冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后行雙肺移植患者巨細(xì)胞病毒感染一例的護(hù)理

谷紅俊,張晗,張娟,張俊紅,張燕

(1.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部,北京 100191;2.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 護(hù)理部)

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動(dòng)脈以改善心臟心肌血供的手術(shù),可以改善心肌血液供應(yīng),改善心臟功能。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者行肺移植術(shù)會(huì)對(duì)患者心臟功能造成再次打擊,采用體外膜式氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)輔助下進(jìn)行肺移植術(shù),既可以減輕心臟的負(fù)擔(dān),又能保證冠脈血流。術(shù)后心功能的維護(hù)和心血管并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)該類患者尤為重要。巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染是肺移植術(shù)后患者最常見的病毒感染類型,也是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡的主要原因。CMV可侵犯全身多個(gè)器官,肺移植后CMV感染與移植死亡率增加明顯相關(guān)[1],因此肺移植術(shù)后CMV感染的預(yù)防與治療尤為關(guān)鍵。2021年11月,我科收治1例61歲冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,肺間質(zhì)纖維化行雙肺移植術(shù)患者。患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常、CMV感染,經(jīng)過嚴(yán)格容量控制、精準(zhǔn)免疫抑制、抗病毒治療等全程管理,患者心肺功能趨于好轉(zhuǎn),恢復(fù)良好,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者,男,61歲,2007年因重度肌橋行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),術(shù)后間斷口服阿司匹林;2021年7月診斷為“肺間質(zhì)纖維化,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”,持續(xù)以“甲潑尼龍、復(fù)方環(huán)磷酰胺片”抗炎、抗風(fēng)濕治療,為行肺移植手術(shù)于2021年10月20日來(lái)我院就診,以“肺間質(zhì)纖維化”收治呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部普通病區(qū)。查體:胸式呼吸,呼吸動(dòng)度、語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱,未觸及胸膜摩擦音;雙肺叩診呈清音,兩肺下葉呼吸音低,左肺下葉可聞及啰音。肺部CT(computerized tomography,CT)示兩肺間質(zhì)性改變伴感染、肺氣腫、肺大皰,右肺奇裂伴奇葉形成。血化驗(yàn)結(jié)果:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.54×109/L、中性粒細(xì)胞9.86×109/L、白蛋白26.4 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶44.8 U/L、尿素氮8.96 mmol/L。2021年11月7日ECMO輔助下行雙肺移植術(shù),手術(shù)過程順利,右肺冷缺血時(shí)間為2 h 30 min,左肺冷缺血時(shí)間4 h,術(shù)中失血600 ml,輸注洗滌紅細(xì)胞2 U。術(shù)后轉(zhuǎn)至呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU),給予嚴(yán)格容量管理、控制心律失常、抗排異、抗細(xì)菌、病毒治療;9日撤離ECMO,10日撤離有創(chuàng)呼吸機(jī),給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與高流量氧療交替使用，患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng),心率最高200次/min,血壓下降,予鹽酸胺碘酮緩慢靜推后持續(xù)靜脈泵入控制心率,效果不佳,仍間斷出現(xiàn)心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng),給予嚴(yán)格控制容量,加用鹽酸艾司洛爾后心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)逐漸好轉(zhuǎn);11日患者出現(xiàn)發(fā)熱、精神差,體溫最高38.4℃,心率升至150次/min,留取血培養(yǎng),給予物理降溫處理?；颊甙准?xì)胞、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)均呈持續(xù)下降趨勢(shì),CMV定量增加,立即加用抗病毒藥物更昔洛韋、丙種球蛋白,免疫抑制藥物由他克莫司改為環(huán)孢素,定時(shí)復(fù)查CMV定量與環(huán)孢素血藥濃度,加強(qiáng)手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程并實(shí)施保護(hù)性隔離措施;11月12日患者體溫恢復(fù)正常,后未再發(fā)熱,房顫發(fā)作次數(shù)減少,予鹽酸胺碘酮維持竇性心律;11月15日轉(zhuǎn)至呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部普通病房,繼續(xù)抗感染、抗排異、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)治療,病情平穩(wěn)?；颊哂?021年11月30日出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化,尤其是體溫的變化 由于肺移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,術(shù)中輸入未加溫血制品或液體、大量液體沖洗手術(shù)創(chuàng)面、低溫供體植入、體外轉(zhuǎn)流等因素,肺移植術(shù)后24 h患者體溫偏低,尤其是使用ECMO期間,易發(fā)生低體溫。因此，術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)、控制體溫，積極復(fù)溫是關(guān)鍵。本例患者返回ICU時(shí)腋溫36.0℃,立即使用復(fù)溫毯復(fù)溫,4 h后腋溫維持在36.5℃左右;術(shù)后第2天撤離ECMO,給予患者監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱感染征象并對(duì)癥處理?；颊叱冯xECMO后2 d內(nèi)體溫維持在36.8℃左右,停用復(fù)溫毯。

