中西醫(yī)并重式教學(xué)在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)中的運(yùn)用實(shí)踐

李建婷，楊巧紅，鄺棗園

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

0 引言

醫(yī)學(xué)微生物學(xué)是一門研究細(xì)菌、病毒、真菌等病原性微生物與人類疾病相關(guān)性的學(xué)科，主要從病原體的醫(yī)學(xué)生物學(xué)性狀、致病性、免疫性、微生物學(xué)檢查法與預(yù)防等幾個(gè)方面來學(xué)習(xí)，在許多高等醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等專業(yè)中都屬于必修科目[1]。本文結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微生物學(xué)知識，與中醫(yī)古籍中記載的關(guān)于傳染病（瘟疫）的相關(guān)內(nèi)容聯(lián)系起來，融入到高等醫(yī)學(xué)院校的微生物學(xué)教學(xué)當(dāng)中，使學(xué)生在學(xué)習(xí)西醫(yī)微生物學(xué)知識的同時(shí)，也了解到中醫(yī)中藥對相關(guān)傳染病的認(rèn)識及治療方法，期望學(xué)生能夠從微觀與宏觀、局部與整體、西醫(yī)與中醫(yī)兩個(gè)角度認(rèn)識微生物所導(dǎo)致的傳染性疾病，更好地為大眾健康服務(wù)。

1 微觀與宏觀角度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是通過光學(xué)顯微鏡、電子顯微鏡將病原體放大數(shù)千倍、乃至十幾萬倍來觀察研究其形態(tài)特征的，隨著科技的發(fā)展，即使以納米為計(jì)量單位的病毒也在人們的顯微鏡視野下一覽無余。通過電子顯微鏡的觀察，我們知道了流感病毒是負(fù)單鏈RNA病毒，分7-8個(gè)節(jié)段，有甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒因?yàn)榉浅Ｈ菀鬃儺?，有多種亞型，在世界上曾引起多次大流行，患者可因?yàn)楦腥静煌男蛣e而無法獲得持久的免疫力。2019年12月以來，全世界流行的2019新冠肺炎病毒疫情發(fā)生以后，人們借助現(xiàn)代科技迅速鎖定了病毒的結(jié)構(gòu)、形態(tài)特征、侵入方式、與人體細(xì)胞的結(jié)合部位，以及從病人身上成功分離病毒研制疫苗等。這些都是從微觀角度了解病原體。在教學(xué)中，除了講西醫(yī)對微生物的微觀認(rèn)識，還可適當(dāng)引入中醫(yī)對微生物感染的看法，比如古人在科技不發(fā)達(dá)、肉眼無法看到病原體的情況下通過觀察傳染病大流行時(shí)病人的發(fā)病時(shí)節(jié)、氣候特征、自然界不正常氣候變化對人體造成的影響、發(fā)病規(guī)律、全身癥狀等，提出病人是感受了寒邪或者熱邪等邪氣而染病，只需通過汗、吐、下等中醫(yī)治療方法“開門逐寇”，將病原體趕出體外即可。這種研究疾病的方法是從宏觀角度出發(fā)的，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的角度來理解，實(shí)際上是在不同的氣體、溫度、濕度等環(huán)境下，適合不同的病原體生長；如果病人的身體內(nèi)環(huán)境濕度、溫度、氣體等條件又合適的話，很容易成為病原體的“培養(yǎng)基”而導(dǎo)致感染。在學(xué)習(xí)中可引導(dǎo)學(xué)生將真菌的繁殖條件（濕度大、好氧）與病人的體質(zhì)聯(lián)系起來，除了抗真菌感染治療外更要注重調(diào)理病人的身體內(nèi)環(huán)境，調(diào)整濕度使其不適合真菌生長，這便是中醫(yī)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的養(yǎng)生療疾思路。

2 局部與整體角度

西醫(yī)在確定了病原體之后，基本就開始研究病原體的微觀結(jié)構(gòu)并針對其局部結(jié)構(gòu)開始研發(fā)藥物及疫苗，通過動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)之后即開始大規(guī)模應(yīng)用。研究重點(diǎn)放在病原體身上而不關(guān)注生病患者之間的差異。中醫(yī)則是從整體觀上認(rèn)識本病的發(fā)展規(guī)律、發(fā)病特點(diǎn)，從人體全身癥狀著手，并針對不同病人體質(zhì)的差異性，運(yùn)用出汗法或吐、下等法進(jìn)行“開門逐寇”式治療。在教學(xué)中可以用比較法對中西醫(yī)針對相似傳染病的不同思維方式進(jìn)行解讀。

