從“去菀陳莝”談視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療

陳子揚(yáng)，謝立科，郝曉鳳，黃少蘭

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是眼科常見的視網(wǎng)膜血管疾病，多發(fā)于老年人，尤其是有高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化病史，或血液高黏度及血流動(dòng)力學(xué)異常的患者。RVO 發(fā)病后視網(wǎng)膜液體滲出增多和清除障礙，積聚在黃斑處，形成黃斑水腫(macular edema，ME)，從而引起視力下降[1]。流行病學(xué)[2]顯示，當(dāng)前全球視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫(RVO-ME)的患者約有300 萬。西醫(yī)治療RVO-ME 的主要方法包括玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、皮質(zhì)類固醇激素、視網(wǎng)膜激光凝固術(shù)、玻璃體切割術(shù)等，但RVO-ME 病情具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，常需要多次玻璃體腔藥物注射，導(dǎo)致眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增高，且給患者帶來較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外視網(wǎng)膜激光凝固術(shù)可能會(huì)影響患者的視野。中醫(yī)治療RVO-ME 具有一定的優(yōu)勢(shì)，RVO-ME 屬于中醫(yī)水腫病的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]中提出運(yùn)用“去菀陳莝”法治療水腫病，因此，本文將通過探討“去菀陳莝”的內(nèi)涵，從“去菀陳莝”淺談RVO-ME的治療。

1 “去菀陳莝”的理論淵源

《素問·湯液醪醴論》[3]中載：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動(dòng)四極，溫衣繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽已布，疏滌五藏?！币话阏J(rèn)為菀，通郁，即郁結(jié)；陳，久的。由于后世對(duì)“莝”的理解不同，對(duì)“去菀陳莝”內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)也不同。如張介賓等[4]認(rèn)為“莝”代指體內(nèi)郁積已久的廢物；王冰[5]注曰：“去菀陳莝，謂去積久之水物”。即“去菀陳莝”特指祛除體內(nèi)郁積已久的水液廢物?！鹅`樞·小針解》[4]云：“菀陳則除之者，去血脈也?！敝概懦}中瘀積已久的惡血、病血，邪隨血去?！端貑枴め樈狻穂6]中亦載：“菀陳則除之。出惡血也?！贝酥秆吼龇e日久，要用放出惡血的方法來消除。另外，《說文解字》[7]中載：“莝，斬芻也”，書中認(rèn)為“莝”是“去菀陳”的具體方法，意指逐漸消除。從廣義上講，“菀陳”應(yīng)指郁積體內(nèi)的水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，“去菀陳莝”是逐漸消除上述病理產(chǎn)物，達(dá)到“精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”以及“以復(fù)其形”的平衡狀態(tài)，故曰“平治于權(quán)衡”[8]。

2 血不利則為水，去菀陳莝以治之

津、血在生理上表現(xiàn)為“津血同源”，誠(chéng)如《靈樞·邪客》[9]所云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，以及《靈樞·癰疽》[9]中“津液和調(diào)，變化而赤為血”，說明津、血可以互相轉(zhuǎn)化，津液調(diào)和是血之生成的基礎(chǔ)，且津液是血的重要組成部分。血行于脈中，津液散于脈外，二者相互影響?！把麇χ?，水主潤(rùn)之”，血和水的生理功能正常，各司其職，五臟六腑方得以充養(yǎng)，四肢百骸形體官竅得到滋潤(rùn)。但病理上“血”與“水”相因?yàn)椴?。《血證論》[10]有言：“血病而不離乎水”“水病而累及血，瘀血化水，亦發(fā)為腫”“血積既久，亦能化為痰水”“血有形，故病腫”；“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治》[11]，書中記載“血”是血液、血脈之意；“利”是流利、順利、順暢；“血不利”代表了血瘀的狀態(tài)；“為水”可以理解為津液輸布、代謝失常而致痰飲或水腫的狀態(tài)?！把焕麆t為水”揭示了血、水二者既為病理產(chǎn)物，也可為致病因素，更可相因?yàn)椴〉年P(guān)系。病理狀態(tài)下，瘀血內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣滯則水停；瘀阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢出脈外，輸布代謝異常，水液潴留，日久形成有形的水腫。當(dāng)水停于內(nèi)，阻滯氣血運(yùn)行，也可進(jìn)一步加重瘀血。所以在治療上活血與利水并用可事半功倍。如前所述“去菀陳莝”法包含了祛除體內(nèi)郁積已久的水液廢物、血脈中瘀積已久的病血等，瘀血去，血得利，則津液調(diào)和，最終實(shí)現(xiàn)消除水腫的目的。

