氣管內(nèi)給予右美托咪定和利多卡因?qū)Ω哐獕夯颊呷樘K醒期拔管反應(yīng)的影響

劉 洋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

高血壓是圍術(shù)期常見(jiàn)合并癥，劇烈血壓波動(dòng)可增加心腦血管事件與死亡風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者手術(shù)治療的不良事件發(fā)生率較高，故穩(wěn)定血壓水平對(duì)手術(shù)安全實(shí)施及術(shù)后恢復(fù)具有重要影響。全麻蘇醒期拔管可能導(dǎo)致血壓水平波動(dòng)，進(jìn)而造成不良后果[1]。目前關(guān)于減輕拔管后反應(yīng)的藥物研究較多，例如瑞芬太尼、利多卡因、丙泊酚、右美托咪定、咪達(dá)唑侖等，其中瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖均可減輕圍術(shù)期拔管刺激，但是增加劑量后，呼吸抑制危險(xiǎn)同樣增加。利多卡因局部浸潤(rùn)效果顯著，可減輕拔管刺激，保護(hù)機(jī)體氣道，但是無(wú)鎮(zhèn)靜效果，患者極易發(fā)生躁動(dòng)并引發(fā)其他不良事件[2]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)呼吸道系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，故被廣泛用于圍術(shù)期[3]。

隨著研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)[4]經(jīng)氣道給藥具有靜脈給藥的效果，且氣道給藥效果更為顯著，藥物吸收較快，應(yīng)用價(jià)值理想。本研究以接受手術(shù)治療的高血壓患者為研究對(duì)象，比較拔管前氣道內(nèi)局部給藥對(duì)患者全麻蘇醒期對(duì)拔管反應(yīng)的影響，旨在為減少高血壓患者圍術(shù)期不良反應(yīng)，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年8月-2021年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院接受手術(shù)治療的高血壓全麻患者74例，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)，高血壓Ⅰ-Ⅱ級(jí)，均無(wú)高血壓引起靶器官嚴(yán)重受損情況，排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能疾病，血液疾病，凝血功能異常，精神類疾病，慢性疼痛、感染，嚴(yán)重肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病等以及對(duì)右美托咪定、利多卡因過(guò)敏患者。74例患者采取數(shù)字隨機(jī)法分成對(duì)照組、研究組，每組各37例。研究組男女比例20/17，年齡54～78歲，平均年齡(66.08±3.72)歲；高血壓病程2～8年，平均(5.03±0.69)年，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均(22.53±0.97)kg/m2。對(duì)照組男女比例是21/16，年齡56～76歲，平均年齡(66.02±3.45)歲；高血壓病程3～7年，平均(5.04±0.71)年；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均(22.58±0.93)kg/m2。兩組患者在手術(shù)種類、性別、年齡、高血壓病程、體質(zhì)量指數(shù)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法患者進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度，肌松監(jiān)測(cè)，術(shù)前予長(zhǎng)托寧0.5 mg后行麻醉誘導(dǎo)，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg、芬太尼1～4 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，氣道導(dǎo)管快速順序誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中均泵入丙泊酚8 mg/kg中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、瑞芬太尼10 μg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中定時(shí)予以肌松藥物，維持FOF為0～1，手術(shù)結(jié)束前40 min停止給藥。手術(shù)結(jié)束前30 min，對(duì)照組經(jīng)氣道內(nèi)予利多卡因1.5 mg/kg，研究組經(jīng)氣道內(nèi)予右美托咪定0.5 μg/kg，術(shù)畢10 min停止輸注瑞芬太尼與丙泊酚，患者FOF=4、潮氣量為6～8 mL/kg時(shí)，表示滿足拔管指征，可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)①麻醉效果：依據(jù)各組患者生命體征變化情況、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、鎮(zhèn)靜情況評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)效、有效、顯效。②生命體征變化：記錄兩組患者給藥前、拔管即刻、拔管后5 min的心率(HR)、舒張壓(DPB)、收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平。③動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：記錄兩組患者給藥前、拔管時(shí)的動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。④鎮(zhèn)靜情況：應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比患者給藥即刻、給藥后5 min、拔管時(shí)、拔管后5 min的鎮(zhèn)靜情況，分值越高，說(shuō)明鎮(zhèn)靜程度越深。⑤麻醉情況：比較兩組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后30 min疼痛情況，以VAS法為評(píng)估工具，總分為10分，分值越高說(shuō)明患者痛感越強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

2.1拔管后麻醉效果比較研究組麻醉總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=7.944，P=0.047)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者拔管后麻醉效果比較[n=37，n/(%)]

