護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目管理中的應(yīng)用效果

黃文龍，熊海燕，吳翠平，王婷，鐘瓊，房佩虹，吳晶晶

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

0 引言

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理工作核心內(nèi)容，患者跌倒、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、管道感染等護(hù)理不良事件的發(fā)生會(huì)對(duì)患者身體造成損害、延長(zhǎng)住院時(shí)間、嚴(yán)重的甚至造成患者死亡，是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)[1,2]。對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行項(xiàng)目管理有助于做好護(hù)理質(zhì)量過(guò)程控制，分析不良事件發(fā)生原因，改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)，預(yù)防不良事件的發(fā)生，從而提高護(hù)理管理質(zhì)量[3]。

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量水平可量化工具，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)可使護(hù)理質(zhì)量管理數(shù)字化及可視化，是護(hù)理管理者進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)分析的重要工具[4-7]。同時(shí)，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的運(yùn)用有利于提升護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生，用數(shù)據(jù)說(shuō)話的共識(shí)使護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量管理中扮演著重要的角色[8,9]。本研究將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)融入于護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目管理工作中，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的29個(gè)住院病區(qū)患者為研究對(duì)象，回顧性收集2019年1月至2019年12月收治的46565名住院患者資料為對(duì)照組。前瞻性收集2020年1月至2020年12月收治的35906名住院患者資料為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有辦理人院手續(xù)并入住病區(qū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：門急診患者；在醫(yī)院正常分娩的新生兒。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)118A）。

1.2 方法

對(duì)照組按照按各質(zhì)控項(xiàng)目小組的質(zhì)控要求對(duì)護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目進(jìn)行管理；各質(zhì)控小組的管理模式包括計(jì)劃的擬訂、質(zhì)控小組的季度督查、反饋及總結(jié)。觀察組在護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)檢測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》，將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)融入護(hù)理質(zhì)量管理中，具體如下。

（1）建立指標(biāo)數(shù)據(jù)收集多部門協(xié)作機(jī)制

首先，成立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理小組，小組由護(hù)理部主任、分管質(zhì)量的護(hù)理部副主任1名、科護(hù)士長(zhǎng)4名、?？谱o(hù)理小組組長(zhǎng)4名、護(hù)理部干事1名組成。對(duì)所有成員進(jìn)行指標(biāo)定義、意義、數(shù)據(jù)收集范圍、收集方法、計(jì)算方法的培訓(xùn)并考核合格。

護(hù)理部主任任管理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工作開(kāi)展的指導(dǎo)；護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集涉及院感科、信息科、統(tǒng)計(jì)室等多部門，護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集的協(xié)調(diào)；科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)分管科室護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)知識(shí)的二次培訓(xùn)，信息的上傳下達(dá)；?？菩〗M組長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的督導(dǎo)及查檢；護(hù)理部干事負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的分析、匯總。

（2）根據(jù)指標(biāo)確定重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目

基于指標(biāo)發(fā)生頻次、潛在問(wèn)題為依據(jù)，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理小組共同討論確定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為：住院患者跌倒發(fā)生率、住院患者跌倒傷害率、住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率包括：尿管、鼻胃腸管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、氣管插管，“三管”（導(dǎo)尿管、氣管管道、中心靜脈導(dǎo)管）感染率（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）、PICC相關(guān)血流感染、CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率）。

（3）完善護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)查檢標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)檢測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》[10]、《護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)解讀》[11]對(duì)住院患者壓力性損傷管理、住院患者跌倒/墜床管理、管路護(hù)理查檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，建立呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控措施記錄表、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染防控措施記錄表、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控措施記錄表，并嵌入護(hù)理文書系統(tǒng)。

（4）強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)的督查及多部門管理、反饋機(jī)制

根據(jù)院—科—病區(qū)的三級(jí)質(zhì)控督查體系，護(hù)理部及?？菩〗M根據(jù)每季度專項(xiàng)每月進(jìn)行督查，科護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)所管病區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)。病區(qū)層面由護(hù)理組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士每天抽查呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控措施、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染防控措施、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控措施正確落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)每月抽查。

住院患者跌倒、院內(nèi)壓力性損傷、管道感染、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生原因是多方面的，要多部門協(xié)作、共同管理方可改善此類不良事件的發(fā)生。完善了患者跌倒、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管相關(guān)的制度，制度中明確了各部門的分工，督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)涉及多部門的問(wèn)題，召開(kāi)多部門協(xié)調(diào)會(huì)，共同協(xié)商解決，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)設(shè)定及評(píng)價(jià)方法依據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)檢測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）》，共設(shè)定觀察指標(biāo)11項(xiàng)，為住院病人跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、Ⅱ期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、導(dǎo)尿管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、鼻胃腸管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、中心導(dǎo)管（包括PICC、CVC）非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、氣管導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、“三管”感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)壓力性損傷、跌倒發(fā)生情況比較

