多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展

張逸婷 三門(mén)峽黃河明珠（集團(tuán)）有限公司

一、理論基礎(chǔ)

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概況

醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任是一種為補(bǔ)償被保險(xiǎn)人所設(shè)置的保險(xiǎn)，當(dāng)被保險(xiǎn)人的身體治療各種疾病時(shí)可能發(fā)生的高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從而提供醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任保障的醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療用的費(fèi)用不僅主要包括外科醫(yī)生的一般醫(yī)療費(fèi)和各種手術(shù)用的費(fèi)用，還包括患者住院、護(hù)理、使用綜合醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的護(hù)理費(fèi)用、各種外科檢查用的費(fèi)用和治療的醫(yī)院其他雜費(fèi)。醫(yī)保條款是醫(yī)保中最重要的一項(xiàng)支出，但并非所有的賠付都由其承擔(dān)，有不同的免賠額。社會(huì)保險(xiǎn)的法定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)厘定不但首先取決于確定投保人的法定年齡,還首先取決于確定投保人的年齡段、性別、健康、職業(yè)能力和不良嗜好等多種原因。

（二）醫(yī)療服務(wù)水平

目前醫(yī)療行業(yè)屬于公共服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療保健服務(wù)本身就是專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以住院病人和門(mén)診病人人群為主要醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)對(duì)象，以先進(jìn)醫(yī)學(xué)醫(yī)療技術(shù)設(shè)備為基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)手段，向全體社會(huì)公眾提供一種能充分滿(mǎn)足社會(huì)人們基本醫(yī)療保健的生活需要，為社會(huì)人們生活帶來(lái)實(shí)際經(jīng)濟(jì)利益的物質(zhì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出和非物質(zhì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出主要內(nèi)容包括各種醫(yī)療產(chǎn)品及其服務(wù)質(zhì)量，它們主要能充分滿(mǎn)足現(xiàn)代人們對(duì)各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有使用價(jià)值的各種需要；非一般物質(zhì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)的醫(yī)療服務(wù)主要內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、承諾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)形象、公共服務(wù)聲譽(yù)等，可以給醫(yī)療病人自身帶來(lái)一種附加上的利益和一種心理上的自我滿(mǎn)足及一種信任感，具有一種象征性的價(jià)值，能充分滿(mǎn)足現(xiàn)代人們精神上的各種需要[1]。目前,醫(yī)院的服務(wù)水平正面臨著很多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題:

1.人看病難看病貴,這是近幾年來(lái)最讓人無(wú)可奈何的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。雖然國(guó)家也采取了具體的政策措施來(lái)管理醫(yī)藥物價(jià),建立了醫(yī)療制度，保障了居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生條件。不過(guò)，這只是其中的一小塊，醫(yī)療成本和人工成本都有關(guān)系。

2.醫(yī)師的服務(wù)水平較低。護(hù)理技術(shù)的科學(xué)化和良好的服務(wù)態(tài)度是造成病人對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意程度的重要因素，而病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的抱怨則是最大的影響因素。其實(shí)際的聯(lián)系在于，醫(yī)護(hù)工作者常常沒(méi)有認(rèn)識(shí)到自身的職責(zé)和任務(wù)，所以對(duì)待遭受病情困擾的病患也就沒(méi)有了對(duì)一般人所有的同情關(guān)懷與憐憫。

3.協(xié)助醫(yī)療工作中的形式和缺陷，虛假舉報(bào)和建議。大家都知道，設(shè)立“檢舉箱”是為了維護(hù)病人的利益，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)更加規(guī)范化。但是很可惜，病人們并沒(méi)有看到醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員做任何的改善。隨著時(shí)間的推移，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了不信任和負(fù)面的情緒。

4.醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水準(zhǔn)不高。目前的醫(yī)療事故中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人才流失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

（三）醫(yī)療保障體系與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相互影響及之間的關(guān)系

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)不同，可以包括公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)互助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等，這是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容。與基本醫(yī)保不一樣，它是國(guó)家法律規(guī)定，也沒(méi)有強(qiáng)制性規(guī)定，而是雇主和個(gè)體的自愿性行為。當(dāng)企業(yè)和職工參加了國(guó)家的基本醫(yī)保體系后，就是一種補(bǔ)充性的健康保障，即根據(jù)需求和可能性，適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。但基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)制度并非互相矛盾,只是相輔相成,也不能取代,這一切都是為了增加雇員的基礎(chǔ)健康保障。

