部隊(duì)官兵冷損傷預(yù)防措施研究進(jìn)展

高寒,房玉麗,李雪玉

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110122；2.解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 沈陽 110000)

寒冷是最常見的自然環(huán)境因素之一，冷損傷(cold injury,CI)是指因人體長(zhǎng)時(shí)間處于寒冷環(huán)境中，機(jī)體熱量散失及核心溫度下降所引起的全身或局部組織損傷[1]。有研究[2]顯示，寒區(qū)某部官兵凍傷發(fā)病率為35.6%。2014至2019年間，美軍共有2330名服役人員因冷損傷導(dǎo)致相關(guān)疾病[3]。2020年國(guó)際士兵體能大會(huì)的主題是“寒冷環(huán)境作戰(zhàn)軍人健康維護(hù)和效能提升”，由此可看出寒區(qū)部隊(duì)官兵冷損傷的問題一直困擾著各國(guó)軍隊(duì)。冷損傷一旦發(fā)生，無論采取何種治療措施，都會(huì)對(duì)患者的日常生活和部隊(duì)訓(xùn)練造成一定程度的影響。在損傷尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因或者危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期評(píng)估和預(yù)防是避免或推遲冷損傷發(fā)生的有效措施。但是，近年來關(guān)于冷損傷的研究主要圍繞診斷方法和復(fù)溫手段等方面，存在“重治療，輕預(yù)防”的現(xiàn)象。因此，本文擬對(duì)軍隊(duì)冷損傷預(yù)防的具體措施進(jìn)行綜述，以期為降低寒區(qū)部隊(duì)官兵冷損傷發(fā)生率提供參考。

1 冷損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1 評(píng)估內(nèi)容 冷損傷是多種因素共同交互作用的結(jié)果，氣候條件、暴露時(shí)間和官兵身體素質(zhì)是主要的影響因素[4]。在入寒區(qū)進(jìn)行軍事訓(xùn)練或野外作業(yè)之前，需嚴(yán)格評(píng)估官兵是否存在過度勞累、饑餓、睡眠不足或飲酒的情況，以及當(dāng)天溫度、濕度和風(fēng)力情況。在進(jìn)行非作戰(zhàn)任務(wù)時(shí)盡量選擇風(fēng)雪較小、氣候較為穩(wěn)定的時(shí)節(jié)。此外，軍隊(duì)醫(yī)療人員要定期評(píng)估訓(xùn)練官兵是否為冷損傷易感人群，如患有雷諾病、閉塞性血管病或有冷損傷病史等。

1.2 評(píng)估工具 基于模型的冷損傷評(píng)估工具可以將危險(xiǎn)因素量化，根據(jù)數(shù)值預(yù)測(cè)冷損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使高風(fēng)險(xiǎn)人群有準(zhǔn)備地加強(qiáng)保護(hù)措施，建立一個(gè)同時(shí)具備普適性和準(zhǔn)確性的冷損傷預(yù)測(cè)模型也是今后冷損傷研究的重點(diǎn)問題。

1.2.1 基于寒冷試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 較為常見的凍傷抵抗指數(shù)(resistance index of frostbite,RIF)和血管寒冷反應(yīng)指數(shù)(index of vascular response to cold,VRCI)都是通過將某部位置于寒冷環(huán)境中的試驗(yàn)來描述受試者承受冷暴力的能力[5-6]。其中，計(jì)算RIF所需的冷誘導(dǎo)血管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)場(chǎng)地、設(shè)備、時(shí)間的要求都較高[5]，VRCI所需的試驗(yàn)時(shí)間相對(duì)較短。余建等[6]通過計(jì)算VRCI對(duì)南極科學(xué)考察隊(duì)員是否發(fā)生凍傷進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果得出VRCI<11.05的人群凍傷發(fā)生率更高。生物傳熱方程是通過計(jì)算寒冷環(huán)境中組織溫度分布情況來預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)[7]，測(cè)量和計(jì)算的復(fù)雜過程是其最主要的不足。上述三種預(yù)測(cè)模型均因?qū)嶒?yàn)和計(jì)算過程復(fù)雜而不適用于高寒、高原地區(qū)部隊(duì)官兵的大規(guī)模普查。

