經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路小骨窗在基底節(jié)高血壓腦出血清除中的應(yīng)用

洪雷，金曙光，沈浩員，卓挺，張澤寰，黃昊

高血壓腦出血（HICH）是臨床最為常見(jiàn)的自發(fā)性腦出血類型，腦內(nèi)小動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓作用下發(fā)生慢性病變導(dǎo)致破裂，這些小動(dòng)脈一般是由顱內(nèi)大動(dòng)脈直接發(fā)出的穿通血管，包括豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈的腦干穿通支[1]，其中以豆紋動(dòng)脈破裂出血所導(dǎo)致的基底節(jié)出血最為常見(jiàn)，約占所有高血壓腦出血的60%[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)顳葉皮層入路清除血腫，雖常常可以挽救大部分患者的生命，但是此類手術(shù)方式需損傷大腦皮層，進(jìn)入血腫腔路徑較長(zhǎng)，可能存在較多的術(shù)后并發(fā)癥。隨著手術(shù)顯微鏡的普及和技術(shù)的發(fā)展，更多研究認(rèn)為在顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫的效果更佳，對(duì)于島葉的皮質(zhì)較小的局部造瘺不會(huì)造成神經(jīng)功能障礙[3-5]，肺部感染發(fā)生率相對(duì)降低[6]。因此，本研究回顧性分析20例采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路開(kāi)小骨窗清除血腫的基底節(jié)高血壓腦出血患者的臨床資料，分析其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集寧波市第九醫(yī)院2018年1月至2021年8月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往高血壓病史且入院時(shí)血壓大于140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（2）頭顱影像學(xué)證實(shí)基底節(jié)區(qū)出血，未形成梗阻性腦積水；（3）未發(fā)生雙側(cè)瞳孔散大或呼吸停止；（4）GCS評(píng)分≥5分。其中男16例，女4例；年齡38～70歲，平均55.4歲。所有患者均有高血壓病史，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～15 h，平均6.5 h。術(shù)前均行頭顱CTA以排除血管性病變，根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量，其中30～39 ml 4例，40～69 ml 14例，70～80 ml 2例。入院時(shí)GCS評(píng)分5～14分，其中5～8分13例，9～12分3例，13～14分4例。入院時(shí)一側(cè)瞳孔散大3例。

1.2 方法氣管插管下全身麻醉后取仰臥位，頭偏向血腫對(duì)側(cè)，旋轉(zhuǎn)30 °，頸部后伸15 °，頭釘固定。取血腫側(cè)發(fā)際內(nèi)額顳小弧形切口，始于顴弓上緣，耳屏前1 cm內(nèi)，以外側(cè)裂體表投影為中心，向上達(dá)額顳角，取長(zhǎng)10 cm切口，開(kāi)骨窗3cm×4cm。骨瓣打開(kāi)后簡(jiǎn)單處理不平整的蝶骨脊，無(wú)需完全磨除，以蝶骨脊為中心弧形剪開(kāi)硬腦膜，選擇側(cè)裂點(diǎn)開(kāi)始分離，使用小號(hào)頭皮針或1 ml注射器針頭挑開(kāi)外層蛛網(wǎng)膜，使用顯微鑷擴(kuò)大外層蛛網(wǎng)膜口，然后用顯微剪刀沿側(cè)裂靜脈銳性剪開(kāi)內(nèi)蛛網(wǎng)膜層，逐步將側(cè)裂靜脈完整分離開(kāi)，此過(guò)程中可使用雙極電凝鑷或顯微鑷及吸引器。隨著分離的進(jìn)入可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈M3段于額島蓋及顳島蓋表面，使用腦棉保護(hù)血管及腦組織，逐步分離至大腦中動(dòng)脈M2遠(yuǎn)段，避開(kāi)島葉，切開(kāi)島葉表面皮質(zhì)1 cm，深度1 cm即可達(dá)血腫腔。使用腦棉深入血腫腔保護(hù)島葉組織，用吸引器緩慢輕柔地向血腫腔內(nèi)各個(gè)方向吸除血腫，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性動(dòng)脈出血通常為出血的豆紋動(dòng)脈，予電凝止血，分支血管予以保護(hù)，避免離斷或電凝，血腫壁滲血予明膠海綿壓迫止血，不予電凝，多數(shù)可予壓迫后停止?jié)B血。血腫腔內(nèi)貼覆止血紗徹底止血，告知麻醉師予提升收縮壓至140～150 mmHg水平5 min，未見(jiàn)血腫腔再出血，一般血腫腔內(nèi)不予置引流管，取自體顳肌筋膜或人工腦膜嚴(yán)密縫合修補(bǔ)硬膜，最后還納骨瓣或棄去骨瓣，皮下置負(fù)壓引流管一枚，關(guān)顱。手術(shù)通常耗時(shí)1.5～2.5 h，術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT后送入ICU。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后6～24個(gè)月患者功能狀態(tài)。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT，血腫清除率＞95%16例，85%～95%3例，80%～85% 1例，無(wú)再出血病例。術(shù)后清醒18例，其中3 d內(nèi)清醒3例，3 d～3周清醒12例，3周以上清醒3例，持續(xù)昏迷2例，無(wú)死亡病例。本組病例術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，以術(shù)后6～12個(gè)月的KPS評(píng)價(jià)患者預(yù)后，其中10～20分2例，30～50分4例，60～80分11例，90～100分3例，平均60.5分。