二、我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)介紹

補(bǔ)充醫(yī)保與基礎(chǔ)醫(yī)療保障相比，可以劃分為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)療、社區(qū)互助和社會(huì)醫(yī)療等幾大類(lèi)別。中國(guó)醫(yī)療保障體制改革的總體目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)多元化的醫(yī)療保障體制。在開(kāi)展基礎(chǔ)醫(yī)保的基礎(chǔ)上,我國(guó)允許員工設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)保制度,提高員工健康福利標(biāo)準(zhǔn)。員工對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)保的需求主要反映在如下幾方面:首先,合理保證員工健康水平。從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展層面來(lái)看,中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制處于普惠型體制,基礎(chǔ)保障層次較低。針對(duì)達(dá)到國(guó)家統(tǒng)籌基金承擔(dān)最高上限的大病風(fēng)險(xiǎn),公司補(bǔ)充醫(yī)保可以降低員工醫(yī)藥費(fèi)用承擔(dān),給職工生活帶來(lái)了額外保障。第二,以滿(mǎn)足廣大職工對(duì)健康保障的多元化需要。從社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，企業(yè)和個(gè)體對(duì)藥品需求的需求存在著多樣性的差別，但基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)水平相對(duì)單一,因此建議企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)保能夠適應(yīng)社會(huì)各個(gè)產(chǎn)業(yè)、公司、群體等多元化的醫(yī)藥需要。第三,推動(dòng)公司與員工的良性交流。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬公司福利性保險(xiǎn),反映了以人為本的宗旨,可以提高員工歸屬感,起到留住人員、穩(wěn)固團(tuán)隊(duì)、激勵(lì)活力的效果。

（二）我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況

1998年,我國(guó)正式印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳有關(guān)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制的決議》,標(biāo)志著今年中國(guó)國(guó)家基本醫(yī)療保障制度改革的正式啟動(dòng)。醫(yī)藥保險(xiǎn)制度改革基本貫徹了”低水準(zhǔn),廣覆蓋面”的原則,形成了以健全社會(huì)基本醫(yī)療保障體制為主,特殊醫(yī)學(xué)援助制度、補(bǔ)充基本醫(yī)療體系以及其他商業(yè)保健醫(yī)療服務(wù)體制為輔的醫(yī)療保障制度系統(tǒng)框架。截止二零一八年末,全國(guó)基本居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參加職員人口累計(jì)達(dá)到了134452萬(wàn)人,參加人員覆蓋率基本保持在了百分之九十五以上,人民全體群眾基本上都已經(jīng)參加了一項(xiàng)乃至多項(xiàng)互為一體的社會(huì)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)產(chǎn)品,全面推進(jìn)了醫(yī)保制度保障體系的基本形成與進(jìn)一步完善。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色小康社會(huì)主義指導(dǎo)思想,積極穩(wěn)妥地深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)的不斷完善、改革。

（三）我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的難點(diǎn)

第一，企業(yè)職工補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相對(duì)緩慢。一部分是企業(yè)補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)受現(xiàn)有相關(guān)政策法規(guī)約束，導(dǎo)致企業(yè)補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作發(fā)展緩慢。第二，私募企業(yè)自身快速發(fā)展壯大過(guò)程中，沒(méi)有能力建立成熟的私募基金資產(chǎn)管理解決方案。第三，費(fèi)用資源使用的合理公平性建設(shè)問(wèn)題嚴(yán)峻。隨著居民醫(yī)療服務(wù)水平的不斷穩(wěn)步提高，出現(xiàn)了重型大病患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不可負(fù)擔(dān)、收入比高、超前發(fā)展醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)和企業(yè)過(guò)度發(fā)展醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)等突出問(wèn)題。第四,中國(guó)當(dāng)前還沒(méi)有形成一個(gè)涵蓋了不同的投保對(duì)象保險(xiǎn)群體、職業(yè)保障范圍、年齡保障構(gòu)成、免賠額、支付實(shí)例比等諸多因素作用與影響的、功能完整齊全的大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),因此未來(lái)需要形成統(tǒng)一的,管理多層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大信息系統(tǒng)與綜合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)。第五,企業(yè)在統(tǒng)籌補(bǔ)充基本醫(yī)保的基金管理資源能力建設(shè)水平上各異。并補(bǔ)充說(shuō)明基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常經(jīng)辦管理工作,涉及面多、工作量大、政策性強(qiáng),給日常業(yè)務(wù)管理工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。

