老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具研究現(xiàn)狀及應(yīng)用分析

崔娜 張勇勤② 蔣冠華 周一帆 張世遠(yuǎn) 寧婧

隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)不斷加重，老年人的健康問(wèn)題越來(lái)越受到人們的重視。老年人由于基礎(chǔ)疾病多、生理功能老化等原因，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)顯著高，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題已成為老年人的健康問(wèn)題之一。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致老年人出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，不能單純理解為發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)內(nèi)、外有多項(xiàng)研究表明，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并及早采取合適的營(yíng)養(yǎng)支持手段，能夠幫助患者縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用并改善營(yíng)養(yǎng)狀況[2-4]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是合理營(yíng)養(yǎng)支持的首個(gè)環(huán)節(jié)[5]，是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具來(lái)判斷老年人是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法和流程[6]。雖然目前臨床指南建議常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，但有關(guān)老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查工作尚未普及，可能是由于目前有關(guān)老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具繁雜、專業(yè)人員相關(guān)認(rèn)識(shí)不足及尚未形成專家共識(shí)和推薦“金標(biāo)準(zhǔn)”等。且目前關(guān)于老年人營(yíng)養(yǎng)篩查工具的應(yīng)用分析鮮見報(bào)道，因此本文對(duì)老年人常用篩查工具的具體內(nèi)容、適用范圍及應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)務(wù)工作者選擇、學(xué)習(xí)和使用營(yíng)養(yǎng)篩查工具提供參考，進(jìn)而改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況及身心健康。

1 歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表

歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是2002 年由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）提出并推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具[7]，是目前唯一一個(gè)基于128 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，能較準(zhǔn)確地反映個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其信度和效度均已被證實(shí)。它包括3 個(gè)方面：（1）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（0～3 分）；（2）疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3 分）；（3）年齡評(píng)分（若患者年齡≥70 歲則加1 分）。總分為0～7分，總得分≥3 分則判定患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS 2002 作為我國(guó)未來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)支持首選的工具[8]。潘潔等[9]應(yīng)用NRS 2002 對(duì)9 家三甲醫(yī)院的老年患者進(jìn)行調(diào)查，入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者占51.1%，其結(jié)果在一定程度上反映了老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化。

應(yīng)用分析，優(yōu)勢(shì)：使用簡(jiǎn)便快捷，實(shí)用性強(qiáng)，易于被醫(yī)護(hù)人員及患者接受，一般3～5 min 即可評(píng)估完畢。不足：評(píng)估體重指數(shù)（body mass index，BMI）時(shí)，若老年人存在神志不清、無(wú)法站立或水腫等情況時(shí)，需家屬協(xié)助測(cè)得，結(jié)果可能存在偏差。

2 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法

主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（subjective global assessment，SGA）量表是1984 年由加拿大學(xué)者Detsky 等[10]建立的一種臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。它包括病史[近期體重改變、飲食攝入的改變、消化道癥狀（＞2 周）、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激反應(yīng)]和體格檢查（有無(wú)肌肉萎縮、三頭肌皮褶厚度、踝部水腫）兩個(gè)部分；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分成良好（A 級(jí)）、疑似或中度（B 級(jí)）和重度（C 級(jí)）。該量表起初用于臨床不同疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[11-14]，后來(lái)被驗(yàn)證也可用于老年住院患者中。國(guó)外學(xué)者Kroc 等[15]將NRS 2002 及SGA 應(yīng)用于622 名老年人進(jìn)行比較，結(jié)果顯示二者均可用來(lái)檢測(cè)老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。Sun 等[16]比較了SGA、NRS 2002、危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC）三種評(píng)估工具對(duì)ICU 老年患者的適用性，SGA 評(píng)估結(jié)果顯示存在營(yíng)養(yǎng)不良的占62.86%，它是三者中最能反映ICU 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估工具。

應(yīng)用分析，優(yōu)勢(shì)：與人體測(cè)量指標(biāo)顯著相關(guān)，無(wú)需復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室檢查，操作簡(jiǎn)單可靠。不足：對(duì)評(píng)估人員來(lái)說(shuō)，SGA 沒有數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)，是由專業(yè)人員主觀地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)級(jí)，主觀性強(qiáng)可能會(huì)造成結(jié)果的不準(zhǔn)確；對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，病史部分容易出現(xiàn)回憶偏倚，可能會(huì)影響結(jié)果。

