消化道清潔預(yù)防ERCP術(shù)后膽道感染的作用及機(jī)制分析

蘇彬，劉森，婁興旖△

（1.承德市中心醫(yī)院內(nèi)鏡室，河北 承德 067000；2.云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，云南 昆明 650032）

0 引言

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）是 一種介入手術(shù)，主要通過十二指腸鏡進(jìn)行，往十二指腸降部插入鏡頭，找到十二指腸乳頭，將造影劑注入，使胰膽管在X線下顯影來判斷其結(jié)構(gòu)有無狹窄，確定病灶位置和范圍。在膽胰疾病的診治中，臨床將該技術(shù)作為主要方法，應(yīng)用較為廣泛，其所帶來的創(chuàng)傷較小，用時較短，患者術(shù)后恢復(fù)快，在臨床中有比較顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。在內(nèi)鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟的情況下，ERCP術(shù)的安全性也得到了保證。在我國，膽胰疾病有較高的發(fā)病率，醫(yī)院收治的此類疾病患者數(shù)量逐年增加，其中尤以膽管結(jié)石為多。隨之而來的臨床中ERCP術(shù)也得到了越來越廣泛的應(yīng)用。但不可否認(rèn)的是，不論是何種手術(shù)，都帶有侵入性，ERCP術(shù)也不例外，患者在接受此項手術(shù)后仍有出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的可能[1]。對影響ERCP術(shù)后感染的危險因素進(jìn)行分析非常必要，因為ERCP術(shù)操作相對復(fù)雜，需要反復(fù)進(jìn)出配件，又加上患者本身存在感染性疾病如化膿性膽管炎等，一旦某個細(xì)節(jié)注意不到，很容易給患者造成負(fù)擔(dān)。報告稱[2]，大約16.5%的ERCP術(shù)患者術(shù)后會發(fā)生膽道感染，且高位膽道梗阻者發(fā)生概率比低位膽道梗阻者明顯更高?，F(xiàn)醫(yī)學(xué)界暫無經(jīng)濟(jì)實用、副作用少、操作簡單、有效、明確的方式來降低ERCP術(shù)后膽道感染發(fā)生率。有學(xué)者提出，術(shù)前給予抗生素干預(yù)，對術(shù)后膽管炎發(fā)生率有降低效果[3]，但目前針對此點也暫無定論。也有報告顯示[1]，加強(qiáng)口腔護(hù)理可達(dá)到降低膽道感染概率的目的，此機(jī)制也不詳細(xì)。近年本院臨床嘗試采用消化道清潔預(yù)防的方式進(jìn)行干預(yù)，取得了一定成果，本研究進(jìn)行了詳細(xì)的探究與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)從本院2019年4月至2020年11月收治的ERCP術(shù)診療患者中抽取200例納入到討論中，用隨機(jī)數(shù)字法將其分對照組100例和觀察組100例。對照組：梗阻部位：低位53例，高位47例；梗阻性質(zhì)：惡性45例，良性55例；年齡51-68歲，平均為（57.69±1.36）歲，女性、男性各48例、52例；觀察組：梗阻部位：低位54例，高位46例；梗阻性質(zhì)：惡性46例，良性54例；年齡52-69歲，平均為（57.65±1.32）歲，女性、男性各49例、51例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①血清總膽紅素指標(biāo)≥34.2μmol/L（術(shù)前）；②白細(xì)胞指標(biāo)、體溫等正常；③均簽字接受此次干預(yù)方式；④術(shù)前影像學(xué)檢查（CT、超聲）得到確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前3d體溫＞37.5℃；②膽道感染者；③膽管插管失敗、內(nèi)鏡無法到達(dá)十二指腸主乳頭部位；④精神、智力無法配合者。

1.2 方法

對照組術(shù)前用生理鹽水漱口，術(shù)中明確主乳頭后，將40ml生理鹽水從內(nèi)鏡鉗道注入，沖洗主乳頭附近、十二指腸降段腸腔、內(nèi)鏡鉗道。觀察組術(shù)前用生理鹽水漱口，術(shù)中用阿米卡星溶液8%（生理鹽水100ml+0.8g硫酸阿米卡星）沖洗，沖洗方式和位置同對照組。

