“標準化病人”模型在推拿教學中的建立及應用探討

王玉滿，趙玉堂，高占華

（承德醫(yī)學院，河北 承德 067000）

1 建立標準化病人模型應思考的內(nèi)容

1.1 門診接診

門診接診最能反映醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)及實踐能力，臨床中病人各異，每個人的不同性格及機體所處的功能狀態(tài)直接影響其各自的行為。標準化病人建立過程中應充分考慮患者的不同性格及機體所處的階段，采用更接近臨床的實踐內(nèi)容，以反映學生門診接診水平，提高學生教學及考核的參與熱情，進而不斷提升實際接診能力。而推拿的門診病人大多以頸椎病、肩周炎及腰突癥等常見病為主，學生對這些疾病本身具有一定的認知基礎(chǔ)，因此標準化病人建立初期可以圍繞推拿常見病展開，鍛煉學生接診能力，重點鍛煉學生察言觀色、臨場處置、隨機應變的能力。

1.2 問診技巧

問診能夠很好地反映醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，問診也是最需要技巧的接診環(huán)節(jié)。醫(yī)患溝通本身就是現(xiàn)階段醫(yī)療從業(yè)人員面臨的主要問題之一，醫(yī)生的一言一行包括語調(diào)、語氣、不自主的動作等均會對患者情緒產(chǎn)生一定的影響，進而影響到患者對醫(yī)生的態(tài)度及語言表達的準確性等。問診環(huán)節(jié)中應學會聆聽，患者自訴內(nèi)容對于病史資料的收集更具真實性。同時問診過程中應避免誘導式提問內(nèi)容，問診內(nèi)容應充分、準確，注意問診內(nèi)容與可能診斷的相關(guān)性，避免啰唆、重復的問診。語言要通俗、易懂，盡量避免專業(yè)性較強的詞匯問診。

1.3 體格檢查

推拿專科體格檢查過程中應樹立保護患者隱私的意識，體現(xiàn)人文關(guān)懷的理念。常采用視、觸、叩、聽、動、量的檢查順序，視診內(nèi)容要充分、準確，在良好的光線下進行，應注意健、患側(cè)的對比。觸診是推拿的重點內(nèi)容，推拿過程中觸診檢查最能反映操作者的醫(yī)術(shù)水平，是“大醫(yī)精誠”的重要體現(xiàn)，觸診過程中能夠發(fā)現(xiàn)問題所在往往是決定能否取得良好效果的重要基礎(chǔ)，推拿觸診檢查中重點觸診有無腫脹、壓痛，有無肌緊張、條索等改變。叩診是在常規(guī)體格檢查中的檢查內(nèi)容，在推拿的特殊檢查中涉及脊柱叩痛試驗的檢查。聽診在推拿查體中通常指聽關(guān)節(jié)活動的聲音，對于判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、骨折等有重要意義?；顒佣葯z查是判斷關(guān)節(jié)活動程度的檢查，應強調(diào)先主動后被動的檢查，對判斷關(guān)節(jié)病變程度有指導意義。體檢內(nèi)容異常的判定應謹慎、準確，對于可疑的內(nèi)容應詳細檢查，準確記錄。

1.4 輔助檢查

輔助檢查是推拿臨床中不可或缺的檢查手段，常用來驗證醫(yī)師的診斷及排除器質(zhì)性疾病常用的檢查手段。標準化病人建模中主要考查學生們對常規(guī)檢查應用的熟練程度，輔助檢查的開具與疾病本身是否具有較強的相關(guān)性，能否按照常規(guī)開出相應的輔助檢查措施。重點考察學生的輔檢意識及應用情況，其中注意輔助檢查內(nèi)容的針對性，避免開具大檢查或全面檢查。

1.5 診斷能力

診斷水平是衡量醫(yī)生職業(yè)水準的重要依據(jù)，診斷能力也是反映醫(yī)者診療思路的重要渠道，能夠反映出對于特定疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷要點的掌握情況。診斷能力也是醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)的最終目標。診斷需要有充分的診斷依據(jù)，嚴格且詳細的診療過程。診斷依據(jù)即是對診療過程中收集的資料信息的總結(jié)，其中包括有鑒別診斷的診斷依據(jù)內(nèi)容。學生診斷能力重點考查學生的診斷及鑒別能力。