2.1 流感病毒與《傷寒論》的比較

在西醫(yī)教學(xué)中會講到流感病毒以在上呼吸道增殖，引起上呼吸道感染為特點(diǎn)，主要癥狀有咳嗽、鼻塞、流鼻涕，還有因內(nèi)毒素樣物質(zhì)吸收入血而造成的發(fā)熱、惡寒、頭痛、全身酸痛等，使用病毒唑、金剛烷胺、達(dá)菲等抗病毒藥物進(jìn)行靶向性治療。因流感病毒不斷變異，這些藥物在臨床上的實(shí)際治療效果并不是很好。世界上每年感染流感的人數(shù)都非常多，根據(jù)美國疾病控制中心（centers for disease control，CDC）報(bào)告的2010年至2019年的數(shù)據(jù)，美國的流感年平均感染人數(shù)超2800萬人，年平均死亡人數(shù)超30000人。而流感與中醫(yī)經(jīng)典書籍《傷寒論》中的諸多描述相符；如原文“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊著，名為傷寒”，強(qiáng)調(diào)病人無論有無發(fā)燒、一定會有怕冷、頭痛、身體疼痛的癥狀。中醫(yī)治療疾病時(shí)將關(guān)注點(diǎn)放在病人身上，通過合理發(fā)汗、促進(jìn)排泄等方法將病原體及其代謝產(chǎn)物驅(qū)除體外，并意識到同樣的傳染病，病人因體質(zhì)不同會出現(xiàn)不同的癥狀，需要進(jìn)行差異性治療?！秱摗分刑岢鋈绻∪税l(fā)熱惡寒無汗就用麻黃湯；發(fā)熱惡風(fēng)有汗出時(shí)用桂枝湯；有頸部拘緊不適就用葛根湯；有咳嗽、喘促就用桂枝加厚樸杏子湯；若病人一陣?yán)湟魂嚐峋陀眯〔窈鷾?，治療用藥加減靈活，針對病人整體狀況調(diào)整，與病人病情和身體癥狀更吻合。無論流感病毒如何變異，中醫(yī)都“以不變應(yīng)萬變”的原則使用出汗法“開門逐寇”；雖然兩種模式出發(fā)點(diǎn)、著重點(diǎn)、處理方式不同，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，并行不悖。教學(xué)中可引導(dǎo)學(xué)生多觀察自己和周圍親朋好友患感冒及流感時(shí)的不同治療方式以及效果，并進(jìn)行中西醫(yī)的比較和討論。

2.2 新型冠狀病毒與《傷寒論》經(jīng)典方劑的運(yùn)用

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，具有5個(gè)必需基因，分別針對核蛋白（nucleoprotein，N）、病毒包膜（envelope，E）、基質(zhì)蛋白（matrix protein，M）和刺突蛋白（spike protein，S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴性的RNA聚合酶（RNA polymerase，Rd Rp）。病毒刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE-2）進(jìn)入細(xì)胞。在體外分離培養(yǎng)時(shí)，新型冠狀病毒96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)；該病毒通過呼吸道傳播，可引起發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促、肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、顫抖，喪失味覺或嗅覺等癥狀。國家頒布的一系列新型冠狀病毒肺炎診療方案的版本中都將其歸為寒濕與濕溫兼夾，試行第七版推薦了化濕敗毒方，方子既選取了《傷寒論》的麻杏石甘湯、承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯，也選取了《瘟疫論》的達(dá)原飲、《太平惠民和劑局方》的藿香正氣散等加減化裁而成，試行第四版到第九版都推薦了清肺排毒湯，方子集合了《傷寒論》中的麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等方，不僅在方艙醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)院救治新冠肺炎病人中發(fā)揮了重要作用，在國外也獲得了良好的療效；尤其是清肺排毒湯在無癥狀感染者、輕癥、重癥新冠肺炎患者的治療中取得了遠(yuǎn)勝于對照組的療效。

從2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)以來，截止到2022年5月份，該疫情仍在世界范圍內(nèi)持續(xù)流行，并且在多個(gè)國家出現(xiàn)不明原因的兒童肝炎病例，在不少患兒身上檢測到腺病毒和新冠病毒，許多國家的新冠患者康復(fù)后出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。該病毒被發(fā)現(xiàn)以來，基因組也不斷發(fā)生變異，傳播能力不斷加強(qiáng)，康復(fù)者恢復(fù)期和疫苗接種后抗體的中和能力也在下降，世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variant of concern，VOC）有5個(gè)，分別為阿爾法（Alp ha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株。無論病毒如何變異，我國始終是強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥全程介入治療，并在上海、香港等一輪又一輪的疫情爆發(fā)中取得了顯著療效。在西醫(yī)治療手段不明確的情況下，由于我國中醫(yī)藥的果斷介入治療，再加上嚴(yán)格的防疫措施，迅速將疫情控制住，微生物疫苗的研發(fā)工作也快人一步，取得可喜的成功；與西方新冠肺炎患病人數(shù)高居不下、愈演愈烈的局面形成了鮮明對比。而這些成果與我國中醫(yī)與西醫(yī)兩套醫(yī)療體系并行、中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并舉有著不可分割的關(guān)系。