1.2.2 基于環(huán)境要素的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 風(fēng)寒溫度表基于環(huán)境要素進(jìn)行預(yù)測(cè)，可以通過查表簡(jiǎn)單、快捷的預(yù)測(cè)凍傷發(fā)生時(shí)間，適用于大范圍普查。但該表僅涉及風(fēng)速和溫度兩個(gè)變量，忽略了暴露時(shí)間及個(gè)體體能差異對(duì)損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響[8]，其準(zhǔn)確性還有待考量。

2 冷習(xí)服促進(jìn)措施

冷習(xí)服是指機(jī)體長(zhǎng)期接觸寒冷環(huán)境后產(chǎn)生的一種適應(yīng)性變化[9]。研究[10]表明，通過開展耐寒能力訓(xùn)練并輔助以適當(dāng)?shù)目购幬锖惋嬍辰Y(jié)構(gòu)可以有效加快機(jī)體的冷習(xí)服過程，促進(jìn)冷習(xí)服效率。

2.1 耐寒能力訓(xùn)練 耐寒鍛煉是許多國(guó)家部隊(duì)官兵在赴高寒、高原地區(qū)前加速形成冷習(xí)服的常規(guī)方法，其機(jī)制為長(zhǎng)時(shí)間在低溫環(huán)境下活動(dòng)能夠調(diào)節(jié)血漿中一氧化氮和一氧化氮合酶的水平，促進(jìn)機(jī)體形成冷適應(yīng)。值得注意的是，過度的耐寒訓(xùn)練會(huì)損傷四肢的感覺功能，尤其對(duì)雙足的危害性較大[1]，建議官兵們進(jìn)行合理且適當(dāng)?shù)哪秃?xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握。

2.1.1 耐寒體能訓(xùn)練 耐寒體能訓(xùn)練是指在寒冷環(huán)境下進(jìn)行長(zhǎng)跑和野戰(zhàn)等體能作業(yè)，延長(zhǎng)機(jī)體在冷環(huán)境中的暴露時(shí)間,從而增強(qiáng)四肢末梢對(duì)寒冷的適應(yīng)[10]。黑龍江某部隊(duì)在平均氣溫-3℃～-15℃的環(huán)境中對(duì)新兵進(jìn)行為期6周、5 d/w、4～5 h/d的耐寒體能訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容設(shè)置為隊(duì)列、戰(zhàn)術(shù)和體能,結(jié)果顯示新兵的平均VRCI由9.39提高到11.05[9]，提示耐寒體能訓(xùn)練能夠提高官兵的冷習(xí)服水平。

2.1.2 冷水浸泡 冷水浸泡是將全身或某一部位反復(fù)浸泡于冷水中的一種訓(xùn)練，冷水擦身和雙手浸泡是常見的兩種方法。某高原部隊(duì)組織官兵每天在0℃的冷水中雙手浸泡2次，每次10 min，堅(jiān)持4周后官兵手凍瘡的發(fā)病率為20.4%，遠(yuǎn)低于空白對(duì)照組46.7%的發(fā)病率，提示冷水浸泡可以有效預(yù)防凍瘡[11]。

2.1.3 冷空氣鍛煉 冷空氣鍛煉指在一定的寒冷強(qiáng)度下延長(zhǎng)身體的暴露時(shí)間和暴露面積，包括低溫環(huán)境下的靜止性訓(xùn)練、寒冷環(huán)境暴露訓(xùn)練以及極端條件下的脫險(xiǎn)訓(xùn)練?？偟挠?xùn)練要求為在適當(dāng)減少衣著的情況下每日戶外活動(dòng)時(shí)間不少于6～7 h,并持續(xù)2個(gè)月或整個(gè)冬天[10]。黃冠鵬[12]通過給大鼠進(jìn)行21 d 4℃的間歇性冷暴露后，發(fā)現(xiàn)大鼠在接受同等程度冷暴露時(shí)中心體溫基本不再變化，其機(jī)制為間歇性冷暴露后肝臟線粒體對(duì)于寒冷刺激的適應(yīng)性增強(qiáng)。

