心臟彩色多普勒評(píng)估繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的臨床應(yīng)用價(jià)值

盛生海

（青海省互助土族自治縣中醫(yī)院，青?；ブ?810500）

0 引言

肺動(dòng)脈高壓主要指肺動(dòng)脈壓力值升高，超過(guò)一定閾值，為臨床常見(jiàn)病理生理狀態(tài)，以血流動(dòng)力學(xué)異常為主，可導(dǎo)致右心衰竭，病因病機(jī)較為復(fù)雜，可以是一種獨(dú)立疾病，也可伴隨發(fā)生，具有較高致殘率及死亡率，臨床表現(xiàn)不顯著，通常以運(yùn)動(dòng)耐量減低、全身乏力、呼吸困難、胸痛等癥狀為主，早期篩查難度較大，臨床多以右心導(dǎo)管檢測(cè)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但因其診斷為有創(chuàng)性操作，臨床難以推廣應(yīng)用[1]。現(xiàn)階段臨床針對(duì)疑是肺動(dòng)脈高壓患者，多以胸部X線、胸部CT、心臟彩色多普勒超聲等無(wú)創(chuàng)檢查進(jìn)行初始篩選，隨著近年心臟彩色多普勒超聲技術(shù)優(yōu)化，在肺動(dòng)脈高壓診斷中，可通過(guò)測(cè)量三尖瓣返流壓力階差，預(yù)估肺動(dòng)脈收縮壓，臨床操作無(wú)創(chuàng)，性?xún)r(jià)比高，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)進(jìn)行掃描，兼具靈敏度及特異性高等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，為近年肺動(dòng)脈高壓診斷常用方案[2]。本研究特針對(duì)心臟彩色多普勒在繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓應(yīng)用有效性進(jìn)行探討，以胸部CT檢查為參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年5月醫(yī)院接收疑診繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者為分析對(duì)象，共計(jì)280例，其中，男性患者150例，女性患者130例，年齡最小40歲，年齡最大73歲，年齡區(qū)間為（56.81±2.08）歲，其中，先天性心臟病患者11例，慢性阻塞性肺疾病患者269例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，依據(jù)2015年歐洲心臟/呼吸協(xié)會(huì)制定的肺動(dòng)脈高壓診斷及治療指南，WHO規(guī)定靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓＞25mmHg,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肺動(dòng)脈壓＞30mmHg，為繼發(fā)性肺動(dòng)脈的高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為疑診繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，既往伴有先天性心臟病史、慢性阻塞性肺疾病病史，入院時(shí)伴有疲倦、乏力、心累等癥狀，經(jīng)查體可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓相關(guān)體征；（2）患者均遵醫(yī)囑接受胸部CT、彩色多普勒超聲檢查，對(duì)研究項(xiàng)目知情，具有完整檢驗(yàn)結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)信息或檢查資料殘缺患者；（2）檢查依從性較低；（3）于檢查期間因合并嚴(yán)重并發(fā)癥而脫落研究人員。

1.2 方法

胸部CT：采用德國(guó)西門(mén)子16T排多層螺旋CT儀進(jìn)行胸部CT檢查，指導(dǎo)患者檢查體位呈平臥位，于患者吸氣末屏氣狀態(tài)下完成相關(guān)掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，設(shè)置胸部CT平掃參數(shù)，240mA，120kV，螺距1.375，層間距5mm，層厚5mm，矩陣512×512，窗寬1000至1200HU，窗位-700至-600HU，采用高空間頻率算法重建技術(shù)，于CT軸位取得縱隔窗圖像，測(cè)量肺動(dòng)脈分叉處主肺動(dòng)脈干最大直徑（diameter of main pulmonaryartery，dPA）、升主動(dòng)脈直徑（diameter ofascending aorta，dAA），計(jì)算rPA比值，為dPA/dAA。

心臟彩色多普勒評(píng)估：采用Philips公司提供的EPIQ5彩色多普勒超聲儀，指導(dǎo)患者檢查體位呈平臥位或左側(cè)臥位，叮囑患者靜息10min以上，自然屏氣下完成相關(guān)操作[4]，取心尖四腔切面、胸骨旁短軸，快速采集肺動(dòng)脈瓣反流頻譜、三尖瓣反流頻譜，借助簡(jiǎn)化伯努利方程（Bemuli）（△4=4V），依據(jù)三尖瓣收縮期反流峰值速度，預(yù)估肺動(dòng)脈收縮壓SPAPA=右房壓+三尖瓣跨瓣壓差（△P）。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比對(duì)兩種影像學(xué)檢查技術(shù)靈敏度、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，計(jì)算公式如下：

靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。

特異性=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù))×100%。

陰性預(yù)測(cè)值=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù))×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)校驗(yàn)采用SPSS24.0軟件分析，其中，兩種影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)靈敏性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值采用計(jì)數(shù)資料格式（%）計(jì)算，組間獨(dú)立樣本采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種影像學(xué)檢查技術(shù)靈敏度、特異性比較

研究共計(jì)納入280例受檢者，其中胸部CT檢查顯示dPA≥29mm且rPA＞1患者共計(jì)127例，心臟彩色多普勒TR＞3.4m/s患者139例，胸部CT、心臟彩色多普勒檢測(cè)靈敏度存在差異，心臟彩色多普勒檢測(cè)靈敏度高于胸部CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；心臟彩色多普勒檢測(cè)特異性略高于胸部CT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩種影像學(xué)檢查技術(shù)靈敏度、特異性比較

2.2 兩種影像學(xué)檢查技術(shù)陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較

疑診繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者280例心臟彩色多普勒檢測(cè)真陽(yáng)性、真陰性檢出率高于胸部CT，心臟彩色多普勒檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于胸部CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表2、3。

表2 兩種影像學(xué)檢查技術(shù)陰性預(yù)測(cè)值比較

3 討論

據(jù)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，近年我國(guó)肺動(dòng)脈高壓患病率呈逐年上升趨勢(shì)，主要分為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓兩種，其中見(jiàn)于先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生的肺動(dòng)脈高壓為繼發(fā)性疾病，其他一些原因不明的肺動(dòng)脈高壓統(tǒng)稱(chēng)為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，病因病機(jī)較為復(fù)雜。臨床研究已證實(shí)[6]，肺動(dòng)脈高壓發(fā)生與年齡無(wú)相關(guān)性，于多年齡段均具有發(fā)生可能性。近年臨床針對(duì)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓人口學(xué)特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)人患有肺動(dòng)脈高壓幾率較高，高海拔地區(qū)低壓性缺氧，會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白代償性升高，肺動(dòng)脈收縮壓升高，表現(xiàn)為特殊病理生理狀態(tài)，加重血液粘稠度，而增加缺氧程度，進(jìn)一步導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮壓增高，加重肺動(dòng)脈高壓病情。

臨床研究已證實(shí)[7]，低氧血癥、血紅蛋白指標(biāo)可作為高原性肺動(dòng)脈高壓獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；我國(guó)臨床學(xué)者通過(guò)對(duì)高原居民相關(guān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期生活于高海拔地區(qū)人們，患有代謝綜合癥幾率增高，其BMI指數(shù)、血糖、血脂、血壓等指標(biāo)相較于平均海拔人群，存在一定差異，與本身肺功能具有較大關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)青海地區(qū)中老年人患有繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓幾率顯著高于平原地區(qū)，其患病率隨著海拔升高，表現(xiàn)出明顯差異；因高原地區(qū)人民健康教育普及的缺失，缺乏科學(xué)健康觀念，臨床潛在風(fēng)險(xiǎn)人群較大，未給予早期治療，具有較高殘疾率及死亡率，加強(qiáng)高原地區(qū)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓早期篩查尤為重要。

表3 兩種影像學(xué)檢查技術(shù)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較

既往臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展限制，針對(duì)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓探討較少，臨床檢出病例有限，在有限的病例探查下，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓采用胸部CT檢查缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)影像參照，存在一定漏診及誤診情況，導(dǎo)致在繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓實(shí)際診斷過(guò)程中，因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)差異，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差，為近年醫(yī)學(xué)探討開(kāi)展熱點(diǎn)課題。胸部CT在肺動(dòng)脈高壓診斷中的應(yīng)用價(jià)值已得到臨床證實(shí)，針對(duì)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓初篩選擇胸部CT，在CT軸位取得縱隔窗圖像，可精準(zhǔn)測(cè)量升主動(dòng)脈直徑，為肺動(dòng)脈高壓臨床診斷提供精準(zhǔn)、客觀數(shù)據(jù)參照。胸部CT為無(wú)創(chuàng)操作，為獲取高清圖像，可重復(fù)進(jìn)行掃描，操作簡(jiǎn)單，性?xún)r(jià)比高，針對(duì)嚴(yán)重肺部阻塞性肺疾病患者同樣適用，具有臨床普及推廣意義。