2.3 麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、猩紅熱與《溫病條辨》中相關(guān)知識的比較

在教學(xué)中還會講到其他可經(jīng)過呼吸道傳播、引起上呼吸道感染及全身癥狀的病原體，如麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、乙型溶血性鏈球菌等，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)歸屬于中醫(yī)古籍中所述的溫病范疇，病人以發(fā)熱不惡寒為特征，伴有咽痛、耳前耳后高腫（淋巴結(jié)腫大），或漸漸出皮疹等，以嬰幼兒多發(fā)，成年人亦可感染。授課時(shí)西醫(yī)方面主要講述上述各病原體的結(jié)構(gòu)、傳染性及流行性、致病特點(diǎn)等，麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎并無特異性治療方法，但可以通過注射減毒活疫苗來預(yù)防，乙型溶血性鏈球菌引起的猩紅熱可以首選青霉素等來治療。在講述中可推薦學(xué)生閱讀中醫(yī)經(jīng)典古籍《溫病條辨》，該書中對于這一類的疾病根據(jù)其發(fā)熱不冷的特征，以清熱解毒類方藥治療，如銀翹散、桑菊飲、清瘟敗毒散、黃連解毒湯、普濟(jì)消毒飲，甚至牛黃丸、紫雪丹等，用之得當(dāng)，可以獲得很好的療效。

2.4 輪狀病毒、諾如病毒、柯薩奇病毒等與《溫病條辨》中的相關(guān)知識

對于輪狀病毒、諾如病毒等引起的急性胃腸炎、嬰幼兒秋冬季腹瀉，柯薩奇病毒、EV71引起的咽喉腫痛、手足口病等，西醫(yī)尚無有效的治療方法，根據(jù)其發(fā)病特征，歸屬于《溫病條辨》中的濕病、濕溫范疇，常用藿香正氣散、不換金正氣散等治療，臨床療效顯著。教學(xué)中可引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)的中醫(yī)古籍以獲得更多的治療思路，運(yùn)用中西醫(yī)各自的特長與優(yōu)勢使病人盡快恢復(fù)健康。

3 西醫(yī)和中醫(yī)兩個(gè)角度、兩種思維模式認(rèn)識疾病

在西醫(yī)微生物教學(xué)中還會講到傷寒桿菌、（甲、乙、丙型）副傷寒桿菌、立克次體等病原體，它們分別可引起傷寒、副傷寒、斑疹傷寒等，以發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大等為特征，屬于中醫(yī)溫病的范疇。雖然名字里都有“傷寒”，但是和中醫(yī)的《傷寒論》之傷寒卻有嚴(yán)格區(qū)別。中醫(yī)的傷寒是指人們被寒邪所傷而引起的以惡寒、發(fā)熱，汗出或不汗出、頭痛、身體疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，包含了鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、新型冠狀病毒、呼吸道合胞病毒等一大堆可通過上呼吸道感染的病原體，因歷史條件所限，西醫(yī)診斷并不明確；西醫(yī)傷寒、副傷寒則是由傷寒桿菌、（甲、乙、丙型）副傷寒桿菌引起，通過肥達(dá)反應(yīng)等血清學(xué)試驗(yàn)可使診斷明確，亦可通過病原學(xué)檢測方法在病人體內(nèi)檢測到該病原體，臨床使用氯霉素等抗生素治療；斑疹傷寒由立克次體引起，經(jīng)虱子傳播，通過外斐反應(yīng)來檢測病人體內(nèi)是否有相應(yīng)的抗體來明確診斷，臨床用抗生素治療；這些疾病雖然病名相似而臨床癥狀、診斷治療以及病人的預(yù)后都有很大不同，在講課時(shí)需要將它們區(qū)別開來。

西醫(yī)會研究細(xì)菌、病毒、真菌的結(jié)構(gòu)，開發(fā)靶向性的化學(xué)藥物；而中醫(yī)會觀察病原體的生活習(xí)性，喜歡熱還是寒，干燥還是潮濕，從而通過清熱、散寒、除濕、培補(bǔ)正氣等方式調(diào)整自己的身體內(nèi)環(huán)境，以不利于病邪的駐扎生長；西醫(yī)會追究病原體的責(zé)任，而中醫(yī)更多的是反求諸己，求自己健康、強(qiáng)大；西醫(yī)強(qiáng)調(diào)局部，分而治之；中醫(yī)講究整體，合而治之；這兩種思維模式互相彌補(bǔ)、各有千秋。

