋，李 敏，李雪鋒

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)內(nèi)分泌風(fēng)濕病科，湖北十堰 442000

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種主要累及外周關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)畸形的慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎，除關(guān)節(jié)受累外，該病可能同時(shí)累及全身多個(gè)臟器，其中類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(RA-ILD)是RA最具破壞性的并發(fā)癥[1]，RA-ILD可逐漸發(fā)展成為肺間質(zhì)纖維化，預(yù)后比RA其他類(lèi)型的肺部并發(fā)癥更差[2]。RA-ILD的早期診斷與治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，但多數(shù)RA-ILD患者早期缺乏特異性的癥狀及體征，增加了確診的難度。研究表明，血清生物標(biāo)志物可能對(duì)RA-ILD的早期篩査及預(yù)后評(píng)估有一定臨床意義[3]。血清趨化因子CC配體18(CCL18)屬于趨化因子家族成員，其主要由M2型巨噬細(xì)胞分泌，可趨化幼稚淋巴細(xì)胞，在肺成纖維細(xì)胞持續(xù)纖維化過(guò)程中發(fā)揮重要作用[4]。正五聚蛋白3(PTX3)是正五聚蛋白家族成員，主要由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，其通過(guò)多種生物學(xué)途徑參與炎癥、纖維化與腫瘤等的病理生理過(guò)程[5]。本研究分析了血清CCL18、PTX3在RA-ILD診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2020年1月至2022年1月于本院門(mén)診就診及住院的82例RA患者為研究對(duì)象，其中男33例，女49例；年齡20～65歲，平均(42.34±20.45)歲。對(duì)所有入組的RA患者進(jìn)行胸部高分泌率CT(HRCT)檢查，依據(jù)2010年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷是否有RA-ILD，將82例RA患者分為RA-ILD組25例與未合并ILD組(non-ILD組)57例。RA-ILD組中男10例，女15例；年齡20～60歲，平均(41.36±17.56)歲。non-ILD組中男23例，女34例；年齡20～65歲，平均(41.78±19.95)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：RA患者均符合RA相關(guān)診斷或分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖者[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2)]；大量吸煙者；合并腫瘤者；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；其他呼吸系統(tǒng)疾病(肺部感染、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張)導(dǎo)致的間質(zhì)性肺疾病(ILD)；塵肺、吸入有機(jī)物引起的ILD；藥源性ILD。另選取同期本院體檢中心胸部CT檢查正常的健康體檢者40例為對(duì)照組，其中男15例，女25例；年齡20～65歲，平均(41.41±20.89)歲。對(duì)照組排除肥胖者及大量吸煙者。所有研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意,并簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 (1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)。留取RA患者和健康體檢者空腹靜脈血5 mL，1 h內(nèi)離心分離血清，分裝后置于-80 ℃冰箱低溫保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清CCL18和PTX3水平，檢測(cè)試劑盒由上海碧云天生物技術(shù)有限公司提供，檢測(cè)方法參照ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)。類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)、C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)采用免疫比濁法；紅細(xì)胞沉降率(ESR)采用魏氏法檢測(cè)；抗環(huán)瓜氨酸肽(anti-CCP)抗體采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法檢測(cè)(檢測(cè)儀器為雅培i1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀)。(2)對(duì)RA患者進(jìn)行28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(DAS28)評(píng)分以評(píng)估病情活動(dòng)情況，該評(píng)分主要根據(jù)患者的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR水平及患者自評(píng)近7 d病情活動(dòng)性來(lái)進(jìn)行評(píng)定。(3)評(píng)估RA患者肺通氣功能及彌散功能，檢測(cè)指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)及一氧化碳彌散量(DLCO)，所有RA患者肺功能相關(guān)指標(biāo)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1RA-ILD患者HRCT結(jié)果及3組臨床資料比較 RA-ILD患者主要HRCT異常表現(xiàn)為牽張性支氣管擴(kuò)張(15例，60.0%)、網(wǎng)格/蜂窩影(13例，52.0%)、磨玻璃影(8例，32.0%)和胸膜下實(shí)變影(4例，16.0%)。RA-ILD組、non-ILD組、對(duì)照組年齡、性別、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RA-ILD組、non-ILD組ESR、CRP、RF、anti-CCP抗體水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與non-ILD組比較，RA-ILD組病程更長(zhǎng)，DAS28評(píng)分與CRP水平升高，F(xiàn)EV1/FVC、DLCO下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.23組血清CCL18和PTX3水平比較 RA-ILD組血清CCL18水平為204.60(118.92，306.03)pg/mL，PTX3水平為2 066.38(1 312.56,2 443.75)pg/mL，均高于non-ILD組[CCL18水平為111.20(98.89,123.54)pg/mL，PTX3水平為1 117.62(942.98,1 371.89)pg/mL]與對(duì)照組[CCL18水平為64.89(56.94,68.46)pg/mL，PTX3水平為765.83(710.34,940.57)pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；non-ILD組血清CCL18、PTX3水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1、2。

