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    從“去菀陳莝”談視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療

    2022-12-18 15:29:27陳子揚(yáng)謝立科郝曉鳳黃少蘭
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:利水津液瘀血

    陳子揚(yáng),謝立科,郝曉鳳,黃少蘭

    視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是眼科常見的視網(wǎng)膜血管疾病,多發(fā)于老年人,尤其是有高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化病史,或血液高黏度及血流動(dòng)力學(xué)異常的患者。RVO 發(fā)病后視網(wǎng)膜液體滲出增多和清除障礙,積聚在黃斑處,形成黃斑水腫(macular edema,ME),從而引起視力下降[1]。流行病學(xué)[2]顯示,當(dāng)前全球視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫(RVO-ME)的患者約有300 萬。西醫(yī)治療RVO-ME 的主要方法包括玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、皮質(zhì)類固醇激素、視網(wǎng)膜激光凝固術(shù)、玻璃體切割術(shù)等,但RVO-ME 病情具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),常需要多次玻璃體腔藥物注射,導(dǎo)致眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增高,且給患者帶來較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);此外視網(wǎng)膜激光凝固術(shù)可能會(huì)影響患者的視野。中醫(yī)治療RVO-ME 具有一定的優(yōu)勢(shì),RVO-ME 屬于中醫(yī)水腫病的范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]中提出運(yùn)用“去菀陳莝”法治療水腫病,因此,本文將通過探討“去菀陳莝”的內(nèi)涵,從“去菀陳莝”淺談RVO-ME的治療。

    1 “去菀陳莝”的理論淵源

    《素問·湯液醪醴論》[3]中載:“平治于權(quán)衡,去菀陳莝,微動(dòng)四極,溫衣繆刺其處,以復(fù)其形。開鬼門,潔凈府,精以時(shí)服,五陽已布,疏滌五藏?!币话阏J(rèn)為菀,通郁,即郁結(jié);陳,久的。由于后世對(duì)“莝”的理解不同,對(duì)“去菀陳莝”內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)也不同。如張介賓等[4]認(rèn)為“莝”代指體內(nèi)郁積已久的廢物;王冰[5]注曰:“去菀陳莝,謂去積久之水物”。即“去菀陳莝”特指祛除體內(nèi)郁積已久的水液廢物?!鹅`樞·小針解》[4]云:“菀陳則除之者,去血脈也?!敝概懦}中瘀積已久的惡血、病血,邪隨血去?!端貑枴め樈狻穂6]中亦載:“菀陳則除之。出惡血也?!贝酥秆吼龇e日久,要用放出惡血的方法來消除。另外,《說文解字》[7]中載:“莝,斬芻也”,書中認(rèn)為“莝”是“去菀陳”的具體方法,意指逐漸消除。從廣義上講,“菀陳”應(yīng)指郁積體內(nèi)的水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,“去菀陳莝”是逐漸消除上述病理產(chǎn)物,達(dá)到“精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平”以及“以復(fù)其形”的平衡狀態(tài),故曰“平治于權(quán)衡”[8]。

    2 血不利則為水,去菀陳莝以治之

    津、血在生理上表現(xiàn)為“津血同源”,誠(chéng)如《靈樞·邪客》[9]所云:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,以及《靈樞·癰疽》[9]中“津液和調(diào),變化而赤為血”,說明津、血可以互相轉(zhuǎn)化,津液調(diào)和是血之生成的基礎(chǔ),且津液是血的重要組成部分。血行于脈中,津液散于脈外,二者相互影響?!把麇χ?,水主潤(rùn)之”,血和水的生理功能正常,各司其職,五臟六腑方得以充養(yǎng),四肢百骸形體官竅得到滋潤(rùn)。但病理上“血”與“水”相因?yàn)椴?。《血證論》[10]有言:“血病而不離乎水”“水病而累及血,瘀血化水,亦發(fā)為腫”“血積既久,亦能化為痰水”“血有形,故病腫”;“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治》[11],書中記載“血”是血液、血脈之意;“利”是流利、順利、順暢;“血不利”代表了血瘀的狀態(tài);“為水”可以理解為津液輸布、代謝失常而致痰飲或水腫的狀態(tài)?!把焕麆t為水”揭示了血、水二者既為病理產(chǎn)物,也可為致病因素,更可相因?yàn)椴〉年P(guān)系。病理狀態(tài)下,瘀血內(nèi)生,阻滯氣機(jī),氣滯則水停;瘀阻脈絡(luò),血不循經(jīng),溢出脈外,輸布代謝異常,水液潴留,日久形成有形的水腫。當(dāng)水停于內(nèi),阻滯氣血運(yùn)行,也可進(jìn)一步加重瘀血。所以在治療上活血與利水并用可事半功倍。如前所述“去菀陳莝”法包含了祛除體內(nèi)郁積已久的水液廢物、血脈中瘀積已久的病血等,瘀血去,血得利,則津液調(diào)和,最終實(shí)現(xiàn)消除水腫的目的。