2.2 心臟功能的維護(hù)與觀察 該患者為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,心功能較差,容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。心律失常是肺移植術(shù)后常見的心血管并發(fā)癥,多于術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生,首次發(fā)作一般在術(shù)后1～7 d,可反復(fù)發(fā)作[2]。男性患者、高齡,既往有高血壓、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈疾病、肺動(dòng)脈高壓、左房增大和房顫病史等,均會(huì)增加肺移植術(shù)后心律失常的發(fā)病率[3]。該例患者男性、高齡,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,術(shù)后心律失常發(fā)生率較高。患者術(shù)后第三天出現(xiàn)心率加快,血壓下降,心電圖示快速房顫,間斷出現(xiàn)房撲。心律失常的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸困難等并發(fā)癥,不僅影響患者術(shù)后住院時(shí)間,甚至影響移植成功率[4]。該患者出現(xiàn)房顫、房撲后,立即給予鹽酸胺碘酮、鹽酸艾司洛爾控制心室率,同時(shí)嚴(yán)密觀察心電圖變化尤其是QT間期,患者心電圖無(wú)明顯變化。觀察患者有無(wú)心悸、胸悶等表現(xiàn);嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正酸堿、電解質(zhì)失衡,并根據(jù)患者每小時(shí)出入量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)精準(zhǔn)容量管理;患者撤離ECMO和呼吸機(jī)后逐漸停用鎮(zhèn)靜藥物,加強(qiáng)床旁看護(hù)。2 d后患者房顫次數(shù)減少,心室率控制在85～105次/min;間斷應(yīng)用鹽酸胺碘酮1周后患者維持心率90次/min左右,未再出現(xiàn)房顫。

2.3 容量的精細(xì)化管理 術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生再灌注肺水腫并發(fā)癥致移植物失功是圍手術(shù)期最常見的死亡原因。肺移植容量管理的目標(biāo)是在保證患者有效循環(huán)血量的前提下使容量負(fù)平衡,減少氣道水腫液,改善氧合。目前,常用的容量監(jiān)測(cè)手段有肺動(dòng)脈壓、血管外肺水、中心靜脈壓、血乳酸、血壓、尿量等,通過綜合判斷精準(zhǔn)控制容量。肺移植術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)精確控制補(bǔ)液速度及排出體液的速度,量出為入,補(bǔ)液以補(bǔ)膠體為主,保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下保持適當(dāng)負(fù)平衡;每天根據(jù)床邊胸片所示肺水腫的情況、有無(wú)心衰及身體低垂部位水腫情況對(duì)患者進(jìn)行脫水治療[5]。該例患者術(shù)后當(dāng)天血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,術(shù)后5 h內(nèi)胸腔引流血性液體1100 ml,血壓下降(最低8.65/4.0 kPa),心率加快(最高140次/min),給予去甲腎上腺素維持血壓,利尿、止血藥物治療,補(bǔ)充紅細(xì)胞12 U及血漿12 U后,患者循環(huán)穩(wěn)定,術(shù)后當(dāng)日維持負(fù)平衡180 ml。術(shù)后1周內(nèi)患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定,每日維持負(fù)平衡500 ml左右,血管外肺水始終維持在5～7 ml/kg,維持心肝腎功能在可控范圍。為預(yù)防再灌注肺水腫,肺移植術(shù)后72 h內(nèi)建議采用人工鼻被動(dòng)濕化方式進(jìn)行氣道濕化,72 h后根據(jù)肺水腫消退程度實(shí)施主動(dòng)濕化[6]。該例患者術(shù)后第1天采用人工鼻被動(dòng)濕化;術(shù)后第2天行氣管鏡檢查時(shí)患者氣道分泌物粘稠,吻合口附近傷口干燥,有血痂,少量痰痂,立即更換為主動(dòng)濕化方式;第3天晨行氣管鏡檢查示患者氣道少量稀薄分泌物,未見痰痂,濕化滿意,未發(fā)生再灌注肺水腫。因此，在臨床工作中肺移植術(shù)后早期應(yīng)根據(jù)患者痰液情況、吻合口情況和血管外肺水指標(biāo)采取個(gè)體化的氣道濕化方式,做好氣道管理的同時(shí)預(yù)防再灌注肺水腫。