三、多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展障礙

（一）多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

目前，我國(guó)企業(yè)的衛(wèi)生保健服務(wù)還不能很好地適應(yīng)企業(yè)員工的實(shí)際需要，需要不斷地完善和提高。盡管當(dāng)前“四位一體”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本上涵蓋了企業(yè)員工在日常醫(yī)療保險(xiǎn)中所產(chǎn)生的絕大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是看病難、看病貴依然是一個(gè)很常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其是一些嚴(yán)重的精神疾病的企業(yè)員工重疾，高額的自費(fèi)，基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、進(jìn)口醫(yī)療藥物，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了現(xiàn)有醫(yī)療保障系統(tǒng)的基本覆蓋范圍，職工疾病病患的總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然相對(duì)較重，同時(shí)也不斷加大了一些企業(yè)用于補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際成本支出。

（二）多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要因素

企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)保管理進(jìn)展較為遲緩。一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保并未有政府的約束,造成企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保管理發(fā)展緩慢。二是在企業(yè)自身發(fā)展過(guò)程中,未能構(gòu)建完善的基金管理方法。其三,多元醫(yī)療保障體制協(xié)調(diào)性不強(qiáng)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種相對(duì)概念,保障政策存在著階段性、地域性和動(dòng)態(tài)性。中國(guó)還沒(méi)有形成包括投保群體、職業(yè)類(lèi)型、年齡結(jié)構(gòu)、免賠額、支付比等綜合因素影響的、完整健全的大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),也尚未形成全國(guó)統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障綜合管理制度。第四,由于企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)保管理人員能力水平各異。因此企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保承辦機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確地了解有關(guān)政策規(guī)范,并規(guī)范履職審核程序。補(bǔ)償社會(huì)保險(xiǎn)的日常工作服務(wù)牽涉實(shí)際工作量大、政策性強(qiáng),也為企業(yè)管理工作提出了挑戰(zhàn)。第五,中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)還不能得到全面開(kāi)發(fā)。在承保人方面,由于企業(yè)的補(bǔ)償商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率與實(shí)際投資回報(bào)率之間的較大逆差,導(dǎo)致中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的承保積極性并不高。在被保險(xiǎn)人方面,對(duì)職工健康投資的主體意識(shí)并不強(qiáng),缺乏為自己選擇基本醫(yī)療保障范圍的主觀(guān)性,也沒(méi)有做到對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障覆蓋范圍的全面補(bǔ)充。

（三）多層次醫(yī)療保障體系對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制約

當(dāng)前的各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展模式中,其一體現(xiàn)在負(fù)責(zé)主體仍然未確定,由政府部門(mén)作為最終的負(fù)責(zé)主體。而目前在一些地區(qū)國(guó)有企業(yè)員工的補(bǔ)充基本醫(yī)保,在實(shí)際工作實(shí)踐中也常常是交由地方政府部門(mén)負(fù)責(zé),社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)關(guān)則統(tǒng)一承辦,只是管理上的問(wèn)題這種界限還無(wú)法明確,即使在部分地區(qū)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的繳費(fèi)人也由國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金撥款,這也導(dǎo)致了二種層面之間關(guān)系的模糊不清。二是問(wèn)題體現(xiàn)在各種體制下承擔(dān)的范圍不清楚,在基本層次承擔(dān)太大,社會(huì)基本醫(yī)療市場(chǎng)上如果包攬過(guò)多,商業(yè)保險(xiǎn)就難以能有發(fā)揮的空間。真正在社會(huì)基本醫(yī)療市場(chǎng)上實(shí)現(xiàn)了其補(bǔ)充功能。