3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法

微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（the mini nutritional assessment，MNA）是1994 年由Guigoz 等[17]專門為老年人設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估量表，被ESPEN 推薦用于老年人群。MNA 由人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、整體評(píng)估、飲食及主觀評(píng)價(jià)4 個(gè)維度共18 個(gè)條目組成，滿分共30分，分?jǐn)?shù)越高營(yíng)養(yǎng)狀況越好。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：＜17 分提醒營(yíng)養(yǎng)不良，17～23.5 分提醒有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，＞23.5 分提醒營(yíng)養(yǎng)狀況良好。相比其他工具，MNA 對(duì)老年人更具針對(duì)性。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，MNA 評(píng)分是預(yù)測(cè)老年肺炎患者死亡的一項(xiàng)重要因子[18]。國(guó)內(nèi)外有較多的研究將MNA 應(yīng)用于社區(qū)老年人[19-20]，但2018 年我國(guó)學(xué)者袁華財(cái)?shù)萚21]將MNA 應(yīng)用于社區(qū)，結(jié)果顯示信度與效度均不理想，不能很好地適用于該地社區(qū)老年人，因此MNA 在我國(guó)社區(qū)老年人的適用性仍有必要探究。

應(yīng)用分析，優(yōu)勢(shì)：該量表診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容較全面，具有無(wú)創(chuàng)性，測(cè)評(píng)需接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行，結(jié)果較可靠。不足：該量表?xiàng)l目過(guò)多，耗時(shí)較長(zhǎng)，一般為10～15 min；包含較多的定性條目、主觀性強(qiáng)，可能會(huì)出現(xiàn)假性結(jié)果。

4 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估精法

2001年，Rubenstein 等[22]為進(jìn)一步簡(jiǎn)化MNA，選取了881 例老年患者并填寫MNA 問(wèn)卷，最終對(duì)MNA 結(jié)果進(jìn)行分析，選出了6 個(gè)相關(guān)性最強(qiáng)的問(wèn)題：近3 個(gè)月的食物攝入量、近3 個(gè)月的體重下降情況、活動(dòng)能力、心理壓力、精神狀態(tài)、體重指數(shù)（BMI），進(jìn)而形成了微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估精法（the mini nutritional assessment short form，MNA-SF）?？偡?～14分，＜11分提醒存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≥11 分為正常。MNASF 廣泛應(yīng)用于醫(yī)院及社區(qū)老年人[23-26]，目前MNASF 有不同的版本。2009年，Kaiser 等[27]改進(jìn)舊版MNA-SF，形成了新版MNA-SF，可用于不能站立或不能準(zhǔn)確得到BMI 的老年人，并對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：總分14分，0～7 分為營(yíng)養(yǎng)不良，8～11 分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，12～14 分為營(yíng)養(yǎng)正常。張燕等[28]將新版MNA-SF 應(yīng)用于老年慢性病住院患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其信度較好、效度合理。

應(yīng)用分析，優(yōu)勢(shì)：在保證與MNA 相關(guān)性較強(qiáng)的基礎(chǔ)上，評(píng)估內(nèi)容較少，可在5 min 內(nèi)完成，用時(shí)短且操作簡(jiǎn)單；且敏感度（97.9%）及特異度（100%）都較高。不足：評(píng)分分級(jí)少，結(jié)果范圍廣，存在漏診的可能性，因此必要時(shí)須聯(lián)合MNA 進(jìn)行綜合評(píng)估[29]。

5 通用型營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具

通用型營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（the malnutrition universal screening tool，MUST）是2003 年由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)[30]，是英國(guó)進(jìn)行全國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良調(diào)查的工具。包括老年人的BMI、非自主的體重減輕史及急性疾病所致未來(lái)體重減少概率三部分內(nèi)容，最高分為6分，其中前兩項(xiàng)分為3 級(jí)（分值0、1、2 分），最終得分為0 分提示低風(fēng)險(xiǎn)，1 分提示中風(fēng)險(xiǎn)，≥2 分提示高風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)外，MUST 多用于社區(qū)、養(yǎng)老院老年人[31]，也可用于老年住院患者。劉家碩等[32]對(duì)比了NRS 2002、MNA-SF 及MUST對(duì)老年腦卒中住院患者的篩查效果，結(jié)果特異度最高的為MUST，更適合此類人群；國(guó)外學(xué)者也在老年術(shù)前住院患者中應(yīng)用MUST 進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)在老年人中普遍存在[33]。但在國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)將其應(yīng)用于社區(qū)老年人，未來(lái)可驗(yàn)證其在社區(qū)中的適用性。