1.6 推拿治療方案

推拿治療方案的制定包含有治則、取穴、推拿手法的選擇及推拿操作過程等。推拿治則是根據(jù)疾病所處階段制定的具有指導性意義的原則。取穴則常根據(jù)疾病部位及特異性穴位進行取穴。推拿手法的選擇則“仁者見仁智者見智”，推拿教學中手法也不盡統(tǒng)一，故手法的選擇可有各自的特點，不必局限于某些手法，但總體原則應為方便、實用性強。推拿治療方案中最重要的為推拿治療過程，眼過千遍不如手過一遍，推拿治療效果最終要看手法操作過程及受術(shù)者的評價。推拿的操作過程中注意手法的施力原則為“輕-重-輕”，其中包含總體過程，亦包括單個手法的應用。

1.7 輔助治療手段及預防調(diào)護措施的制定

輔助治療方法是考查學生綜合診療觀念的重要一環(huán)，常是提高臨床療效的重要手段，也是今后臨床推薦的綜合診療方案的基礎(chǔ)。標準化病人建立過程中也要突出綜合診療方案，以便為臨床奠定基礎(chǔ)。

2 實踐考核

實踐考核是對教學成果進行評價的重要措施，實踐考核過程中要綜合考察學生的實踐應用情況，綜合考量學生的實踐動手能力及診療思路。而對于實踐能力的最終評價手段可參考以下考核評價指標：

表1

實踐能力的考核做為中醫(yī)適宜技術(shù)考核的主要內(nèi)容，是考核醫(yī)學生及專業(yè)從業(yè)人員的醫(yī)學實踐過程的重要考核內(nèi)容。針對實踐能力的考核方式，目前尚未有統(tǒng)一的規(guī)范路徑可循。本文在傳統(tǒng)實踐考核的基礎(chǔ)上進行梳理，初步制定考核評價表，以期有助于推拿實踐教學的考核。傳統(tǒng)的推拿學考核評價以理論+實踐考核為主，未有統(tǒng)一的規(guī)范，不利于推拿實踐教學及考核的全過程評價。評價表格的制定有助于考核評價的進一步規(guī)范化實踐考核評價方法。

3 討論

建立標準化病人模型是一項長期而艱巨的任務，角色扮演[3-4]也是需要不斷完善的重要環(huán)節(jié)，其中重難點為病例設計，病例設計過程中要綜合考量門診接診過程中可能遇到的語言、醫(yī)患矛盾、疾病的難易程度、疾病所處發(fā)展階段及疾病的預防調(diào)護措施等多方面內(nèi)容。故此為了便于實施可先從臨床當中較為普遍的常見病作為建模的主要病種，以方便學生理解掌握標準化病人診療的全過程，易于形成診療思路，鍛煉學生的臨床實踐能力，為其今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)。同時由簡入深，將標準化病人模型拓展到其他疾病中，進一步提升學生的獲得感及成就感。

標準化病人模型的建立，對于推拿的教學及考核是一種新的探索，不同于以往的單純實踐教學，標準化病人教學活動中更加注重于細節(jié)的把握，尤其是人文關(guān)懷和溝通技巧[5]，細節(jié)過程中更容易辨識學生的臨床診療思路及實踐操作能。如門診接診過程中的第一句話、問診能力、問診語言、查體能力、診斷能力、醫(yī)患溝通能力、實踐操作能力及后期指導康復措施的能力等。這些細節(jié)在傳統(tǒng)的教學及考核中均不能很好地反饋在學生成績當中，但其在臨床過程中卻顯得尤為重要。在傳統(tǒng)教學與考核中，這些方面存在很大一部分的缺失，為此標準化病人模型的建立對于推拿教學與考核具有重要的實踐意義。

標準化病人模型在推拿中的應用有助于反映學生臨床診療的全過程，及時發(fā)現(xiàn)學生存在的不足之處，并及時反饋給學生，實現(xiàn)教學相長，有利于學生臨床思維的形成及臨床實踐的應用，也有助于推拿教學水平的提升。標準化病人考核評價的初步制定，有利于綜合考量推拿接診的全過程，對全部環(huán)節(jié)加以評價，但仍然需要進一步規(guī)范完善細節(jié)，并在今后的臨床實踐應用中逐步加以改進。