寧波市耐藥結核病防控工作的實踐與思考

陳同, 賀天鋒, 楊天池, 林相, 于梅

寧波市疾病預防控制中心, 浙江 寧波 315010

我國不僅是全球22個結核病高負擔國家之一，也是全球27個耐藥肺結核高負擔國家之一。據世界衛(wèi)生組織2021年全球結核病報告顯示，2020年實際納入耐藥方案治療的患者僅占估算耐藥肺結核患者數的三分之一[1]。耐藥結核病已成為全球結核病得以有效控制的障礙，并且持續(xù)威脅著公共衛(wèi)生安全[2]。近些年結核病耐藥監(jiān)測結果顯示寧波市耐藥結核病疫情仍相當嚴峻[3]，為有效降低耐藥結核病危害，實現聯合國“2035年終止結核病流行”的控制目標，寧波市做了一系列探索，本文將從防治工作體系建設、工作成效等方面進行闡述。

1 防治體系建設

1.1 構建結核病耐藥監(jiān)測網絡

寧波市于1999年開展第一次結核病耐藥監(jiān)測,結果顯示總耐藥率為22.4%；2009年開展第二次耐藥監(jiān)測，總耐藥率為32.1%，耐多藥率為8.0%[3]。隨著監(jiān)測工作開展，結核病網絡實驗室建設逐步推進，到2009年基本建立覆蓋全市的結核病耐藥監(jiān)測網絡，全市所有結核病定點醫(yī)院均可開展結核桿菌耐藥檢測，為耐藥結核病防治工作開展奠定了基礎并提供強有力的技術支持。

1.2 制定耐藥結核病防治工作規(guī)劃

2013年寧波市衛(wèi)生局、財政局、人力社保局及民政局四部門聯合制定《寧波市耐多藥肺結核防治行動計劃(2013—2015)年》，為耐藥結核防治工作開啟航標。此后寧波市衛(wèi)生局在三年行動計劃的基礎上制定并印發(fā)《寧波市耐多藥肺結核防治工作實施方案(試行)》，制定了耐多藥肺結核患者發(fā)現、診斷、治療和管理工作流程，確定疾病預防控制機構、定點醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的各自職責并明確工作機制。

1.3 推進耐藥結核病定點醫(yī)院建設

按照浙江省耐多藥結核病診治定點醫(yī)院評估要求，寧波市第二醫(yī)院組建了耐藥臨床診治專家組，增設耐藥結核病門診和耐藥結核病患者負壓病房，對醫(yī)院結核病實驗室設施、設備進行升級改造。后經浙江省衛(wèi)生行政部門組織的專家組驗收評審，被浙江省衛(wèi)計委確認為寧波市耐多藥肺結核定點診治醫(yī)療機構。至此耐藥肺結核患者實現不出市治療，不僅方便患者診治，降低就醫(yī)途中傳播風險，而且減少了耐藥患者轉診過程中丟失、拒治等現象的發(fā)生。

1.4 開發(fā)耐藥結核病患者保障政策

2014年9月寧波市人社局將耐多藥肺結核納入特殊病種治療項目范圍，大幅提高耐多藥患者門診及住院報銷比例，有效降低患者經濟負擔。后經多方努力，在保障普通肺結核防治經費基礎上，增設寧波市耐多藥肺結核診治專項經費。2014年11月寧波市衛(wèi)生局和寧波市財政局聯合印發(fā)《寧波市耐多藥肺結核病規(guī)范化診療項目經費補助實施辦法(試行)》，本地參保的耐多藥患者經基本醫(yī)療報銷后患者個人承擔部分，由財政給予相應補助，進一步降低耐多藥患者經濟負擔，提高患者治療依從性。2019年《寧波市耐多藥肺結核防治工作實施方案(試行)》進行修訂，將耐多藥規(guī)范性診療補助對象由耐多藥肺結核患者擴大至利福平耐藥肺結核患者，由本地參?；颊邤U大至寧波市常住人口，同時新增貧困患者住院隔離治療期間生活補助。

1.5 升級結核病檢測技術

寧波市2013開始全面推進液體藥敏檢測技術替代傳統藥敏檢測，將藥物敏感性檢測時間由4～8周縮短至2～4周。2016年9月起在全市推廣耐藥分子檢測技術，至2020年寧波市所有縣區(qū)均配備G-Xpert檢測儀并已全面開展分子檢測工作，進一步將藥敏檢測時間由2～4周縮短至4小時以內。

1.6 擴大耐藥結核病篩查范圍

既往按照《耐多藥肺結核防治管理工作方案》要求，耐多藥肺結核患者的密切接觸者、慢性排菌與復治失敗者、初治失敗患者、復發(fā)與返回的患者以及治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等5類高危人群為篩查對象，需進行結核菌培養(yǎng)和藥敏檢測[4]。2017年寧波市調整篩查策略，對所有肺結核患者和疑似患者開展三涂一培檢測，即對所有肺結核患者和疑似患者首診進行三張?zhí)低科鸵淮翁蹬囵B(yǎng)檢查，涂陽及涂陰培陽患者再進一步開展藥物敏感性檢測，將所有菌陽患者納入耐藥篩查范圍，做到應篩盡篩。

1.7 完善結核病信息化管理系統

寧波市結核病信息管理系統自2013年7月正式運行，根據基層工作需求開發(fā)系統模塊，基本實現結核病管理數字化、便捷化、系統化。2019年開始依托居民電子健康檔案、電子病歷及人口數據庫[5]，搭建以結核病患者為中心的結核病綜合管理信息平臺，實現肺結核患者定點醫(yī)院診斷治療、社區(qū)隨訪管理和實驗室檢測數據等信息一次采集、多方利用，有效提升了對肺結核患者的管理服務能力，尤其是有利于耐藥結核病患者管理，增加了耐藥結核病患者的治療依從性。