1.3 指標(biāo)判定

記錄患者術(shù)后膽管炎發(fā)生狀況，膽管炎判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在惡心嘔吐、腹痛癥狀；②體溫≥38℃；③白細(xì)胞指標(biāo)≥10.0×109/L，并排除腹腔感染、呼吸道感染、急性胰腺炎等病變誘發(fā)的腹痛、發(fā)熱癥狀。

十二指腸主乳頭插管前，采集標(biāo)本1，內(nèi)鏡操作前，采集標(biāo)本2，內(nèi)鏡操作完成時，采集標(biāo)本3，細(xì)菌培養(yǎng)，明確其細(xì)菌陽性狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用（%）表示，并行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽管炎發(fā)生率比較

觀察組膽管炎發(fā)生率（2%）低于對照組（13%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膽管炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組細(xì)菌陽性率比較

觀察組十二指腸主乳頭部位、內(nèi)鏡操作前、內(nèi)鏡操作后檢測的陽性率（5%、5%、6%）低于對照組（20%、21%、26%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組細(xì)菌陽性率比較[n(%)]

3 討論

胰膽管疾病在當(dāng)前有較高的發(fā)病率，對人們的正常生活造成不良的影響。因此，一旦患病后應(yīng)對患者給予及時有效的治療，為患者采取安全的措施則是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界需要考慮的重要問題。

臨床傳統(tǒng)的治療胰膽管疾病的方法為開腹手術(shù)，該種手術(shù)方式會給患者機(jī)體帶來較大的創(chuàng)傷性，而且手術(shù)所需費(fèi)用較高，患者所面臨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步帶來了越來越多的微創(chuàng)手術(shù)方式，當(dāng)前針對胰膽管疾病，ERCP術(shù)已經(jīng)得到了較廣泛的應(yīng)用，其有效避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的一系列弊端，可使疾病的治療效果進(jìn)一步提升，患者在術(shù)后可得到更快速的恢復(fù)。然而該項手術(shù)對于操作有著更精細(xì)的要求，因而難度較大，術(shù)后也有并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，常見的并發(fā)癥如膽道出血[5,6]，若及時采取急診內(nèi)鏡治療，可達(dá)到良好的止血效果，而一旦止血不及時或者失血量過大會導(dǎo)致患者血紅蛋白、血壓下降，引發(fā)休克甚至是死亡的后果[7]。急危重癥患者由于機(jī)體免疫力低，本身又存在感染性疾病，如化膿性膽管炎，所以在進(jìn)行操作的時候要注意到各個細(xì)節(jié)，包括手術(shù)器械、周圍環(huán)境、術(shù)前應(yīng)用抗生素、術(shù)中留取感染性膽汁做藥敏等。

報告顯示[8]，健康人體中口咽部革蘭陰性菌非常少，而住院患者接受口咽部革蘭氏陰性菌檢測，其檢出率大約為75%。正常狀況下，胃部與近端小腸往往為無菌狀態(tài)，或正常菌群僅少許，但住院患者的胃部與近端小腸部位定植致病菌則較多。ERCP手術(shù)器械（內(nèi)鏡等）必經(jīng)之路則為口咽部、近端小腸部位，此部位致病菌可能會對手術(shù)器械造成污染，并粘附在手術(shù)器械上進(jìn)入到人體中，誘發(fā)膽道感染，加大術(shù)后感染危險性。