應(yīng)用分析，優(yōu)勢(shì)：使用起來(lái)簡(jiǎn)便快捷，5 min內(nèi)便可完成評(píng)估；對(duì)測(cè)評(píng)者要求較低，適合不同專業(yè)人員測(cè)評(píng)。不足：該工具對(duì)老年人的針對(duì)性不強(qiáng)；評(píng)估BMI時(shí)，若老年人出現(xiàn)無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量體重等情況時(shí)，需家屬協(xié)助測(cè)得，結(jié)果可能存在偏差。

6 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指 數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）是2005 年由法國(guó)的Bouillanne 等[34]基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritional risk index，NRI）提出的針對(duì)老年住院患者的概念，其中NRI 是針對(duì)一般人群。GNRI 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：＜82 提醒高風(fēng)險(xiǎn)，82≤GNRI＜92 提醒中風(fēng)險(xiǎn)，92≤GNRI≤98 提醒低風(fēng)險(xiǎn)，＞98 提醒無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。GNRI 適用于老年住院患者，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者在不同疾病中得到驗(yàn)證。我國(guó)學(xué)者王靜等[35]運(yùn)用GNRI 對(duì)老年慢性腎臟病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示具有良好的評(píng)估效果；國(guó)外學(xué)者Sturtzel 等[36]將GNRI 應(yīng)用于消化科老年患者，結(jié)果顯示高達(dá)70%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且與臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)BMI 等一致性較好。另外，GNRI 對(duì)老年人的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)效果[37-38]，我國(guó)學(xué)者基于GNRI 評(píng)分構(gòu)建的老年醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)后模型，經(jīng)內(nèi)、外部驗(yàn)證結(jié)果顯示具有較好的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確度[39]。但GNRI 是否適用于我國(guó)社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人未來(lái)還有待考究，需進(jìn)行大樣本驗(yàn)證。

應(yīng)用分析，優(yōu)勢(shì)：該工具具有一定針對(duì)性，對(duì)老年人的死亡率及預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)效果。不足：計(jì)算測(cè)量繁瑣；若老年人出現(xiàn)無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量體重等情況時(shí)，結(jié)果可能存在偏差，可讓其他人員進(jìn)行輔助測(cè)量。

7 老年人營(yíng)養(yǎng)量表

老年人營(yíng)養(yǎng)量表（the nutritional form for the elderly，NUFFE）是2001 年由瑞典學(xué)者S?derhamn等[40]專為老年人制定的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。其包括4 個(gè)方面15 個(gè)項(xiàng)目，總分0～30分，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：＜6 分提醒低風(fēng)險(xiǎn)，≥6 分提醒中風(fēng)險(xiǎn)，≥13 分提醒高風(fēng)險(xiǎn)。NUFFE 在瑞典應(yīng)用較為成熟，目前也有英語(yǔ)、波斯語(yǔ)、挪威語(yǔ)、中文等多個(gè)語(yǔ)言版本，挪威及波斯語(yǔ)版本已顯示出NUFFE 對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查有足夠的心理測(cè)量特性。國(guó)外有學(xué)者應(yīng)用NUFFE對(duì)2 106 名居家老年人的進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，其中22.3%的老年人被確定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[41]。在我國(guó)，高涵等[42-43]評(píng)價(jià)了NUFFE 在醫(yī)院及社區(qū)老年人中應(yīng)用的信效度較好，可為老年人營(yíng)養(yǎng)篩查提供工具。

應(yīng)用分析，優(yōu)勢(shì)：不需要測(cè)量任何人體指標(biāo)，內(nèi)容易懂；操作簡(jiǎn)便，可在5 min 內(nèi)完成；對(duì)老年人的評(píng)估更全面、更加有針對(duì)性。不足：評(píng)估內(nèi)容有一定的主觀性；該量表在我國(guó)仍處在探索完善階段，應(yīng)進(jìn)一步研究。