表1 3組臨床資料比較或n/n)

組別nESR(mm/h)RF(IU/L)anti-CCP抗體(U/mL)FEV1/FVC(%)DLCO(%)RA-ILD組2534.66±11.55?68.65±15.67?54.51±12.38?73.51±17.46#70.21±10.67#non-ILD組5722.64±10.68?59.64±20.71?48.39±19.53?85.07±18.5280.98±17.38對(duì)照組4014.11±6.558.91±4.0215.32±7.09——F/χ2/t6.3886.0806.4562.1763.884P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

圖1 3組血清CCL18水平比較

2.3RA患者血清CCL18、PTX3水平間及與其他臨床指標(biāo)水平間的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，RA患者血清CCL18水平與PTX3水平呈正相關(guān)(r=0.631，P<0.001)；血清CCL18水平與RF水平呈正相關(guān)(r=0.428，P<0.05)；血清CCL18、PTX3水平與年齡、病程、BMI、肺功能指標(biāo)(FEV1/FVC、DLCO)、DAS28評(píng)分、ESR、CRP、anti-CCP抗體水平均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

2.4血清CCL18、PTX3對(duì)RA-ILD的診斷價(jià)值 血清CCL18檢測(cè)診斷RA-ILD的曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.739(95%CI：0.605～0.875)，靈敏度為82.1%，特異度為71.5%；血清PTX3檢測(cè)診斷RA-ILD的AUC為0.757(95%CI：0.613～0.900)，靈敏度為84.0%，特異度為75.4%，見(jiàn)圖3。

圖2 3組血清PTX3水平比較

2.5RA-ILD發(fā)生的影響因素分析 將RA-ILD組與non-ILD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(病程、DAS28評(píng)分、CRP、FEV1/FVC、DLCO、CCL18與PTX3)納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，病程、CRP、FEV1/FVC、DLCO、DAS28評(píng)分、CCL18與PTX3水平是RA-ILD發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

圖3 血清PTX3、CCL18診斷RA-ILD的ROC曲線(xiàn)

表2 影響RA-ILD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著RA治療理念的改變和“生物制劑時(shí)代”的到來(lái)，RA的治療技術(shù)取得了較大的進(jìn)步，患者臨床療效不斷改善[8]。與此同時(shí)，較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，RA患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，尤其是RA-ILD逐漸成為影響患者生活質(zhì)量與預(yù)后的重要原因[9]。ILD病因多樣，比如粉塵吸入、肺部感染、環(huán)境影響、藥物不良反應(yīng)、放射性損傷等，而免疫介導(dǎo)的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起肺間質(zhì)組織重塑與纖維化可能是RA-ILD形成的重要因素[10]。