ERCP術(shù)后出現(xiàn)膽道感染的危險因素有很多，膽道梗阻則為高危因素之一，特別是高危梗阻性黃疸者[9,10]，其自身免疫力差、肝管間相互不交通、膽管病變復(fù)雜、血膽紅素高，尤其是全身綜合條件差高位膽道梗阻或腫瘤晚期患者，術(shù)后發(fā)生膽管炎的概率更大，甚至死亡。且針對高危膽道梗阻者，實施ERCP手術(shù)時，操作難度大，且手術(shù)需多種附件協(xié)助，手術(shù)器械附件頻繁進(jìn)出膽道，可能會損傷膽管壁。當(dāng)前，有很多關(guān)于磷霉素和阿米卡星霧化制劑治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）療效的研究。有研究者對阿米卡星/磷霉素溶液在機(jī)械通氣患者中的藥代動力學(xué)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)氣管抽吸液中有極高的藥物濃度。還有研究分析了阿米卡星磷霉素吸入系統(tǒng)治療VAP的安全性和有效性，盡管結(jié)果中沒有關(guān)于提高VAP治愈率的記錄，但其能夠?qū)獾纼?nèi)細(xì)菌載量發(fā)揮有效的清除作用。在阿米卡星用量較大時，要注意其腎毒性的發(fā)生，特別是對老年患者和腎功能不全的患者。有研究對霧化阿米卡星藥代動力學(xué)特點進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在阿米卡星吸入劑量較大的情況下，患者血清藥物濃度也較低，所以霧化吸入阿米卡星是一種安全的治療VAP的方法。而利用阿米卡星含漱清洗預(yù)防消化道菌群帶入膽道未見報道。在本研究中經(jīng)過生理鹽水+阿米卡星含漱清洗預(yù)防后，觀察組膽管炎發(fā)生率低于對照組；觀察組十二指腸主乳頭部位、內(nèi)鏡操作前、內(nèi)鏡操作后檢測的陽性率低于對照組。以往報告顯示，抗生素溶液聯(lián)合口腔護(hù)理沖洗內(nèi)鏡鉗道和腸道，可顯著降低ERCP術(shù)后膽管炎率，但目前暫不完全明確具體機(jī)制，可能因沖洗干預(yù)，對腸道寄生菌數(shù)量有降低效果，降低手術(shù)器械污染性，進(jìn)而避免手術(shù)操作時將細(xì)菌帶至膽管中。本研究中共討論200例患者，結(jié)果顯示，觀察組膽管炎發(fā)生率（2%）低于對照組（13%），觀察組十二指腸主乳頭部位、內(nèi)鏡操作前、內(nèi)鏡操作后檢測的陽性率（5%、5%、6%）低于對照組（20%、21%、26%）（P＜0.05），表明消化道清潔預(yù)防干預(yù)可顯著降低ERCP術(shù)后膽道感染概率，且報告結(jié)果與以往報告結(jié)果相符。但需注意，本研究中所檢測樣本僅采集了3個時間點標(biāo)本，做有氧細(xì)菌培養(yǎng)，未對厭氧菌進(jìn)行培養(yǎng)，此因十二指腸、胃口主要存在有氧菌，厭氧菌非常少。其次，手術(shù)過程中需持續(xù)將空氣灌注到腸道中，無法滿足無氧狀態(tài)，因此，不滿足厭氧菌采集標(biāo)準(zhǔn)，且培養(yǎng)過程較為復(fù)雜、費(fèi)用高。條件成熟，可將此點作為重點討論內(nèi)容。目前認(rèn)為，肝膽受到損傷是引發(fā)ERCP術(shù)后血流感染的危險因素[11,12]，首先，ERCP術(shù)操作可能會在一定程度上損傷括約肌生理功能，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物反流，使膽管梗阻加重[13,14]，促進(jìn)微生物繁殖，誘發(fā)肝臟膽血屏障出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致血流感染發(fā)生[15,16]；此外，內(nèi)鏡下置入支架利于微生物貼壁生長，微生物進(jìn)一步分泌各種酶形成復(fù)合物沉積，堵塞膽道，使血流感染風(fēng)險加大。

綜上，ERCP術(shù)患者接受生理鹽水漱口后，再給予消化道清潔預(yù)防干預(yù)，可避免手術(shù)操作時將微生物帶入到膽管，進(jìn)而降低膽道感染概率，提升診療安全性。