2 工作成效

通過不斷完善耐藥防治策略、優(yōu)化診斷技術、提高病人管理水平以及開發(fā)有利于降低患者經濟負擔的配套政策等途徑，寧波市耐藥肺結核防治工作逐步走向正軌，并建立起具有本地特色的耐藥結核病綜合防治模式。耐藥肺結核的篩查率、納入治療率及治療成功率呈逐年升高趨勢，2017年改變篩查策略后，耐藥肺結核患者發(fā)現能力也大幅提升，2017年耐藥患者報告發(fā)病率達到高峰(11.81/100萬)，之后耐藥肺結核疫情開始呈現下降趨勢。見表1。

表1 2014—2021年寧波市耐藥肺結核篩查和治療情況

3 思考與建議

耐藥結核病防治工作不單純是一個部門或一個機構能夠完成的，它需要政策引導、技術支持以及多部門合作[6]。寧波市耐藥結核病防治工作雖已取得積極進展并初顯成效，但疫情仍然嚴峻，工作中還存在一些問題與困難。要保障耐藥結核病防控工作的可持續(xù)發(fā)展，必須加大政策開發(fā)和經費投入力度，提高保障和救助水平，積極推廣新技術，并優(yōu)化防控策略。

3.1 加大政策開發(fā)和經費投入力度

隨著經濟社會的快速發(fā)展，流動人口已成為結核病傳播的高風險人群[7]，寧波市耐藥肺結核患者中近一半為收入低、無本地醫(yī)保的流動人口。高額的診療費用導致流動人口自行中斷治療、服藥不規(guī)律、病例丟失等情況成為常態(tài)，加強外來流動人口的管理應作為結核病防控工作的重點[8-9]。這就急需加大政策開發(fā)力度，增加經費投入，增強對流動人口耐藥患者的支持力度[10]，給予一定的生活、交通補助。此外，引導用人單位為患者補繳醫(yī)保，制定有關政策杜絕患病工人被辭退現象的發(fā)生，這都將有利于耐藥結核病防治工作順利開展。

3.2 提高醫(yī)療保障和社會救助水平

醫(yī)療保障的覆蓋面仍然不夠，與達到消除患者災難性支出的目標還存在較大的差距。新版《耐藥肺結核化療指南(2019年)》和《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范》(2020版)中，將氯法齊明、利奈唑胺、貝達喹啉等新型二線藥物應用于耐藥肺結核的治療，且逐步進入耐藥結核病治療的核心用藥行列[11]，這些新型二線藥物的應用不僅能夠顯著縮短耐藥肺結核的療程，而且能夠提高患者治愈率[12-14]。但目前多數耐藥肺結核短程化療方案中的藥物屬于醫(yī)保目錄乙類，而且利奈唑胺醫(yī)保使用范圍僅限于萬古霉素耐藥的重癥感染，如果采用新型二線藥物治療，結核耐藥患者實際醫(yī)療支出將大幅上升，嚴重影響患者治療依從性。故迫切需要將符合條件的二線抗結核藥品、耐藥結核病新診斷項目納入醫(yī)保報銷目錄[15]，將各類耐藥結核病患者納入醫(yī)療保障范圍，或參照一線藥物(FDC固定復合制劑)的保障方式由政府統一采購免費發(fā)放[16]，逐步實現對耐藥結核病患者的基本免費治療，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔，進而有效控制結核病的傳播。此外應將耐藥結核病患者納入重點救助對象，提供除醫(yī)療救助之外的生活救助[17]。

3.3 積極推廣結核病診斷新技術和新方法

耐藥結核病早期快速診斷對于發(fā)現傳染源，控制耐藥結核病的傳播具有十分重要的意義[18]。目前寧波市推廣使用的Xpert Mtb/RIF技術可快速檢測結核分枝桿菌及其對利福平的耐藥性，其最大優(yōu)點是快速、簡便、自動化操作程度高[19]，從痰標本處理到獲得藥敏結果僅需要4h，檢測利福平耐藥的敏感性和特異性均在90%以上，但其只能檢測利福平一種藥物的耐藥性，遠不能滿足臨床治療的需求。因此應加大創(chuàng)新力度，積極引進MAX-MDR-TB、高通量測序等耐藥檢測新技術、新方法，為臨床治療提供依據[20-21]。

3.4 強化傳染源法制管理

中國新冠肺炎疫情迅速控制的經驗顯示隔離傳染源是阻斷呼吸道傳染病傳播的關鍵且有效的措施[22]。一直以來，結核病防控領域普遍認為早期發(fā)現、盡快抗結核化學治療是消除傳染源控制結核病疫情傳播的唯一手段，放松了對傳染期肺結核患者的管理[23-24]。有研究表明，我國耐多藥肺結核患者中超過85%是原發(fā)性耐藥，是由耐多藥結核分枝桿菌傳播造成的[25]，因此控制耐藥肺結核傳染源顯得越發(fā)重要。我國至今沒有明確規(guī)定如何隔離結核病傳染源，以及其在傳染性未消除以前如何規(guī)范其個人行為和采取相應的有針對性的管理措施[26]。筆者贊同肖和平教授等提出的立法管理結核病傳染源，尤其是對耐藥肺結核患者的管理[24]，應確保其本人及其周圍人群的合法權益，為最終實現“2035年終止結核病流行”的控制目標保駕護航。

利益沖突無