四、多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

（一）加大政府的籌資力度

由于老齡化人口的數(shù)量越來(lái)越多,政府部門(mén)必須加強(qiáng)籌資力量,通過(guò)提高企業(yè)的人均收入來(lái)支持中小企業(yè)度過(guò)這個(gè)困境。醫(yī)療保險(xiǎn)基金并不僅是對(duì)個(gè)人或者是對(duì)整個(gè)國(guó)家都具有很重要的意義,而是需要對(duì)每個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行更有效的管理,這樣才能夠盡可能地減少金融風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。政府與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的完美服務(wù)結(jié)合不僅能夠有效使居民大病醫(yī)療補(bǔ)充金的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)普及更廣、更全面，還能為更多參保醫(yī)療人員終身提供更全面、貼心的健康管理服務(wù)，幫助他們有效分擔(dān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題和有效提升健康管理水平，同時(shí)也不需要盡量減少政府醫(yī)保保險(xiǎn)基金的財(cái)政支出，力求真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管理向健康保險(xiǎn)管理的有效轉(zhuǎn)化。

（二）提高多層次醫(yī)療保障體系，提升服務(wù)水平

提高完善多層次綜合醫(yī)療保障服務(wù)體系，提高衛(wèi)生保健質(zhì)量。一是在維持現(xiàn)行企業(yè)基本醫(yī)保收入總體穩(wěn)定，保障支出不增加的情況下，采取穩(wěn)定、優(yōu)惠的政策途徑，保障企業(yè)職工醫(yī)療待遇水平不受政策影響，逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用企業(yè)報(bào)銷(xiāo)服務(wù)范圍；對(duì)超出醫(yī)保支付限額以外的個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，按照一定比例全額列入公司的報(bào)銷(xiāo)范圍，從而增加醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。二是將主要基因病納入長(zhǎng)期固定保險(xiǎn)費(fèi)支付的商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃，在員工患有嚴(yán)重基因病時(shí)，一旦診斷出患有重要基因病，則可向其支付相應(yīng)數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)；減輕由于嚴(yán)重遺傳性疾病給貧困家庭員工帶來(lái)的巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效地防止了因病而導(dǎo)致的嚴(yán)重的貧困化。

（三）建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)投資渠道

將現(xiàn)有的資本補(bǔ)充內(nèi)部健康保險(xiǎn)制度，從傳統(tǒng)的公司內(nèi)部資金封閉型經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N新的經(jīng)營(yíng)模式，即將公司委托獨(dú)立的商業(yè)保險(xiǎn)公司，直接管理保險(xiǎn)企業(yè)資產(chǎn)補(bǔ)充內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)，利用委托商業(yè)保險(xiǎn)公司豐富的保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，建立企業(yè)多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)投資服務(wù)渠道，提供更加專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)賠付能夠及時(shí)、精確地進(jìn)行，減少因保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的人力資源消耗，從而能夠更好地避免保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)中的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，也有可能切實(shí)有利于有效解決城鎮(zhèn)退休失業(yè)人員，通過(guò)補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)深度社會(huì)化統(tǒng)籌管理的困難問(wèn)題[2]。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)健康安全

醫(yī)療保障是一項(xiàng)重要的社會(huì)福利事業(yè)，需要完善相關(guān)法規(guī)，完善“職工+城市”養(yǎng)老保障體系的頂層方案，逐步建立涵蓋全體公民、涵蓋各種醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)、涵蓋全生命周期醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保障體制。完善基本醫(yī)保法規(guī)，完善“職工+城市”的企業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)。提升立法層次，盡早制定《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，為實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的法制和體制基礎(chǔ)。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，盡管各大企業(yè)辦理補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)又推進(jìn)了一大步，但是在具體的操作過(guò)程中也仍然存在著各種各樣的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，要把實(shí)體企業(yè)全部補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作發(fā)展好還是應(yīng)用好，需要對(duì)實(shí)體企業(yè)職工全部補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展好的現(xiàn)狀情況進(jìn)行認(rèn)真研究分析，然后在此分析基礎(chǔ)上針對(duì)相應(yīng)的實(shí)際問(wèn)題提出解決實(shí)施策略，才能充分、有效地發(fā)揮企業(yè)職工全部補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的保障作用，實(shí)現(xiàn)實(shí)體企業(yè)的長(zhǎng)效健康發(fā)展。