目前，關(guān)于RA-ILD的發(fā)病機(jī)制已有較多臨床研究。KHAN等[11]研究發(fā)現(xiàn)，RA相關(guān)自身抗體RF與anti-CCP抗體可與特異性抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，通過(guò)趨化炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞至肺間質(zhì)，經(jīng)免疫學(xué)途徑導(dǎo)致肺血管炎癥和肺泡損傷，最終引起肺纖維化表現(xiàn)，參與RA-ILD的發(fā)生。有報(bào)道顯示，胸部HRCT檢查可以替代有創(chuàng)性肺組織活檢作為診斷RA-ILD的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。本研究納入的82例RA患者中，RA-ILD占30.5%，其典型HRCT表現(xiàn)為牽張性支氣管擴(kuò)張、網(wǎng)格影、蜂窩影、磨玻璃影和胸膜下實(shí)變影，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。對(duì)患者的肺功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，RA-ILD組較non-ILD組FEV1/FVC、DLCO明顯降低(P<0.05)，提示經(jīng)HRCT檢查確診的RA-ILD患者肺通氣及彌散功能均已受到不同程度的影響。胸部HRCT檢查存在一定局限性及滯后性，其不能在疾病的啟動(dòng)階段(肺組織的炎癥浸潤(rùn)狀態(tài))診斷RA-ILD[14]。本研究結(jié)果也提示，在臨床中應(yīng)重視RA患者的肺功能檢查，及早對(duì)患者進(jìn)行肺通氣和肺彌散功能評(píng)估。

CCL18通過(guò)介導(dǎo)免疫損傷、激發(fā)炎癥反應(yīng)、參與血管炎癥反應(yīng)等多種途徑激活并趨化多種炎癥細(xì)胞至肺間質(zhì)炎癥部位[15]，由于其在肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)節(jié)病、支氣管哮喘等肺部疾病中發(fā)揮重要作用，因此也被作為肺損害嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)之一[16]。此外，SCHUPP等[17]發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性硬化癥患者血清CCL18水平明顯升高；也有報(bào)道顯示CCL18水平在RA患者血清和關(guān)節(jié)滑液中有不同程度升高，且與DSA28評(píng)分密切相關(guān)，提示CCL18參與了結(jié)締組織病的發(fā)生、發(fā)展，在RA活動(dòng)情況判斷中具有重要價(jià)值[18]。PTX3是一種急性炎癥反應(yīng)相關(guān)蛋白，由多種類(lèi)型的細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生，參與包括RA在內(nèi)的多種自身免疫性疾病的血管炎癥反應(yīng)與組織纖維化的病理過(guò)程[19]。在小鼠肺纖維化模型中PTX3可促進(jìn)纖維細(xì)胞分化和膠原沉積，參與肺間質(zhì)纖維化[20]。本研究中，RA-ILD組患者血清CCL18、PTX3水平較non-ILD組、對(duì)照組均明顯升高(P<0.05)，提示血清CCL18與PTX3可能在RA-ILD的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮作用。

研究較多的涎液化糖鏈抗原6在皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥等部分結(jié)締組織病相關(guān)ILD的診斷、預(yù)后評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層方面的意義近年來(lái)逐漸被闡明[21]。而RA-ILD的血清學(xué)標(biāo)志物仍相對(duì)缺乏，賀新偉等[22]研究發(fā)現(xiàn)，RA-ILD、干燥綜合征相關(guān)ILD、皮肌炎相關(guān)ILD等患者的肺泡灌洗液CCL18水平明顯升高，且CCL18水平可能與肺部病變嚴(yán)重程度及患者預(yù)后相關(guān)。本研究通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，血清CCL18與PTX3對(duì)RA-ILD具有良好的診斷價(jià)值；進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清CCL18、PTX3、CRP、病程、FEV1/FVC、DLCO及DAS28評(píng)分是RA-ILD發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，對(duì)RA患者檢測(cè)血清CCL18與PTX3水平可幫助臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷RA-ILD。

綜上所述，血清CCL18與PTX3水平升高可能與RA-ILD的發(fā)生有關(guān)，并且其對(duì)RA-ILD具有一定的診斷價(jià)值。本研究主要的不足之處在于未能探討血清CCL18、PTX3在不同嚴(yán)重程度RA-ILD患者中的水平差異，同時(shí)后續(xù)還需通過(guò)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證二者在RA-ILD診斷、治療及預(yù)后判斷中的價(jià)值，并開(kāi)展更多的基礎(chǔ)研究，了解血清CCL18、PTX3在RA-ILD發(fā)生、發(fā)展中的具體作用機(jī)制。