2.4 CMV感染的預(yù)防控制 肺移植術(shù)后感染發(fā)生率較高,可發(fā)生于移植術(shù)后任何時(shí)間[2]。肺與外界相通,移植術(shù)后免疫抑制劑使用,供者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、冷缺血時(shí)間長(zhǎng),受者術(shù)前感染未控制、耐藥細(xì)菌未清除等都是導(dǎo)致肺移植術(shù)后感染的相關(guān)因素。CMV是肺同種異體移植受者中最常見的機(jī)會(huì)性感染病毒,發(fā)生率高達(dá)80%[7-8]。肺移植受者因其所需的強(qiáng)免疫抑制劑和肺部同種異體移植物淋巴組織中的高潛伏病毒載量,比其他實(shí)體器官移植受者發(fā)生CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[9],嚴(yán)重感染者可引起嚴(yán)重的器官衰竭甚至死亡。該患者術(shù)前長(zhǎng)期服用激素抗風(fēng)濕免疫治療,而供肺術(shù)前存在鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯多耐藥感染,導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)較高?；颊咝g(shù)后第4天出現(xiàn)發(fā)熱,巨細(xì)胞病毒定量增加,立即給予單間保護(hù)性隔離,嚴(yán)格控制入室人員,進(jìn)入病室人員洗手,戴口罩、帽子,穿隔離衣;保持病房環(huán)境潔凈,開啟空氣凈化器,保持溫濕度適宜,每日對(duì)空氣凈化系統(tǒng)濾網(wǎng)和回風(fēng)口進(jìn)行清洗和維護(hù);每班交接班時(shí)用消毒紙巾擦拭床旁桌、床檔、儀器設(shè)備;病室地面用1000 mg/L有效氯消毒液拖地3次/d;紫外線消毒房間30 min/d;使用洗必泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理3次/d。該患者出現(xiàn)發(fā)熱后采用相對(duì)保守策略的免疫抑制藥物濃度,密切監(jiān)測(cè)血象及巨細(xì)胞病毒DNA定量,免疫抑制藥物由他克莫司更換為環(huán)孢素,患者體溫逐漸恢復(fù)正常,巨細(xì)胞病毒DNA定量逐漸減少,CMV抗體陰性。

2.5 免疫抑制藥物的精準(zhǔn)化管理 肺移植在實(shí)體器官移植中較為特殊,因其與外界環(huán)境相通,持續(xù)受到環(huán)境中感染性或非感染性因素的刺激,使其更易發(fā)生排斥反應(yīng)[10]，且多見于肺移植術(shù)后早期，需較高濃度的免疫抑制劑治療[11]。其用藥原則是在有效預(yù)防排斥反應(yīng)的前提下,盡可能減少劑量,以期減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)。免疫抑制藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)可以評(píng)估受者免疫狀況,避免藥物不良反應(yīng),并指導(dǎo)抗排斥反應(yīng)方案調(diào)整。該患者使用的免疫抑制藥物為他克莫司,因術(shù)前服用激素抗風(fēng)濕治療導(dǎo)致其移植術(shù)后排異風(fēng)險(xiǎn)小,他克莫司血藥濃度可維持稍低;該患者因房顫使用的胺碘酮會(huì)影響他克莫司的血藥濃度,需適時(shí)監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整他克莫司劑量;服藥前2 h及服藥后1 h禁食[12],避免油脂類食物影響他克莫司的吸收。該例患者發(fā)熱后更換免疫抑制藥物為環(huán)孢素,采用谷濃度作為每日血藥濃度監(jiān)測(cè)指標(biāo),按醫(yī)囑在患者服用免疫抑制藥物前30 min抽取。根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行給藥時(shí)間和劑量[13],患者環(huán)孢素血藥濃度穩(wěn)定維持在100～150 ng/ml,未發(fā)生排異反應(yīng)。