4 多用臨床案例引入，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

平時(shí)在教學(xué)中除了講教學(xué)大綱中規(guī)定的理論知識外，同學(xué)們最喜歡聽的就是發(fā)生在臨床中的實(shí)際案例，其可以幫助他們更好地把所學(xué)基礎(chǔ)理論知識與臨床實(shí)際應(yīng)用結(jié)合起來。在講到相關(guān)病原體時(shí)可插入一些國醫(yī)大師和中醫(yī)用中藥成功治愈傳染病的例子，比如講到鏈球菌章節(jié)會舉例焦樹德教授用中醫(yī)治療鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱[2]；國醫(yī)大師朱良春用全蝎、僵蠶等治療乙型腦炎病毒引起的流行性乙型腦炎等案例；我自己在門診上首選青霉素治療鏈球菌引起的兒童急性呼吸道傳染病猩紅熱，對青霉素過敏的猩紅熱兒童選用頭孢曲松納等控制病情后再用中藥進(jìn)行后期調(diào)理；以及我用食指尖點(diǎn)刺放血加內(nèi)服小柴胡顆粒治愈腮腺炎患者；用藿香正氣水治愈輪狀病毒、諾如病毒引起的腹瀉等，使同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣增加了許多，開始主動去圖書館翻閱中醫(yī)古籍，學(xué)習(xí)認(rèn)識身邊的常見中藥，把學(xué)習(xí)到的西醫(yī)知識和中醫(yī)知識融會貫通起來，了解疾病并嘗試在臨床中使用[3,4]。

5 教學(xué)中融入課程思政，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)并重，能西會中、能中會西

近幾年國家不斷出臺各種強(qiáng)化中醫(yī)學(xué)習(xí)的政策，比如中醫(yī)文化進(jìn)入小學(xué)課堂，從小培養(yǎng)孩子認(rèn)識中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)知識的興趣。2022年6月23日，國家中醫(yī)藥局、教育部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委四部委聯(lián)合出臺了《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代中醫(yī)藥人才工作的意見》，提出了新時(shí)代中醫(yī)藥人才工作的主要目標(biāo)，到2025年，二級以上公立中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師配置比例不低于60%、全部社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置中醫(yī)館，配置中醫(yī)醫(yī)師。培育多學(xué)科交叉創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)和人才，加強(qiáng)中醫(yī)藥與人工智能、生物醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、社會科學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科的交叉融合，以更加開放包容的視野和胸懷培育高層次的復(fù)合型中醫(yī)藥人才[5]。意見同時(shí)明確大力推進(jìn)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)，完善西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)制度，逐步做到“能西會中”，力爭用5-10年時(shí)間培養(yǎng)一批高層次的中西醫(yī)結(jié)合人才。并改革中醫(yī)院校教育，推進(jìn)中醫(yī)藥課程教材教法改革，強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)思維、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[6]。習(xí)近平總書記也強(qiáng)調(diào)“要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，加快推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展”等。這些政策對同學(xué)們的學(xué)習(xí)以及教師的教學(xué)內(nèi)容都提出了更高的要求。在教學(xué)過程中適時(shí)引入相關(guān)課程思政內(nèi)容，使同學(xué)們更好的理解黨中央深入推進(jìn)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)及構(gòu)建院校教育等政策，更加明確學(xué)習(xí)方向，樹立牢固專業(yè)思想，更好地為社會培養(yǎng)符合臨床實(shí)際需要的合格醫(yī)學(xué)生，為國際、國內(nèi)、基層輸送優(yōu)質(zhì)人才資源。為習(xí)總書記提出的建設(shè)健康中國，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢貢獻(xiàn)力量[7,8]。

綜上所述，在西醫(yī)微生物學(xué)的教學(xué)中注入中醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，使學(xué)生不僅能夠了解顯微鏡下微生物的性狀、致病性、運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)對病人進(jìn)行微生物學(xué)檢測、制備疫苗等，也能讓學(xué)生了解到在古代沒有顯微鏡、科學(xué)技術(shù)落后的情況下，古人是如何運(yùn)用智慧和瘟疫做斗爭的。在學(xué)習(xí)過程中強(qiáng)化中西醫(yī)并重，對中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)知識兼收并蓄、博采眾長，更好地為人類健康做出貢獻(xiàn)。