右美托咪定聯(lián)合家長陪伴對插管全麻患兒蘇醒期的影響研究

覃寶贊，韋珊珊，梁祥平，蘇宏高（河池市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣西 河池 547000）

0 引言

蘇醒期躁動為全身麻醉手術(shù)完成后較為多見的一種并發(fā)癥，多見于小兒全身麻醉術(shù)后。此時(shí)患兒通常會表現(xiàn)出躁動、大喊大叫、言語混亂、四肢不自覺躁動等狀況，甚至可能會發(fā)生思維及行為不匹配，兩方發(fā)生脫離的情況。在臨床實(shí)際手術(shù)過程中，往往因?yàn)榛純涸谶M(jìn)入手術(shù)室之后，必須面臨和父母及熟悉的環(huán)境暫時(shí)分開的情況，另外，患兒對于醫(yī)治的流程并不了解清楚，對于相關(guān)治療手段并不熟悉，往往會由此生成一系列失去控制的無助感和孤獨(dú)感，同時(shí)還伴有一定程度的擔(dān)憂和恐懼的消極情緒，通常會展現(xiàn)出分離焦慮、過分暴躁、恐懼不熟悉的人、噩夢、尿床等表現(xiàn)。面對患兒的此種情況以及一系列的負(fù)面情緒，如果相關(guān)醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)并加以緩解，其后果往往是患兒多會由于哭鬧、躁動從而進(jìn)一步導(dǎo)致心率加快、血壓上升、出血量提升、墜床，更嚴(yán)重可能會導(dǎo)致手術(shù)不能繼續(xù)，以致手術(shù)失敗，對于患兒的身體健康有著較為嚴(yán)重的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)也會進(jìn)一步增加術(shù)后護(hù)理難度，影響患兒的術(shù)后恢復(fù)狀況。除此之外，患兒交感神經(jīng)較為興奮，兒茶酚胺濃度進(jìn)一步上升，此種狀況還可能致使患兒手術(shù)完成后出現(xiàn)睡眠功能紊亂的情況，對于患兒后續(xù)的成長和發(fā)育有著極為不利的影響。近年來，隨著社會的不斷進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，與此同時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)與心理學(xué)也進(jìn)一步發(fā)展和完善，關(guān)于小兒手術(shù)中的心理護(hù)理重視程度也逐年提升，而且逐漸成為護(hù)理干預(yù)中的重要組成部分。事實(shí)上，與父母分離困難和術(shù)后疼痛是小兒術(shù)后躁動的兩個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[1]。既往研究提示，蘇醒期家長陪伴和使用右美托咪定均可有效減輕患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，從而進(jìn)一步增加患兒蘇醒期安全性[2-3]，以致減少對于患兒的不良影響，降低對患兒生命健康的損傷，從而使患兒在術(shù)后能得到較為良好的恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)較為優(yōu)質(zhì)的預(yù)后，進(jìn)一步減少住院時(shí)間，早日回歸正常的生活。本研究旨在觀察右美托咪定聯(lián)合家長陪伴在插管全麻患兒蘇醒期的效果及其安全性，從而為臨床治療提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)治和護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2020年3月在本院行插管全麻的患兒120例作為觀察對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡1-11歲，身高80-160cm，體重10-57kg。其中，腹股溝疝手術(shù)44例，扁桃體手術(shù)33例，舌系帶手術(shù)13例，骨折手術(shù)22例，麥粒腫切除術(shù)8例。所有患兒術(shù)前無心臟病、呼吸系統(tǒng)和肝腎及內(nèi)分泌系疾病。采用電腦生成隨機(jī)數(shù)法將患兒隨機(jī)分為A、B、C 、D 四組，每組30例。在一般資料方面，四組患兒組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒父母均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

四組患兒進(jìn)入手術(shù)室后均開放外周靜脈，采取相同的麻醉誘導(dǎo)方法。術(shù)中麻醉維持予丙泊酚中/長鏈脂肪乳和瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)需要使用七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173007）1%-2%。A組：術(shù)中不予特殊處理，術(shù)畢送入PACU（麻醉恢復(fù)室），由PACU護(hù)士進(jìn)行常規(guī)復(fù)蘇護(hù)理；B組：在A組的基礎(chǔ)上，安排家長進(jìn)入PACU對患兒進(jìn)行蘇醒期陪伴,當(dāng)患兒清醒、哭鬧時(shí)家長給予孩子撫摸及言語哄勸、安慰；C組：氣管插管完成后予右美托咪定0.3μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，直至手術(shù)結(jié)束前20min停藥，術(shù)畢送入PACU，由PACU護(hù)士常規(guī)復(fù)蘇護(hù)理；D組：在C組的基礎(chǔ)上，安排家長進(jìn)入PACU對患兒進(jìn)行蘇醒期陪伴。所有患兒蘇醒期均不用任何拮抗藥，待患兒自主呼吸恢復(fù)良好即可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患兒在進(jìn)入PACU時(shí)(T0)、拔管前 (T1)、拔管即刻 (T2)、拔管后5min(T3)、拔管10min(T4)、拔管后20min(T5)、拔管后30min(T6)共7個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、SPO2；②記錄患兒的拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）、喚醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至能喚醒的時(shí)間）、PACU停留時(shí)間(轉(zhuǎn)入PACU到轉(zhuǎn)出PACU的時(shí)間)；③記錄患兒在T3、T4、T5、T6的Ramsay鎮(zhèn)靜評分和RS躁動評分[4,5]；④記錄患兒蘇醒期不良反應(yīng)情況：哭鬧嗆咳、惡心嘔吐、喉痙攣、呼吸抑制、分泌物增多等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 四組患兒HR、MAP、SPO2的比較