3 討論

基底節(jié)出血作為HICH最常見(jiàn)的部位，占50%～70%[7]。臨床上HICH對(duì)患者帶來(lái)的危險(xiǎn)因素主要表現(xiàn)在由以下方面：（1）血腫直接破壞腦組織致神經(jīng)元死亡或神經(jīng)纖維斷裂，產(chǎn)生占位效應(yīng)壓迫腦組織，產(chǎn)生腦疝；（2）血腫的壓迫致血管痙攣、梗塞及周邊腦組組缺血壞死；（3）血腫內(nèi)血漿蛋白滲出、紅細(xì)胞溶解、血紅蛋白代謝產(chǎn)物等血腫分解產(chǎn)生物質(zhì)引起細(xì)胞毒性損傷，加重腦水腫、變性及缺血壞死[8-10]。因此，基底節(jié)腦出血手術(shù)的最終目的，主要是清除血腫、精確止血、解除占位效應(yīng)，并盡可能避免醫(yī)源性腦損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。

基底節(jié)出血的手術(shù)方式主要包括開(kāi)顱血腫清除、鉆孔血腫腔置管引流及內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)[11]，其中開(kāi)顱血腫清除術(shù)根據(jù)路徑不同主要有經(jīng)大腦皮層入路和經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路兩種，傳統(tǒng)經(jīng)大腦皮層入路對(duì)于腦組組損傷較大且有可能破壞功能區(qū)皮質(zhì)，而經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路可以利用大腦自然的裂隙，減少對(duì)大腦皮層的醫(yī)源性損傷。1972年采用經(jīng)島外側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)血腫被首次報(bào)道[12]，目前該方式被大量應(yīng)用于臨床。外側(cè)裂作為額顳葉及顳葉和島葉之間的自然間隙，分離后即可達(dá)到島葉，島葉下方即為基底節(jié)區(qū)，經(jīng)此路徑較常規(guī)皮層入路達(dá)到血腫腔的距離短，且定位準(zhǔn)確，視野清晰，有利于血腫的清除和精準(zhǔn)止血。