2.2 藥物抗寒措施 中西醫(yī)藥物與其它預(yù)防措施互補(bǔ)運(yùn)用，可以調(diào)節(jié)身體各器官功能，加速部隊(duì)官兵冷習(xí)服形成，延長(zhǎng)野外作業(yè)時(shí)間。針對(duì)發(fā)病機(jī)制，在科學(xué)的指導(dǎo)下服用具有改善灌流作用的中、西藥物是預(yù)防冷損傷的一個(gè)輔助手段，但具體效果仍需開展官兵層面的試驗(yàn)研究予以驗(yàn)證。

2.2.1 補(bǔ)益、活血類中藥提高機(jī)體抗寒能力 李乃民等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，官兵在高寒缺氧條件下進(jìn)行超強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后連續(xù)服用參姜鎖陽益氣片14 d，2 次/d,1 g/次,結(jié)果未出現(xiàn)肝、心、肺損傷脈象，提示參姜鎖陽益氣片可以緩解低溫環(huán)境對(duì)肝、心、肺的損害。人參和刺五加均有溫經(jīng)散寒的功效，某部官兵在-18.6℃的環(huán)境中每天進(jìn)行6 h的訓(xùn)練，同時(shí)每天服用2次40 ml刺五加復(fù)方口服液，服藥后第10、20天官兵的VRCI指數(shù)明顯高于空白對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。牛曉衛(wèi)[15]在-10℃環(huán)境中建立大鼠肝臟損傷模型，并提前一周每日灌注柴胡桂枝干姜湯藥6.048g，通過血清學(xué)檢測(cè)及病理學(xué)觀察證實(shí)柴胡桂枝干姜湯可以降低寒冷刺激下的肝臟損傷。

2.2.2 改善循環(huán)類西藥促進(jìn)形成冷習(xí)服 黃茶花[16]在建立缺血復(fù)合冷刺激大鼠模型前3 d及后4 d給大鼠以阿托伐他汀灌胃20 mg/(kg·d)，結(jié)局指標(biāo)提示阿托伐他汀可能通過激活PI3K/Akt/GSK3β促存活信號(hào)途徑及下調(diào)促凋亡蛋白Bim表達(dá)，從而降低心肌損傷。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)[17]結(jié)果顯示，莨菪堿搭配哌唑嗪能夠提高暴露部位皮膚溫度長(zhǎng)達(dá)4 h且不影響心率，妥拉西林雖也有防治冷損傷的功效，但會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速、震顫以及腎素分泌過多，需謹(jǐn)慎使用。

2.3 飲食調(diào)整措施 冷習(xí)服形成過程中，隨著機(jī)體生理功能的改變，能量和物質(zhì)代謝也會(huì)發(fā)生相應(yīng)調(diào)整?？茖W(xué)的膳食結(jié)構(gòu)對(duì)增強(qiáng)官兵寒冷耐受能力、維持體能具有重要作用，建議高寒、高原地區(qū)部隊(duì)根據(jù)訓(xùn)練環(huán)境和訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行科學(xué)膳食搭配。

2.3.1 增加維生素?cái)z入 劉叢[18]通過建立大鼠模型發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素C、維生素E和谷氨酰胺可以對(duì)冷應(yīng)激起到緩解作用，其機(jī)制為復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素可以有效調(diào)節(jié)應(yīng)激過程中的各血清指標(biāo)并降低HSP70蛋白的表達(dá)。補(bǔ)充核黃素可以提高甲狀腺激素對(duì)某些酶的誘導(dǎo)作用，增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化能力和免疫功能，促進(jìn)機(jī)體形成冷適應(yīng)[19]。

2.3.2 適當(dāng)高脂飲食 適當(dāng)?shù)母咧⒏咛妓约皟?yōu)質(zhì)高蛋白都有助于提高身體抵御寒冷的能力[20]。寒區(qū)某部新兵在食用25天高脂膳食(脂肪熱比為30%)并補(bǔ)充維生素C、維生素E和鋅后， VRCI指數(shù)較普食組(脂肪熱比23%，不補(bǔ)充維生素C、維生素E和鋅)普遍升高，并且在4 h冷暴露后其胸部、脛骨前中部和腳大拇趾的皮溫及肛溫的下降幅度減小[21]。