隨著近年心臟彩色多普勒超聲技術(shù)優(yōu)化，超聲心動(dòng)圖等技術(shù)在繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓診斷中發(fā)揮顯著療效；超聲空間分辨率較高，可有效彌補(bǔ)胸部CT平掃下空間分辨率不足等弊端；依據(jù)簡(jiǎn)化伯努利公式進(jìn)行預(yù)算評(píng)估，若sPAP>50mmHg、TR>3.4m/s，滿(mǎn)足上述兩個(gè)指標(biāo)，需高度懷疑為肺動(dòng)脈高壓；同時(shí)因心臟彩色多普勒超聲檢查為無(wú)創(chuàng)操作，可重復(fù)進(jìn)行診斷，精準(zhǔn)性較高，可獲得高清圖像，有效評(píng)估周?chē)M織關(guān)系；并借助特有的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)其回聲特征，對(duì)患者左心功能進(jìn)行預(yù)估，可有效評(píng)估患者心臟功能，及時(shí)檢出合并癥，開(kāi)展針對(duì)性治療對(duì)策，近年在心臟、呼吸系統(tǒng)疾病診療中發(fā)揮突出作用。

國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究[8]，以肺動(dòng)脈高壓患者為觀察指標(biāo)，開(kāi)展胸部CT、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查三種影像學(xué)手段應(yīng)用價(jià)值對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲心動(dòng)圖、胸部X線、胸部CT檢查診斷精準(zhǔn)性、診斷效能無(wú)明顯差異。本研究觀察結(jié)果顯示，研究共計(jì)納入280例受檢者，其中胸部CT檢查顯示顯示dPA≥29mm且rPA＞1患者共計(jì)127例，心臟彩色多普勒TR＞3.4m/s患者139例，胸部CT、心臟彩色多普勒檢測(cè)靈敏度存在差異，心臟彩色多普勒檢測(cè)靈敏度高于胸部CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；心臟彩色多普勒檢測(cè)特異性略高于胸部CT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；疑診繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者280例心臟彩色多普勒檢測(cè)真陽(yáng)性、真陰性檢出率高于胸部CT，心臟彩色多普勒檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于胸部CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)果表明，心臟彩色多普勒超聲與胸部CT在診斷靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值存在部分差異，診斷特異性無(wú)明顯差異，可充分證實(shí)心臟彩色多普勒超聲技術(shù)在繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。因本研究選取患者多為高原人群，患者處于低氣壓、低氧生態(tài)環(huán)境過(guò)程，其呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)較強(qiáng)，若其伴有心臟、呼吸系統(tǒng)疾病，則喪失部分環(huán)境適應(yīng)能力，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓幾率顯著升高，而且病情愈加嚴(yán)重，需開(kāi)展早期診斷，有效避免右心功能衰竭，開(kāi)展針對(duì)性治療對(duì)策。

心臟彩色多普勒超聲檢查技術(shù)估測(cè)的sPAP數(shù)值是借助簡(jiǎn)化伯努利方程計(jì)算而來(lái)，方程應(yīng)用條件需滿(mǎn)足一定指征，需在三尖瓣環(huán)無(wú)功能及結(jié)構(gòu)異常、固定血液粘稠度的情況下推導(dǎo)而來(lái)，臨床應(yīng)用時(shí)，若患者同時(shí)伴有代謝綜合癥，例如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等，sPAP數(shù)值則高于實(shí)際水平，但實(shí)際患者肺血管結(jié)構(gòu)及張力無(wú)改變[9-12]。同時(shí)，若患者伴有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、右心房壓力超過(guò)30mmHg，伯努利方程無(wú)法適用；在繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓心臟彩色多普勒超聲檢查檢測(cè)，需評(píng)估患者心臟彩色多普勒超聲開(kāi)展指征，排除影響因素，確保診斷結(jié)果精準(zhǔn)性[13-15]。因本研究為單中心回顧性研究，部分?jǐn)?shù)據(jù)尚不完善，樣本量受限，存在選擇性偏倚，有待臨床擴(kuò)大標(biāo)本量，進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，心臟彩色多普勒在繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓評(píng)估應(yīng)用價(jià)值高，可作為疾病初診首選方案。