3 RVO-ME的病因病機(jī)

3.1 “血不利則為水”是關(guān)鍵病機(jī)

RVO 屬于中醫(yī)學(xué)的“絡(luò)瘀暴盲”，ME 屬于中醫(yī)學(xué)“水腫病”等范疇。結(jié)合臨床將本病的病因病機(jī)歸納如下：情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣滯血郁，血行不暢，瘀滯脈內(nèi)，久則脈絡(luò)破損而出血；或肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢，氣血上逆，血不循經(jīng)，而外溢；亦可因過食肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，痰凝氣滯，血脈瘀阻而出血；或勞瞻竭視，陰血暗耗，心血不足，無以化氣，則脾氣虛弱，血失統(tǒng)攝，血溢脈外[12]。其總病機(jī)不離氣滯、痰、瘀、虛，雖病因多端，但有“血不利”的表現(xiàn)，如非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal venous obstruction,CRVO）視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍細(xì)或正常，靜脈迂曲，視網(wǎng)膜點(diǎn)片狀出血；缺血型CRVO眼底視盤出現(xiàn)充血，邊界模糊，靜脈血管迂曲，沿靜脈分布出現(xiàn)大量片狀和斑狀出血，可遮蔽部分視網(wǎng)膜及血管；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）表現(xiàn)為沿阻塞血管分布區(qū)視網(wǎng)膜火焰狀出血，阻塞的分支血管明顯擴(kuò)張迂曲等[13]。“血不利則為水”，故眼底血證常伴有視網(wǎng)膜水腫等病理改變。同時(shí)，“水內(nèi)聚”又可以使黃斑部位瘀血更重，視衣失養(yǎng)，神光衰微，甚至神光衰萎。當(dāng)眼底脈道瘀阻、損傷而血溢脈外，致水濕停留、瘀滯結(jié)聚，最終使視衣被蒙，神光不得發(fā)越?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[14]發(fā)現(xiàn)，RVO 發(fā)病后，視網(wǎng)膜靜脈回流障礙，血管內(nèi)壓力升高，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障受損，黃斑區(qū)毛細(xì)血管拱環(huán)破壞，水分滲入視網(wǎng)膜組織形成水腫。長(zhǎng)期黃斑水腫可使視網(wǎng)膜色素上皮層色素紊亂或局部瘢痕增生，經(jīng)過治療后，雖然水腫消退，但是視功能受到影響，視力仍然不能恢復(fù)[13]。此與“血不利則為水”的內(nèi)涵極為吻合。

3.2 “血不利則為水”故“積皆成矣”

《靈樞·百病始生》[3]曰：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，這是現(xiàn)有記載中對(duì)血瘀致水腫的最早認(rèn)識(shí)，此指出了血瘀導(dǎo)致水腫，便可為“積”?！胺e”者，聚也，中醫(yī)指因某些東西滯留體內(nèi)而得的病。早在《靈樞·五變》[15]中有：“怒則氣上逆，胸中蓄積”，此指出了氣機(jī)不利，升降失常，致積為患。《審視瑤函》[16]指出的RVO-ME 的發(fā)生多與七情、飲食、勞累、熱病、痰、火等均有關(guān)。而“邪氣留止，積聚乃傷”[15]，氣、血、痰、火、濕、食、瘀等一切有形之邪皆可能導(dǎo)致“積”形成。因此，RVO-ME 亦屬于“積”的范疇。謝立科[17]結(jié)合RVO的中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)發(fā)病機(jī)理，在多年治療研究經(jīng)驗(yàn)上，歸納并提出“絡(luò)損積阻”學(xué)說。此“積”包括了水濕、痰濁、血瘀等病理因素，與廣義的“菀陳”極為相似，“積”之為患貫穿了RVO-ME 的整個(gè)病程，且以上病理因素可多種同時(shí)存在。

研究[18]發(fā)現(xiàn)，RVO 發(fā)病后視網(wǎng)膜供氧不足并產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，如炎癥因子、毒素等。這些產(chǎn)物可透過內(nèi)界膜進(jìn)入黃斑，增加黃斑毛細(xì)血管的通透性，使液體積聚，形成ME。另外，視網(wǎng)膜缺血、缺氧時(shí)產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，進(jìn)一步破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使液體進(jìn)入黃斑，形成ME[14,19]。這些具有損害性的產(chǎn)物，聚積于視網(wǎng)膜，促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展，與“積”之為患頗為相似。