觀察組跌倒傷害、住院患者院內(nèi)壓力性損傷低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組跌倒發(fā)生率和Ⅱ級(jí)及以上壓力性損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組院內(nèi)壓力性損傷、跌倒發(fā)生情況比較

2.2 兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較

兩組非計(jì)劃拔管比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較

2.3 兩組“三管”感染發(fā)生情況比較

觀察組“三管”總感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組中心導(dǎo)管感染及VAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組“三管”感染發(fā)生情況比較

3 討論

本研究通過(guò)建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理小組，遴選重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，文獻(xiàn)查閱并完善監(jiān)測(cè)指標(biāo)的過(guò)程管理及查檢標(biāo)準(zhǔn)，幫助醫(yī)護(hù)人員掌握指標(biāo)的核心防控措施，對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)起到了積極作用。研究結(jié)果顯示住院患者跌倒傷害率、住院患者壓力損傷發(fā)生率、“三管”感染發(fā)生率降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

陳春麗等[8,9,12]在不良事件管理中應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，比較護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)用前后不良事件的發(fā)生情況同樣顯示，住院患者跌倒、院內(nèi)壓力性損傷、導(dǎo)尿管相關(guān)感染、VAP等護(hù)理不良事件發(fā)生率降低。楊玉茹[13]在護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，研究結(jié)果顯示住院患者跌倒、院內(nèi)壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管等不良事件發(fā)生率低于護(hù)理指標(biāo)運(yùn)用前。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在?？谱o(hù)理質(zhì)量管理中也得到了運(yùn)用[14-16]。

與傳統(tǒng)管理相比，項(xiàng)目管理強(qiáng)化了各職能科室間的緊密合作，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)可量化的工具，為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供了客觀參考數(shù)據(jù)，同時(shí)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)可以建立二級(jí)或三級(jí)質(zhì)控指標(biāo)，為護(hù)理人員提供各項(xiàng)核心防控措施清單，有助于護(hù)理人員正確執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，從而降低非計(jì)劃性拔管、“三管”感染等護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

患者跌倒、院內(nèi)壓力性損傷、“三管”感染等相關(guān)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的改善涉及病區(qū)的環(huán)境、患者的用藥、醫(yī)護(hù)人員的操作、對(duì)患者的健康宣教等各方面，改善一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)需要從以上各方面進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)際上就是在改進(jìn)患者就醫(yī)的過(guò)程[17]。護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目管理以改善重點(diǎn)項(xiàng)目或改進(jìn)主要問(wèn)題為中心，建立多部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，團(tuán)結(jié)各部門的力量進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)與護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目管理相結(jié)合，通過(guò)對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)的分析，尋找護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)，而并非僅僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或直覺(jué)進(jìn)行決策，從而建立有效的措施，對(duì)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，從而保證住院病人的安全具有重要的作用[18]。將項(xiàng)目管理方法運(yùn)用于護(hù)理管理中，有助于劃分管理重點(diǎn)，從而提升管理效率，改善護(hù)理質(zhì)量[19,20]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用前后中心導(dǎo)管（PICC、CVC）、氣管導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管及感染指標(biāo)雖有下降，但效果不明顯。黃惠根等[3]學(xué)者在護(hù)理不良事件中實(shí)施項(xiàng)目管理同樣顯示非計(jì)劃性拔管發(fā)生率未有明顯變化。分析原因這幾項(xiàng)指標(biāo)除涉及護(hù)士的護(hù)理之外，還涉及醫(yī)生工作較多，氣管導(dǎo)管、CVC的置管由醫(yī)生完成，是否遵循無(wú)菌操作技術(shù)及管道固定的方法是否正確，且患者的鎮(zhèn)靜是否到位，帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)這些都可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染和非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。綜上所述，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用，需護(hù)理管理者結(jié)合具體指標(biāo)的影響因素進(jìn)行分析，與醫(yī)院的實(shí)際情況相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通，促進(jìn)多部門對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的共同管理，從而更好地改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。本研究有以下局限性：第一，由于對(duì)照組是回顧性的資料收集，且對(duì)過(guò)程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法如管路護(hù)理查檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了較大的修訂，所以未對(duì)兩組項(xiàng)目相關(guān)的過(guò)程執(zhí)行情況進(jìn)行比較。第二，危重患者、老年患者的占比與患者壓力性損傷、跌倒等不良事件的發(fā)生有一定相關(guān)性，本研究未對(duì)這些相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)整。