3 冷損傷防治健康教育

3.1 健康教育方法 許多初到寒區(qū)的新兵尤其是南方新兵對(duì)冷損傷的認(rèn)知不足，部隊(duì)環(huán)境在信息接收方面具有一定的特殊性，官兵信息獲取能力受限。因此，部隊(duì)醫(yī)療人員通過訪談、板報(bào)、手冊(cè)、廣播等傳播途徑開展健康教育，對(duì)于提高官兵冷損傷的防護(hù)水平具有重要意義。曹云霞等[22]基于行為轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)動(dòng)機(jī)訪談法對(duì)部隊(duì)官兵進(jìn)行防寒教育，內(nèi)容包括冷損傷防治基礎(chǔ)知識(shí)以及耐寒訓(xùn)練重要性等，受教育官兵在凍傷原因、預(yù)防與急救方法等7個(gè)方面的認(rèn)知率均有提高，干預(yù)后60 d和180 d的受教育官兵與對(duì)照組比較，凍傷人數(shù)減少，凍傷程度減輕。

3.2 健康教育內(nèi)容 現(xiàn)有健康教育內(nèi)容主要側(cè)重于防寒衣物穿戴、藥物使用以及冷損傷處理等方面。Fudge[20]建議可指導(dǎo)官兵根據(jù)訓(xùn)練當(dāng)天的環(huán)境和訓(xùn)練要求選擇合適衣物，切忌將袖口、領(lǐng)口扎得過緊。Buck等[23]認(rèn)為應(yīng)告知官兵一旦皮膚發(fā)生破損要立刻涂抹抗生素軟膏，防止冷損傷引起的繼發(fā)性感染甚至壞疽，并且不要在暴露部位涂抹潤(rùn)膚劑。Mcintosh等[24]指出告知官兵冷損傷急救方法十分重要，如作業(yè)過程中感到肢體感覺異常時(shí)，要立即用附近同伴的腋下或腹部來復(fù)溫，禁止使用雪搓、按摩、火烤、冷水浸泡等方法緩解不適。

4 冷損傷防護(hù)設(shè)備及管理制度

4.1 科技防寒 吳罡等[25]使用毛毯等材料制作的復(fù)溫護(hù)具，采用充電或發(fā)熱貼加熱，能夠在1 h內(nèi)提高體溫至18～42℃，在寒區(qū)傷員的緊急救治中取得了明顯效果。孫蕊等[26]設(shè)計(jì)的超薄發(fā)熱手套既可以發(fā)熱和儲(chǔ)溫，又可以保證手部操作的靈活性，能夠有效提高寒冷環(huán)境下的工作效率。國(guó)外一項(xiàng)新研究[27]結(jié)合生理學(xué)、氣象學(xué)、服裝和計(jì)算機(jī)建模等學(xué)科建立的寒冷天氣集合決策輔助系統(tǒng)可以幫助選擇適合預(yù)期天氣條件和活動(dòng)的服裝。

4.2 冷損傷管理 英國(guó)海軍醫(yī)學(xué)研究所成立了集研究、診斷、評(píng)估和管理為一體的專家中心——寒冷天氣傷害診所(cold injury clinic，CIC)，專為冷損傷患者提供專家建議[28]。美軍的冷損傷登記預(yù)警系統(tǒng)每年定期進(jìn)行官兵冷損傷發(fā)生情況調(diào)查、統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行報(bào)告，幫助了解部隊(duì)冷損傷的流行病學(xué)特點(diǎn)[29]。

5 小結(jié)

由于高寒、高原地區(qū)自然環(huán)境的特殊性，部隊(duì)官兵仍有著較高的冷損傷發(fā)病率。良好的冷損傷管理除了加強(qiáng)診療技術(shù)，對(duì)已受傷官兵實(shí)施及時(shí)有效的治療，在冷損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、加速官兵形成冷習(xí)服、加強(qiáng)防寒健康教育以及相關(guān)設(shè)備研發(fā)等多方面進(jìn)行管理更為必要。其中，有關(guān)藥物和飲食在冷習(xí)服形成過程中作用的研究時(shí)間較為久遠(yuǎn)，且缺乏部隊(duì)層面的試驗(yàn)性研究。針對(duì)官兵冷損傷防治認(rèn)知水平較低的現(xiàn)象，雖有學(xué)者進(jìn)行了健康教育方面的研究，但存在教育方案缺少理論支撐、內(nèi)容設(shè)計(jì)比較片面的問題。如何提高部隊(duì)官兵的防護(hù)水平，減少冷損傷的發(fā)生，仍是未來需要繼續(xù)探索的方向。