    3 RVO-ME的病因病機(jī)

    3.1 “血不利則為水”是關(guān)鍵病機(jī)

    RVO 屬于中醫(yī)學(xué)的“絡(luò)瘀暴盲”,ME 屬于中醫(yī)學(xué)“水腫病”等范疇。結(jié)合臨床將本病的病因病機(jī)歸納如下:情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),肝失調(diào)達(dá),氣滯血郁,血行不暢,瘀滯脈內(nèi),久則脈絡(luò)破損而出血;或肝腎陰虧,水不涵木,肝陽上亢,氣血上逆,血不循經(jīng),而外溢;亦可因過食肥甘厚味,痰濕內(nèi)生,痰凝氣滯,血脈瘀阻而出血;或勞瞻竭視,陰血暗耗,心血不足,無以化氣,則脾氣虛弱,血失統(tǒng)攝,血溢脈外[12]。其總病機(jī)不離氣滯、痰、瘀、虛,雖病因多端,但有“血不利”的表現(xiàn),如非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal venous obstruction,CRVO)視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍細(xì)或正常,靜脈迂曲,視網(wǎng)膜點(diǎn)片狀出血;缺血型CRVO眼底視盤出現(xiàn)充血,邊界模糊,靜脈血管迂曲,沿靜脈分布出現(xiàn)大量片狀和斑狀出血,可遮蔽部分視網(wǎng)膜及血管;視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)表現(xiàn)為沿阻塞血管分布區(qū)視網(wǎng)膜火焰狀出血,阻塞的分支血管明顯擴(kuò)張迂曲等[13]。“血不利則為水”,故眼底血證常伴有視網(wǎng)膜水腫等病理改變。同時(shí),“水內(nèi)聚”又可以使黃斑部位瘀血更重,視衣失養(yǎng),神光衰微,甚至神光衰萎。當(dāng)眼底脈道瘀阻、損傷而血溢脈外,致水濕停留、瘀滯結(jié)聚,最終使視衣被蒙,神光不得發(fā)越?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[14]發(fā)現(xiàn),RVO 發(fā)病后,視網(wǎng)膜靜脈回流障礙,血管內(nèi)壓力升高,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障受損,黃斑區(qū)毛細(xì)血管拱環(huán)破壞,水分滲入視網(wǎng)膜組織形成水腫。長(zhǎng)期黃斑水腫可使視網(wǎng)膜色素上皮層色素紊亂或局部瘢痕增生,經(jīng)過治療后,雖然水腫消退,但是視功能受到影響,視力仍然不能恢復(fù)[13]。此與“血不利則為水”的內(nèi)涵極為吻合。

    3.2 “血不利則為水”故“積皆成矣”

    《靈樞·百病始生》[3]曰:“若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六俞不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,這是現(xiàn)有記載中對(duì)血瘀致水腫的最早認(rèn)識(shí),此指出了血瘀導(dǎo)致水腫,便可為“積”?!胺e”者,聚也,中醫(yī)指因某些東西滯留體內(nèi)而得的病。早在《靈樞·五變》[15]中有:“怒則氣上逆,胸中蓄積”,此指出了氣機(jī)不利,升降失常,致積為患。《審視瑤函》[16]指出的RVO-ME 的發(fā)生多與七情、飲食、勞累、熱病、痰、火等均有關(guān)。而“邪氣留止,積聚乃傷”[15],氣、血、痰、火、濕、食、瘀等一切有形之邪皆可能導(dǎo)致“積”形成。因此,RVO-ME 亦屬于“積”的范疇。謝立科[17]結(jié)合RVO的中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)發(fā)病機(jī)理,在多年治療研究經(jīng)驗(yàn)上,歸納并提出“絡(luò)損積阻”學(xué)說。此“積”包括了水濕、痰濁、血瘀等病理因素,與廣義的“菀陳”極為相似,“積”之為患貫穿了RVO-ME 的整個(gè)病程,且以上病理因素可多種同時(shí)存在。

    研究[18]發(fā)現(xiàn),RVO 發(fā)病后視網(wǎng)膜供氧不足并產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物,如炎癥因子、毒素等。這些產(chǎn)物可透過內(nèi)界膜進(jìn)入黃斑,增加黃斑毛細(xì)血管的通透性,使液體積聚,形成ME。另外,視網(wǎng)膜缺血、缺氧時(shí)產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等,進(jìn)一步破壞血-視網(wǎng)膜屏障,使液體進(jìn)入黃斑,形成ME[14,19]。這些具有損害性的產(chǎn)物,聚積于視網(wǎng)膜,促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展,與“積”之為患頗為相似。