時(shí)間與HR有關(guān)聯(lián)（F時(shí)間=65.082,P時(shí)間=0.000，F(xiàn)組別=1.832 ,P組別=0.145），時(shí)間與組別未見顯著性交互作用（F時(shí)間×組別=1.491,P時(shí)間×組別=0.139），在T2時(shí)點(diǎn)，不同組間HR不完全相同，A組HR快于B、C及D組（P＜0.05）。時(shí)間與MAP有關(guān)聯(lián)（F時(shí)間=29.418，P時(shí)間=0.000），時(shí)間與組別存在交互作用（F時(shí)間×組別=1.884，P時(shí)間×組別=0.041）；各 時(shí) 點(diǎn)不同組間MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=0.547，P組別=0.651）。時(shí)間及組別皆未見與SPO2顯著性關(guān)聯(lián)（F時(shí)間=1.996，P時(shí)間=0.104, F組別=1.455，P組別=0.231），時(shí)間與組別未見顯著性交互作用（F時(shí)間×組別=1.686，P時(shí)間×組別=0.078）。不同組間SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 四組患兒在拔管、喚醒、PACU停留時(shí)間的比較

不同組間拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間不完全相同（P＜0.05），A組拔管時(shí)間、喚醒時(shí)間短于B、C及D組，B、C、D三組間未見明顯差異（P＞0.05）；A、B兩組PACU停留時(shí)間低于C、D兩組（P＜0.05），A、B兩組間和C、D兩組間PACU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 四組患兒鎮(zhèn)靜評分和躁動評分的比較

四組患兒鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不 同 組 間 躁 動 評 分 不 完 全 相同（P＜0.05）；A組躁動評分高于B、C及D組，B組及C組高于D組（P＜0.05），B、C兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 四組患兒蘇醒期不良反應(yīng)的比較

見表1。

表1 四組患兒不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

3 討論

小兒患者是特殊的醫(yī)療群體，由于年齡小，配合度欠佳，缺乏自我意識、認(rèn)知和表達(dá)能力，在與父母的分離、醫(yī)療操作及陌生的環(huán)境中會有不同程度的疑慮、恐懼、焦慮和排斥心理[6-8]。在全身麻醉蘇醒期，因術(shù)前禁飲禁食導(dǎo)致的饑餓及手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛，加上陌生的人和環(huán)境可令患兒驚慌恐懼、煩躁不安?；純禾K醒后的哭鬧不止和過多躁動會引發(fā)術(shù)口裂開、墜床等不良事件的發(fā)生，影響麻醉復(fù)蘇質(zhì)量和手術(shù)恢復(fù)；同時(shí)還可能對患兒造成醫(yī)源性心理創(chuàng)傷[7-9]。無論是醫(yī)務(wù)人員還是患兒家長往往只關(guān)注疾病與手術(shù)引起的生理創(chuàng)傷，卻常常忽略其圍術(shù)期一系列的心理問題，生理創(chuàng)傷結(jié)合不良的心理反應(yīng)會在小兒圍術(shù)期甚至術(shù)后較長時(shí)間造成不良影響，不利于患兒術(shù)后康復(fù)和成長。隨著麻醉學(xué)科的不斷發(fā)展，以家庭為中心，小兒麻醉復(fù)蘇期由家長陪護(hù)的“手術(shù)全期護(hù)理”概念被提出并應(yīng)用于臨床，為小兒全麻復(fù)蘇提供了一種新的方法，也為醫(yī)患關(guān)系的和諧提供了新思路[10]。既往研究表明，家長在患兒蘇醒期的陪伴可明顯改善其蘇醒期質(zhì)量[11,12]。同時(shí)，家長在手術(shù)室陪伴患兒亦可以緩解家長本身緊張、焦慮等一系列情緒壓力，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，具有抑制交感神經(jīng)、催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，對呼吸、循環(huán)影響小，被廣泛應(yīng)用于小兒圍手術(shù)期及小兒影像學(xué)檢查的鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域[13]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，術(shù)中使用右美托咪定，可有效減少麻醉藥用量、降低小兒蘇醒期躁動發(fā)生率，提高患兒蘇醒期舒適度和安全性[14-17]。

本研究結(jié)果顯示，無論是家長陪伴或是使用右美托咪定，均能有效舒緩患兒情緒，降低患兒在蘇醒期的躁動和哭鬧，更有利于循環(huán)穩(wěn)定和復(fù)蘇安全，這些發(fā)現(xiàn)與既往的研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn),將右美托咪定和家長陪伴復(fù)蘇兩者聯(lián)合，能進(jìn)一步減輕患兒術(shù)后躁動的發(fā)生，增加蘇醒期舒適度和安全性[18-20]。

值得注意的是，在復(fù)蘇時(shí)間上，本研究結(jié)果顯示，家長陪伴和使用右美托咪定會延長患兒的喚醒和拔管時(shí)間，分析原因可能為家長陪伴和右美托咪定均能使患兒有效鎮(zhèn)靜，從而延緩清醒時(shí)間；在PACU停留時(shí)間的比較上，提示家長單純陪伴并不會增加總復(fù)蘇時(shí)間，而使用右美托咪定則會延長復(fù)蘇時(shí)間,原因可能為右美托咪定對中樞神經(jīng)有一定抑制作用，延長了患兒的睡眠時(shí)間，從而使蘇醒時(shí)間延遲。

綜上所述，家長陪伴和使用右美托咪定均能有效減輕患兒蘇醒期術(shù)后躁動和哭鬧的發(fā)生，且兩種方法聯(lián)合能使患兒情緒更穩(wěn)定，蘇醒期躁動發(fā)生率更低，但右美托咪定會使患兒復(fù)蘇時(shí)間稍延長10-15min。