8 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查預(yù)測(cè)模型

2021 年我國(guó)學(xué)者朱丹等[44]在國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》（WS/T 552-2017）工具的基礎(chǔ)上，并對(duì)12 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（共1 411 例老年人）進(jìn)行調(diào)查，構(gòu)建了適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的簡(jiǎn)版營(yíng)養(yǎng)篩查工具。包括10 個(gè)條目，可有效識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的老年人。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：總分0～14.5分，0～3 分提示營(yíng)養(yǎng)良好，3.5～7.5 分提示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，8～14.5 分提示營(yíng)養(yǎng)不良。

應(yīng)用分析，優(yōu)勢(shì)：該工具的信度相比國(guó)家發(fā)布的工具有所提高，具有較好的結(jié)構(gòu)效度及預(yù)測(cè)價(jià)值；選用了多個(gè)地域且類型不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行資料的收集。不足：雖信度較之前有所提高，但仍低于0.6；工具中涉及兩項(xiàng)BMI 的計(jì)算，對(duì)測(cè)量困難或不準(zhǔn)確的老年人來(lái)說(shuō)結(jié)果可能存在偏差；未來(lái)需要更大的樣本量進(jìn)行工具驗(yàn)證及完善。

9 其他

隨著科技的不斷進(jìn)步和發(fā)展，智能醫(yī)學(xué)逐漸興起。由于專業(yè)人員匱乏、醫(yī)務(wù)人員精力不夠等原因，老年人營(yíng)養(yǎng)篩查工作在醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老院開展有待加強(qiáng)[9，45-46]?；谛畔⑾到y(tǒng)進(jìn)行智能化營(yíng)養(yǎng)篩查設(shè)計(jì)，輔助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行快速篩查是亟須解決的問(wèn)題。國(guó)外學(xué)者Abbott 等[47]建立了一種用于門診腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查的自動(dòng)化系統(tǒng)，測(cè)試后發(fā)現(xiàn)敏感度與特異度均達(dá)不到從患者主觀整體評(píng)估量表（patient-generated subjective global assessment，PGSGA）得到的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。王艷莉等[48]開發(fā)了一個(gè)針對(duì)住院腫瘤患者的智能營(yíng)養(yǎng)篩查系統(tǒng)，通過(guò)提取智能營(yíng)養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，與NRS 2002相比，該系統(tǒng)敏感度為83%，特異度為80.1%，尚可用于住院腫瘤患者，與馬建紅等[49]結(jié)果相似，但對(duì)其他病種及其他人群的適應(yīng)性仍有待驗(yàn)證。

10 小結(jié)

2022年，我國(guó)衛(wèi)生健康委老齡健康司發(fā)布的《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》中提到要組織實(shí)施老年人營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)，改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀況[50]。營(yíng)養(yǎng)狀況是影響老年人身心健康、生活質(zhì)量及功能水平的重要因素，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在可能會(huì)導(dǎo)致老年人的身心健康受損、生活質(zhì)量下降及機(jī)體功能減弱，增加不良臨床結(jié)局的發(fā)生，如衰弱、跌倒、壓力性損傷等[51-52]。因此，對(duì)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查至關(guān)重要。本文綜述了多種常用于老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，每種工具均有其優(yōu)勢(shì)及不足，且適用地點(diǎn)及人群也不盡相同，未來(lái)對(duì)篩查工具進(jìn)行全面的Meta 分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)很有必要；篩查工具的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)具體情況確定，必要時(shí)可對(duì)工具進(jìn)行改良以提高特異性或聯(lián)合使用工具以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性；未來(lái)在我國(guó)，可基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法開展老年人營(yíng)養(yǎng)篩查相關(guān)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證，為營(yíng)養(yǎng)篩查工具提供更多的選擇；開發(fā)適用于我國(guó)老年人的智能化營(yíng)養(yǎng)篩查系統(tǒng)，及時(shí)給予老年人營(yíng)養(yǎng)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床預(yù)后，為實(shí)現(xiàn)我國(guó)“健康老齡化”提供幫助。