“肝喜條達而惡抑郁”論治干眼的研究進展

周思彤，羅金秀，高衛(wèi)萍

干眼是眼科門診常見的眼表疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，主要包括淚膜穩(wěn)態(tài)喪失、淚液高滲透壓環(huán)境、性激素失調(diào)、眼表炎癥反應(yīng)以及神經(jīng)感覺的異常等。干眼的臨床表現(xiàn)為目珠干澀不爽，或伴畏光、灼熱、微癢，白睛紅赤，中醫(yī)稱之“白澀癥”“神水將枯癥”。《審視瑤函》[1]謂之：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏矇，名曰白澀?！蹦壳埃嗅t(yī)藥在治療干眼的過程中不僅療效顯著，且毒副作用少。而近些年來，對于干眼的治療，有不少臨床工作者從“肝郁”進行論治，取得了較好的成效。

眼為肝通向體外的竅道，淚液的生成和運行受肝氣的輸布與制約?！案蜗矖l達而惡抑郁”出自王肯堂《證治準繩》[2]，其云：“肝喜條達而惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽。若情志不暢，肝木不能調(diào)達?！备蔚纳砉δ転椴匮褪栊?，主升主動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》[3]云：“五臟化液……肝為淚。”肝所藏之精微物質(zhì)，能源源不斷輸送至眼，使眼得以滋養(yǎng)，淚液的生成、有序運行和排泄，有賴于肝氣的條達和制約。當肝氣失調(diào)，淚液虧少，或郁火上炎、目絡(luò)不暢，則目失濡潤，干澀昏花[4]?，F(xiàn)主要從證型分析、辨證論治2 個方面，總結(jié)中醫(yī)從“肝郁”論治干眼的研究進展。

1 證型分析

臨床上肝郁所致干眼在各類型干眼中所占比重很高，鄭強霞等[5]對于60例水液缺乏型干眼進行分析，其中觀察組患者中長期情志不舒者14例，占樣本量23.3%。目前因肝氣郁結(jié)所致干眼可衍變?yōu)? 種類型，分別為肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁脾虛、肝郁陰虛，四者之間互相聯(lián)系，在辨證論治方面又各有不同。

肝郁氣滯是指由于肝的疏泄功能異常，疏泄不及而至氣機郁滯，肝的諸多功能受損，肝失條達，肝臟所藏精微物質(zhì)無法上輸于目，故而目病干澀。肝屬木，木生火，肝氣郁結(jié)，日久易化熱化火，《證治準繩》[2]言：“乃火郁蒸于膏澤，故目不清，而珠不瑩潤，將汁內(nèi)竭?！敝赋龈谓?jīng)郁熱型干眼因平素情志不舒，郁火內(nèi)生，津傷血壅，從而目失濡養(yǎng)?！吨嗅t(yī)眼科學(xué)》[6]對于白澀癥辨證分型在繼承前人的基礎(chǔ)上又增添了肝經(jīng)郁熱型，治以清肝解郁，養(yǎng)血明目，方藥為丹梔逍遙散加減。肝郁脾虛指胞瞼在五輪學(xué)說屬肉輪，由脾胃所主，脾主運化，如肝失疏泄，氣機不暢則脾失健運，脾虛則胞瞼肌肉失于約束，瞼板腺分泌減少；肝郁則瞼板腺分泌排泄不暢，肝脾失調(diào)致使瞼板腺分泌減少，排泄不暢，久之則堵塞胞瞼內(nèi)的瞼板腺導(dǎo)管開口。因此，肝郁脾虛證多見于瞼板腺功能障礙型干眼。肝郁陰虛指肝開竅于目，在液為淚，肝郁不達，陰精不能上承潤目，出現(xiàn)神水將枯之證候，其次，腎主水，為水之下源，腎臟功能失常，津液不可氣化上達于目，出現(xiàn)目珠干燥、視物模糊、視久疲勞等不適，又有肝腎同源，肝氣抑郁、肝陰虧虛日久累及于腎，致腎陰不足，氣化失司，水谷精微不能上達于目[7]。

2 辨證論治

目前中醫(yī)論治“肝氣郁結(jié)”所致干眼多從上述4 種證型入手，在古人經(jīng)方、驗方的基礎(chǔ)上根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究及醫(yī)家自身的臨床經(jīng)驗進行方藥加減。