本組經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫取得較好療效，筆者體會(huì)如下：（1）皮瓣及骨窗的選擇：對(duì)于基底節(jié)HICH而言，絕大多數(shù)由于豆紋動(dòng)脈破裂出血導(dǎo)致血腫占位，在及時(shí)清除血腫后腦組組塌陷明顯，且短時(shí)間血腫壓迫完全解除后正常腦組織腦水腫并不會(huì)非常重，小骨窗還納骨瓣的選擇符合微創(chuàng)理念，減少了并發(fā)癥，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，避免二次顱骨修補(bǔ)，為患者減輕經(jīng)濟(jì)壓力。即使本研究中術(shù)前單側(cè)瞳孔散大4例，但考慮GCS＞6分，且術(shù)前應(yīng)用甘露醇后瞳孔縮小，術(shù)后腦組織塌陷滿意，也予小骨窗開(kāi)顱，患者術(shù)后瞳孔恢復(fù)，中線基本居中，無(wú)再出血，為預(yù)防腦水腫棄去骨瓣，所以對(duì)于輕度單側(cè)瞳孔散大腦疝的患者行小骨窗開(kāi)顱也是可行的操作。通常情況下只需以側(cè)裂點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，在皮瓣翻轉(zhuǎn)后暴露關(guān)鍵孔附近，骨瓣予以還納，避免二次顱骨修補(bǔ)，不過(guò)對(duì)于超大量出血患者，血腫量＞80 ml以上，已發(fā)生重度腦疝，術(shù)前頭顱CT顯示中線偏移大于1 cm，清除血腫后腦組織塌陷不滿意的患者還是應(yīng)擴(kuò)大頭皮切口及骨窗，行去骨瓣減壓。（2）分離外側(cè)裂：外側(cè)裂的淺部分為一干三支，側(cè)裂的主干發(fā)出前水平支、升支和后支，三支交匯處即為“側(cè)裂點(diǎn)”[13]，側(cè)裂點(diǎn)較為寬大，所以經(jīng)此開(kāi)始向側(cè)裂干分離是最好的選擇。外側(cè)裂通常可有無(wú)靜脈、單支靜脈、雙支靜脈及多支靜脈四種變異類型，分離時(shí)應(yīng)從額側(cè)靜脈開(kāi)始，分開(kāi)并將其推向顳側(cè)，盡可能保留從額葉匯入側(cè)裂靜脈的引流支，若雙支或多支側(cè)裂靜脈型可選擇在額顳葉引流靜脈中間或分支較少的一側(cè)分離更為合適，若出現(xiàn)額側(cè)側(cè)裂淺靜脈位于顳葉之上，應(yīng)自顳葉將其游離分開(kāi)，避免直接離斷額側(cè)側(cè)裂淺靜脈分支導(dǎo)致靜脈淤血。有時(shí)會(huì)遇見(jiàn)分離困難情況，如腦壓較高致外側(cè)裂較狹窄，可先予腦穿針抽吸部分血腫減壓后再嘗試開(kāi)放外側(cè)裂；如年輕或外側(cè)裂扭曲者，可采用“inside out”分離技術(shù)[14]。隨著分離的深入可能會(huì)有部分皮層支靜脈阻礙分離，適當(dāng)予以斷離。根據(jù)血腫的位置，若更靠頂葉則還需要向側(cè)裂后支分離[15]。在分離過(guò)程中，若遇到靜脈出血，予以小片濕潤(rùn)明膠海綿覆蓋，再予明膠海綿壓迫止血，絕大多數(shù)此類型出血均可止住，切記不可電凝，以免造成靜脈回流障礙，加重腦水腫。在分離的過(guò)程中最先可見(jiàn)示大腦中動(dòng)脈的M3段，M3分布于額島蓋及顳島蓋上，注意棉片保護(hù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈M2段時(shí)提示下方即為島葉，有時(shí)M2段迂曲于島葉之上，盡量選擇最大的空隙處作為島葉入路點(diǎn)，對(duì)于小的分支血管，若不是完全阻擋視線，盡量不予離斷。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生基底節(jié)區(qū)腦梗死，操作中需注意對(duì)大腦中動(dòng)脈及內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈的有效保護(hù)[16]。（3）工具的選擇：在具備顯微鏡條件的醫(yī)院可選擇顯微鏡下分離側(cè)裂并清除血腫，但目前仍有部分基層醫(yī)院未能配備神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡，筆者發(fā)現(xiàn)，使用2.5～3倍放大效果的放大鏡配合手術(shù)頭燈同樣可完成手術(shù)，且在清除血腫量較大的病例過(guò)程中，需要反復(fù)調(diào)整視野角度以達(dá)視野直視，特別是血腫位于內(nèi)囊后肢或向頂葉方向延伸時(shí)，更需要大角度轉(zhuǎn)動(dòng)才能盡可能直視下清除血腫，此時(shí)直接轉(zhuǎn)動(dòng)頭部會(huì)更方便，更能節(jié)約手術(shù)時(shí)間，但無(wú)論顯微鏡還是放大鏡，均能為術(shù)者徹底清除血腫提供方便。（4）清除血腫：清除血腫的順序遵循自中心向四周的原則，盡量使用2～3 mm吸引器頭，輕柔吸引，若血腫較為質(zhì)硬，也可使用5 mm吸引器輔助0.9%氯化鈉溶液沖洗進(jìn)行吸除或用取瘤鉗夾碎后再予吸出，通常只需對(duì)明顯的活動(dòng)性血管出血予以電凝止血，血腫壁周圍腦組織的滲血基本可以予明膠海綿壓迫止血，不需電凝，在不損傷腦組織情況下盡可能完全清除血腫，有助于減輕術(shù)后腦水腫及血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織帶來(lái)的毒性作用，但對(duì)于血腫壁上的較為質(zhì)硬的殘留小血塊，若無(wú)滲血可不必清除，以免引起更多的出血，對(duì)于部分破入側(cè)腦室的基底節(jié)區(qū)血腫在清除過(guò)程中可達(dá)側(cè)腦室，可以選擇吸除腦室內(nèi)血腫，開(kāi)放腦室，但對(duì)于雙側(cè)腦室鑄型者注意在吸除腦室內(nèi)血腫過(guò)程中不可進(jìn)入太深以防突破透明隔進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室，清除血腫過(guò)程中注意在視野范圍內(nèi)操作，對(duì)于部分達(dá)丘腦深部靠近中線處血腫不必過(guò)于追求清除完美。綜上所述，外側(cè)裂-島葉入路小骨窗清除基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血通過(guò)大腦天然解剖裂隙入路，能使手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，清除血腫更徹底，預(yù)后較好，是一種有效的并值得推廣的基底節(jié)腦出血手術(shù)治療方案。

收稿日期：2022-03-17