4 RVO-ME的治療

《金匱要略》[11]將“血不利則為水”歸為“血分”病范疇。尤在涇[20]則補(bǔ)充了“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出瘀血也”。因此，本病應(yīng)行活血化瘀、利水消腫法，即“去菀陳莝”法。臨床辨證施治時(shí)應(yīng)結(jié)合病機(jī)，根據(jù)“積（菀陳）”的不同情況，或兼益氣、理氣、化痰、溫陽等不同的治法。

4.1 活血利水通脈

彭清華[21]提出了水血同治之法治療RVO-ME，認(rèn)為在有瘀血時(shí)，需密切關(guān)注水的動(dòng)態(tài)和血水間的微妙關(guān)系。其代表方散血明目片能夠活血通脈、利水明目，使津液和調(diào)，血脈通利?，F(xiàn)代藥理研究[22]發(fā)現(xiàn)，散血明目片能抑制血小板聚集和黏附，改善血液循環(huán)，降低血管通透性；亦可減少炎性因子的釋放，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高視功能。

4.2 益氣活血利水

唐由之[23]認(rèn)為，RVO 的基本病機(jī)為氣虛血瘀，多發(fā)于中老年人，故本病多伴有氣虛、陽虛等臟器虛衰證候?！皻鉃檠獛洝盵24]，氣虛則氣血津液運(yùn)化無力，血行不暢，氣化無權(quán)則水濕泛濫，導(dǎo)致水液潴留。治療在活血化瘀的基礎(chǔ)上，可加人參、黨參、黃精、白術(shù)等益氣藥。如楊麗霞[25]的益氣活血化瘀湯中便有黃芪、黃精、黨參、白術(shù)。

4.3 理氣活血利水

翁文慶[26]認(rèn)為RVO 患者以老年人多見，患者肝氣本不暢，然病情反復(fù)，情志抑郁，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕停滯，累及黃斑，導(dǎo)致ME。而在RVO-ME 的中期，視網(wǎng)膜多無新鮮出血,因此，治療時(shí)以疏肝理氣，抑木扶土，活血化瘀為主，以逍絡(luò)方加減，疏肝理氣活血利水，減輕黃斑水腫，減少?gòu)?fù)發(fā)。劉向芹[27]的行氣活血健脾利水方用枳殼、川芎、香附等行氣藥以發(fā)揮“氣行則血行”的功效，顯著改善了血管堵塞和眼底血流動(dòng)力學(xué)。

4.4 化痰活血利水

莊曾淵等[28]認(rèn)為本病可因飲食過厚膩引起，脾氣虛弱，痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻。韋企平[29]也認(rèn)為本病的基本病機(jī)為痰瘀，應(yīng)從痰瘀論治，痰瘀同治、祛痰化瘀消腫法貫穿其中，以加味苓桂術(shù)甘湯治療。

4.5 溫陽活血利水

在RVO-ME 的后期可出現(xiàn)視力下降，肢冷體重，小便清長(zhǎng)或不利等脾腎陽虛，水邪結(jié)聚證。治療上宜溫陽散結(jié)，活血通脈，方以金匱腎氣丸合補(bǔ)陽還五湯加減[28]。

4.6 祛積通絡(luò)

臨床上氣滯、痰濕、血虛等病理改變多相互為因，相互影響。謝立科[30]基于“絡(luò)損積阻”學(xué)說，治療上以活血利水、理氣化痰通絡(luò)為主，即“祛積通絡(luò)”法，方用祛積通絡(luò)方。方中的桃仁、紅花、三七、地龍活血理血，以達(dá)祛瘀之功，法半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)理氣化痰利水，以達(dá)盡解郁積之效。臨床研究[31]發(fā)現(xiàn)，此方可以促進(jìn)BRVO黃斑微血管損傷修復(fù)，提高視功能。

5 小結(jié)

雖然“血不利而為水”是RVO-ME 主要病機(jī)，但非一味著眼于活血化瘀,利水消腫法，應(yīng)該根據(jù)患者全身情況，從氣、血、水多角度全方位進(jìn)行辨證論治，重視“積（菀陳）”在RVO-ME 中的重要地位?！叭ポ谊惽s”法包括理氣、益氣、化痰、活血、祛瘀以及祛積等，治療RVO-ME 時(shí)，該法能達(dá)到逐漸消除郁積于體內(nèi)的水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的目的，提高臨床RVO-ME的治療效果。