2.1 肝郁氣滯型

王一帆[8]對60 例肝郁氣滯型干眼患者給予人工淚液基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用柴胡疏肝散加減，治療組與對照組對治療干眼均有一定療效，前者總有效率為85.3%，后者總有效率為65.5%，提示疏肝解郁法對于肝郁氣滯型干眼治療具有一定效果。楊穎等[9]應(yīng)用疏肝解郁法治療肝郁氣滯型干眼患者20 人，結(jié)果顯示，與對照組相比治療組患者的主觀感覺以及淚膜破裂時間、角膜熒光染色、淚液流量測試檢查指標均明顯改善。李婷[10]在外用玻璃酸鈉滴眼液治療為基礎(chǔ)上給以自擬潤目疏肝（柴胡、郁金、川芎、當歸、白芍、熟地黃、五味子、薄荷），全方疏肝養(yǎng)血，行氣解郁在臨床治療肝郁氣滯型干眼上取得了很好的療效。

2.2 肝經(jīng)郁熱型

王莉萌等[11]自擬方少陽潤目飲（柴胡、黃芩、生地黃、葛根、玄參、草決明、茺蔚子、赤芍、白芍、荊芥、防風(fēng)、薄荷、枳殼、黃連、菊花）以清解少陽郁熱、涼血生津、行氣解郁為治法，治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼患者57 例，治療后患者癥狀及各項指標均較治療前有所改善。白內(nèi)障為年齡相關(guān)疾病，老年患者居多，肝腎虧損，陰血不足，加之手術(shù)對患者心理情緒的影響，更易肝氣不舒，氣機郁滯，少陽郁久化熱，灼傷津液。邱妙玲[12]運用丹梔逍遙散加味治療肝經(jīng)郁熱型瞼板腺功能障礙性干眼患者80 例，治療后患者癥狀積分、淚膜破裂時間、淚流量測試值和總有效率均有所改善，且治療組改善程度優(yōu)于對照組。馬雪嬌等[13]運用涼瀉針法治療肝經(jīng)郁熱型干眼患者60 例療效肯定。魏施美[14]對丹梔逍遙散內(nèi)服外熏聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療肝經(jīng)郁熱型干眼的療效進行觀察，本研究共納入患者96 例，結(jié)果表明，丹梔逍遙散外熏內(nèi)服或內(nèi)服聯(lián)合聚乙二醇眼液在臨床有效率、改善患者中醫(yī)證候評分、延長淚膜破裂時間、促進淚液分泌等方面均優(yōu)于單用聚乙二醇滴眼液。曾自明等[15]在應(yīng)用右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液和羧甲基纖維素鈉滴眼液的同時，從肝郁化火病機入手辨證用藥，應(yīng)用清肝解郁、養(yǎng)血活血、滋陰潤目中藥治療準分子激光手術(shù)術(shù)后肝郁化火型干眼取得了較好的療效。盧慧榮[16]運用清肝解郁針刺方聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療肝經(jīng)郁熱型干眼患者34 例，取得了較好的臨床效果。韓治華等[17]運用喬氏自擬解郁安神湯治療肝經(jīng)郁熱型干眼，治療后100 例患者眼部癥狀均較前有明顯改善。肝郁化火型干眼多見于眼表手術(shù)術(shù)后患者，治療上以疏肝解郁，清瀉郁火為法，肝氣得條達則津液得以正常運行，郁火得瀉則淚液守于眼表不會蒸騰過快，使患者眼部干澀、充血癥狀得以有效緩解。

2.3 肝郁脾虛

趙舉等[18]應(yīng)用逍遙散聯(lián)合妥布霉素地塞米松治療瞼板腺功能障礙性干眼，研究選取中醫(yī)證候為肝郁脾虛證患者106 例，治療后患者自覺癥狀明顯改善。王慶金等[19]運用丹梔逍遙散治療瞼板腺功能障礙性干眼23 例（46 只眼），中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證，治療療程1個月，總有效率達87.0%。蘇藩[20]臨床針對肝郁脾虛型干眼，治予疏肝清熱、健脾化濕，方用干眼2號方（醋炒柴胡、炒芩、赤芍、枳實、夏枯草、蒼術(shù)、薏苡仁、香附、甘草）取得了較好的臨床療效。張風(fēng)梅[21]臨床針對肝郁脾虛證干眼，治以疏肝解郁，益氣健脾，養(yǎng)血明目，方以逍遙散加減，治療后的淚膜破裂時間、角膜熒光染色、淚液分泌試驗等檢查指標均較治療前改善，未見不良反應(yīng)。宋艷等[22]應(yīng)用疏肝健脾方離子導(dǎo)入治療肝郁脾虛型瞼板腺導(dǎo)管阻塞型干眼患者，總有效率達到83.7%。肝郁脾虛型干眼多合并瞼板腺功能障礙，現(xiàn)代醫(yī)家在遣方用藥上以疏肝健脾為主，輔以滋陰、散結(jié)、化濕等治法，臨床上運用中藥方劑的同時，常配合物理療法疏通瞼板腺，兩者相結(jié)合，改善體質(zhì)，去除病因，常獲得很好的臨床療效。