    4 RVO-ME的治療

    《金匱要略》[11]將“血不利則為水”歸為“血分”病范疇。尤在涇[20]則補(bǔ)充了“曰血分者,謂雖病于水,而實(shí)出瘀血也”。因此,本病應(yīng)行活血化瘀、利水消腫法,即“去菀陳莝”法。臨床辨證施治時(shí)應(yīng)結(jié)合病機(jī),根據(jù)“積(菀陳)”的不同情況,或兼益氣、理氣、化痰、溫陽等不同的治法。

    4.1 活血利水通脈

    彭清華[21]提出了水血同治之法治療RVO-ME,認(rèn)為在有瘀血時(shí),需密切關(guān)注水的動(dòng)態(tài)和血水間的微妙關(guān)系。其代表方散血明目片能夠活血通脈、利水明目,使津液和調(diào),血脈通利?,F(xiàn)代藥理研究[22]發(fā)現(xiàn),散血明目片能抑制血小板聚集和黏附,改善血液循環(huán),降低血管通透性;亦可減少炎性因子的釋放,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高視功能。

    4.2 益氣活血利水

    唐由之[23]認(rèn)為,RVO 的基本病機(jī)為氣虛血瘀,多發(fā)于中老年人,故本病多伴有氣虛、陽虛等臟器虛衰證候?!皻鉃檠獛洝盵24],氣虛則氣血津液運(yùn)化無力,血行不暢,氣化無權(quán)則水濕泛濫,導(dǎo)致水液潴留。治療在活血化瘀的基礎(chǔ)上,可加人參、黨參、黃精、白術(shù)等益氣藥。如楊麗霞[25]的益氣活血化瘀湯中便有黃芪、黃精、黨參、白術(shù)。

    4.3 理氣活血利水

    翁文慶[26]認(rèn)為RVO 患者以老年人多見,患者肝氣本不暢,然病情反復(fù),情志抑郁,導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,脾失健運(yùn),水濕停滯,累及黃斑,導(dǎo)致ME。而在RVO-ME 的中期,視網(wǎng)膜多無新鮮出血,因此,治療時(shí)以疏肝理氣,抑木扶土,活血化瘀為主,以逍絡(luò)方加減,疏肝理氣活血利水,減輕黃斑水腫,減少?gòu)?fù)發(fā)。劉向芹[27]的行氣活血健脾利水方用枳殼、川芎、香附等行氣藥以發(fā)揮“氣行則血行”的功效,顯著改善了血管堵塞和眼底血流動(dòng)力學(xué)。

    4.4 化痰活血利水

    莊曾淵等[28]認(rèn)為本病可因飲食過厚膩引起,脾氣虛弱,痰飲內(nèi)停,瘀血內(nèi)阻。韋企平[29]也認(rèn)為本病的基本病機(jī)為痰瘀,應(yīng)從痰瘀論治,痰瘀同治、祛痰化瘀消腫法貫穿其中,以加味苓桂術(shù)甘湯治療。

    4.5 溫陽活血利水

    在RVO-ME 的后期可出現(xiàn)視力下降,肢冷體重,小便清長(zhǎng)或不利等脾腎陽虛,水邪結(jié)聚證。治療上宜溫陽散結(jié),活血通脈,方以金匱腎氣丸合補(bǔ)陽還五湯加減[28]。

    4.6 祛積通絡(luò)

    臨床上氣滯、痰濕、血虛等病理改變多相互為因,相互影響。謝立科[30]基于“絡(luò)損積阻”學(xué)說,治療上以活血利水、理氣化痰通絡(luò)為主,即“祛積通絡(luò)”法,方用祛積通絡(luò)方。方中的桃仁、紅花、三七、地龍活血理血,以達(dá)祛瘀之功,法半夏、茯苓、陳皮、蒼術(shù)理氣化痰利水,以達(dá)盡解郁積之效。臨床研究[31]發(fā)現(xiàn),此方可以促進(jìn)BRVO黃斑微血管損傷修復(fù),提高視功能。

    5 小結(jié)

    雖然“血不利而為水”是RVO-ME 主要病機(jī),但非一味著眼于活血化瘀,利水消腫法,應(yīng)該根據(jù)患者全身情況,從氣、血、水多角度全方位進(jìn)行辨證論治,重視“積(菀陳)”在RVO-ME 中的重要地位?!叭ポ谊惽s”法包括理氣、益氣、化痰、活血、祛瘀以及祛積等,治療RVO-ME 時(shí),該法能達(dá)到逐漸消除郁積于體內(nèi)的水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的目的,提高臨床RVO-ME的治療效果。

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