2.2拔管前后不同時(shí)點(diǎn)生命體征變化比較兩組氣道內(nèi)給藥前HR、DPB、SBP、MAP比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；拔管即刻、拔管后5 min研究組HR、DPB、SBP、MAP均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者拔管前后不同時(shí)點(diǎn)生命體征變化比較

2.3拔管前后不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較給藥前兩組PaCO2、PaO2、SaO2比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。拔管時(shí)研究組PaCO2、PaO2均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，SaO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者拔管前后不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4給藥后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較給藥即刻兩組組間Ramsay評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；給藥后5 min、拔管時(shí)、拔管后5 min研究組Ramsay評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組氣道內(nèi)給藥后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.5氣道內(nèi)給藥后麻醉情況比較研究組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后30 min VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者氣道內(nèi)給藥后麻醉情況比較

3 討論

近年來(lái)，受人口老齡化的影響，高血壓的臨床發(fā)生率不斷升高，好發(fā)于60歲以上的人群，臨床發(fā)病率高達(dá)58.9%，但是血壓控制率僅為16.1%，對(duì)于患者生活質(zhì)量、生命安全均存在嚴(yán)重影響[5]。血壓不規(guī)律可造成一系列生理病理變化，全麻患者進(jìn)入手術(shù)后受氣管插管、精神因素、環(huán)境因素等刺激，與高血壓共同作用可加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化[6]。強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，還可造成器官氧供需失衡、心率加快、血壓驟升、心肌缺血等[7]。應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)影響手術(shù)順利、安全進(jìn)行，同時(shí)還可增加圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故明確高血壓患者應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用[8]。如何減輕全麻患者氣管拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)水平，對(duì)有效降低不良反應(yīng)、心血管意外具有重要意義[9]。

近年來(lái)手術(shù)成為治療多種疾病的主要手段，全麻因舒適度理想成為首選麻醉方案，麻醉時(shí)氣管插管可為通暢呼吸提供保證，但是拔管時(shí)會(huì)引起較為強(qiáng)烈的心血管高反應(yīng)及氣道反應(yīng)，可造成交感神經(jīng)興奮，心率明顯加快，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。較多學(xué)者強(qiáng)調(diào)了高血壓患者手術(shù)期間血壓控制的必要性，尤其是全麻患者，本組結(jié)果顯示：研究組在生命體征變化、血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜作用、麻醉效果方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，麻醉總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明右美托咪定具有更為理想的麻醉效果，可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，還可保證高血壓全麻蘇醒期拔管患者血流動(dòng)力學(xué)及生命體征的穩(wěn)定，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低。利多卡因?yàn)轷０奉惥致樗幬?，具有麻醉?qiáng)度大、彌散能力強(qiáng)、起效迅速、組織內(nèi)分布廣泛優(yōu)勢(shì)，且對(duì)呼吸道黏膜刺激性小，故被應(yīng)用于各類手術(shù)表面麻醉。低濃度利多卡因可抑制脊髓背根神經(jīng)節(jié)與周圍神經(jīng)的異常放電，可減少N-甲基D-天冬氨酸受體、神經(jīng)肽受體所介導(dǎo)的突觸后膜極化反應(yīng)，進(jìn)而減少疼痛傳導(dǎo)[10]。利多卡因本身具有收縮血管作用，可明顯減少局麻藥物吸入毒性，對(duì)于神經(jīng)膜鈉離子通道具有較強(qiáng)的選擇性，且對(duì)心肌鈉離子通道作用弱，故具有毒副作用小、致心律失常閾值高、心臟復(fù)蘇率高等優(yōu)點(diǎn)，但是該藥物無(wú)鎮(zhèn)靜效果，難以充分減少拔管時(shí)的刺激。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，采取經(jīng)氣道給藥方式可以迅速吸收，藥物達(dá)峰時(shí)間僅為1 h，對(duì)于心、腦、腎等器官具有較好的保護(hù)作用，鎮(zhèn)靜作用理想，對(duì)減少不良反應(yīng)發(fā)生率具有積極意義[11-12]。在本次研究中，右美托咪定在較大程度上抑制了拔管不良反應(yīng)，用藥劑量為0.5 μg/kg，這一劑量可有效降低術(shù)后躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)，同時(shí)減少了阿片類藥物的使用劑量。此外，右美托咪定主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體，用藥后無(wú)嗆咳反射，可維持生命體征穩(wěn)定，在把握給藥時(shí)機(jī)和劑量的基礎(chǔ)上，可保證高血壓全麻蘇醒期患者順利蘇醒。

綜上所述，氣管內(nèi)給予右美托咪定對(duì)高血壓全麻蘇醒期拔管患者顯著效果，可穩(wěn)定機(jī)體生命體征與動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，鎮(zhèn)靜效果較為理想，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可在此類患者中應(yīng)用并推廣。