2.4 肝郁陰虛型

肝郁陰虛型干眼多見于更年期女性，張瑜等[23]根據(jù)圍絕經(jīng)期女性最常見的烘熱、汗出、煩躁、失眠四大主要癥狀，認為該期主要的生理心理病理特點為肝郁氣滯、陰虛潮熱、魂不守舍而致。李群英等[24]應(yīng)用一貫煎加減治療干眼中醫(yī)辨證為陰虛肝郁證的圍絕經(jīng)期婦女90 例，治療后總有效率達到91.11%。楊華[25]自擬溫腎逍遙湯（柴胡、白芍、知母、巴戟天、淫羊藿、當歸、山梔子、白術(shù)、茯苓、甘草）治療圍絕經(jīng)期干眼，患者用藥5 周后，全身癥狀改善，自覺癥狀積分減少，淚膜破裂時間、角膜熒光染色值增加，總有效率為87.50%。陳雯雯[26]運用逍生散治療肝郁陰虛型干眼患者48 例，取得了較好的臨床療效。肝郁陰虛型干眼多見于圍絕經(jīng)期女性，圍絕經(jīng)期女性大多思慮較重，情志抑郁，郁易化火，所以在治療肝郁陰虛型干眼時，根據(jù)患者情況常配合寒涼清熱之品，對于有效截斷證情的發(fā)展有較好的效果。

3 現(xiàn)代病理機制研究

姚賢鳳等[27]研究疏肝健脾法聯(lián)合中藥電離子透入對青年干眼患者視功能、淚液分泌和淚液中白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）以及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表達的影響，共納入研究對象100例，治療后全身癥狀及干眼指標明顯好轉(zhuǎn)，并且測得淚液中IL-1β 以及TNF-α 水平均低于治療前，說明疏肝健脾法聯(lián)合中藥電離子透人可改善干眼患者眼部炎癥。楊玉潔等[28]研究明目羊肝丸聯(lián)合玻璃酸鈉對圍絕經(jīng)期干眼淚液中白細胞介素-33（interleukin-33，IL-33）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）影響及其療效，納入圍絕經(jīng)期女性肝郁陰虛證干眼患者80 例（160 只眼），治療后2 組患者除淚膜破裂時間、角膜熒光染色、淚液流量測試檢查指標均較治療前改善外，還測得淚液中IL-33、IL-6 水平均低于治療前，明目羊肝丸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療圍絕經(jīng)期女性干眼具有較好的療效，可能與降低淚液炎癥介質(zhì)IL-33、IL-6 水平有關(guān)。袁建樹等[29]研究夏枯草顆粒治療更年期婦女肝郁陰虛證干眼的療效及對結(jié)膜IL-1β、TNF-α、胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）表達的影響，共選取患者180例，治療后患者癥狀及各項指標明顯好轉(zhuǎn)，并測得淚液中IL-1β、TNF-α 和ICAM-1 平降低，說明夏枯草顆粒治療更年期婦女干眼具有確切療效，作用機理可能與降低結(jié)膜上皮細胞的IL-1β、TNF-α和ICAM-1有關(guān)。在淚膜破裂時間、角膜熒光染色、淚液流量測試檢查指標等傳統(tǒng)干眼評估指標的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在免疫、代謝、細胞生物學(xué)等方面對于肝郁型干眼進行了更深一步的研究，這對于肝郁型干眼的鑒別診斷、尋找藥物治療靶點、評估藥物療效都提供了更加有力的依據(jù)，為未來精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供參考。

4 小結(jié)

近年來越來越多的學(xué)者注意到肝氣郁結(jié)對干眼的影響，而情緒障礙是肝氣郁結(jié)證的核心癥狀，是軀體癥狀的基礎(chǔ)。情志不遂是肝氣郁結(jié)證的主要原因。在治療干眼的眼表問題的同時，還應(yīng)積極關(guān)注病人的心理健康。同時中醫(yī)辨證論治可從整體的病因病機出發(fā)，組方用藥，調(diào)理全身陰陽平衡，在緩解眼部癥狀的同時對干眼患者的情緒進行調(diào)節(jié)。因此，對于肝氣郁結(jié)所致干眼的病因病機應(yīng)更進一步地深入鉆研，對于治療方法要堅持中醫(yī)整體觀，在辨證施治的同時制定統(tǒng)一的療效評價體系及辨證分型標準，明確檢測指標的客觀性及可信度，探索肝氣郁結(jié)所致干眼的特效中醫(yī)藥制劑及療法，進一步闡明中藥治療干眼的治療機制。