張池金運用加味四妙勇安湯治過敏性紫癜經(jīng)驗 介紹

孫慧茹，張池金

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

0 引言

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)又稱亨-舒綜合征，是以受累組織內(nèi)皮免疫復(fù)合物沉積為主要特征的小血管炎性疾病，發(fā)病原因多與細菌感染及接觸過敏原等相關(guān)。屬于中醫(yī)“血證”“尿血”“紫癜風” “葡萄疫”“發(fā)斑”“水腫”等疾病范疇[1]。臨床表現(xiàn)主要為皮膚紫癜，以下肢多見的，可分批出現(xiàn)，常呈對稱性分布，疹色新舊不一。且常累及胃腸道、關(guān)節(jié)，甚至可出現(xiàn)腎臟損傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿，嚴重威脅到患者身心健康[2-3]。目前研究認為[4-6]，感染、藥物、疫苗、食物、環(huán)境、遺傳等是HSP發(fā)病的常見誘因。

過敏性紫癜的病理基礎(chǔ)是毛細血管炎[7]，受損的血管內(nèi)皮細胞釋放組織凝血酶激活外源性凝血系統(tǒng)，同時血管內(nèi)皮膠原激活凝血因子Ⅷ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[8]。武艷芳等[9]報道雙嘧達莫聯(lián)合甲強龍治療HSP可改善患者的臨床癥狀，療效由于單獨使用甲強龍，進一步佐證HSP患者存在高凝狀態(tài)。除此之外，機體的T淋巴細胞亞群功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、 免疫球蛋白水平[immunoglobulin (I g)A、、I g M、I g G]與血清炎性因子[白介素(interleukin,IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α]水平的表達與本病的發(fā)生及演變相關(guān)[10]。臨床上根據(jù)臨床表現(xiàn)分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型及混合型5種類型。西醫(yī)臨床上對于HSP尚無特效藥物，主要包括臥床休息、避免接觸過敏原、切斷誘發(fā)因素，再使用抗組胺、維生素C等，改善血小板聚集和毛細血管通透性，再根據(jù)病情不同進行針對性治療，如采用H1受體拮抗劑——馬來酸氯苯那敏治療，因馬來酸氯苯那敏可以減少炎癥反應(yīng)及增加血管通透性[11]，抗組胺及改善血管炎性反應(yīng)，具有較好的短期療效，但是容易復(fù)發(fā)。在臨床實際治療時，中醫(yī)中藥擁有較大的優(yōu)勢。

張教授在多年的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，在皮膚病的治療上主張辯證與辨病相結(jié)合，在吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)上，注重發(fā)揮中醫(yī)的特點和優(yōu)勢，以精湛的醫(yī)術(shù)贏得了廣大患者的信賴。臨證主張方證相應(yīng)、專方專用，擅長診治皮膚科疑難病癥。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將張教授運用加味四妙勇安湯治療過敏性紫癜的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

古代中醫(yī)對過敏性紫癜病因病機的認識，包括外感和內(nèi)傷兩方面：外感疫戾之邪，尤以風熱之邪為主，邪郁蒸于肌膚，與氣血相搏，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，滲于脈外，溢于肌膚，積于皮下，則為紫癜，正如清代吳謙等編寫的《醫(yī)宗金鑒》：“感受病疫之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成”?！锻饪普?葡萄疫》有“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面……”；風邪還可夾雜濕邪導(dǎo)致本病，早在《證治準繩》中就有濕邪夾風引起皮膚紫癜的記載，《證治準繩?瘍醫(yī)》所謂“夫紫癜風者，由皮膚生紫點……此皆風濕邪氣，客于腠理與氣血相搏，至榮衛(wèi)否澀……故令色紫也”；本病內(nèi)傷之邪多源于熱，或因郁怒傷肝之“氣郁化火”，或因飲食失宜，過食膏粱厚味及醇酒辛辣炙煿之品，導(dǎo)致胃腸蘊熱，如《重訂嚴氏濟生方?血病門》強調(diào)血證“所致之由……或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒……”等。也有由于陰虛不能制陽，虛火灼絡(luò)所致者，如《諸病源候論》“濕熱久蘊，耗傷腎陰，陰虛火旺，虛火灼傷脈絡(luò)，破血妄行而致紫癜?！?/p>

近現(xiàn)代中醫(yī)認為，過敏性紫癜是風熱毒邪導(dǎo)致皮膚發(fā)斑，機體脈澀、氣虛引起攝血無權(quán)，血滯導(dǎo)致淤血的癥狀[12-13]。張教授認為，本病無論外感或內(nèi)傷，其病機關(guān)鍵都可歸納為血熱蘊毒，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)。而血熱蘊毒乃本病的關(guān)鍵致病因素。又因臨床上患者體質(zhì)多變，除血熱蘊毒的主要發(fā)病機制外，還多兼夾瘀血、濕熱、肝腎虧虛、脾虛不攝等病機一同影響本病的發(fā)生發(fā)展。熱壅血瘀，瘀血不去，新血不生，故發(fā)為紫癜；濕熱之邪，可浸淫肌腠，熏灼脈絡(luò)，壅阻氣血，使脈絡(luò)受損，統(tǒng)血無權(quán)，血溢脈外，因此出現(xiàn)紫癜。濕熱阻滯脈絡(luò)，影響臟腑氣血運行，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，濕熱阻滯氣機，則導(dǎo)致本病纏綿，易反復(fù)發(fā)作，頑固難愈。肝腎虧虛，若陰精不足，虛熱內(nèi)生，或熱毒熾盛及本病反復(fù)發(fā)作，陰血虧耗而致陰虛火旺，虛火傷及脈絡(luò)，血溢于肌膚而形成紫斑，又可因腎氣虛衰導(dǎo)致脾腎不固，血失統(tǒng)攝發(fā)為紫癜；脾虛不能統(tǒng)血，血不循經(jīng)，溢于脈外而發(fā)為紫癜。

2 特色驗方“加味四妙勇安湯”

基于對本病病因病機的認識，張教授制定了清熱解毒，涼血化瘀的治療原則，使熱清毒解血寧，瘀散絡(luò)通斑消。又根據(jù)其多年臨癥經(jīng)驗，自擬加味四妙勇安湯治療過敏性紫癜。

張池金主任自擬加味四妙勇安湯組成：玄參30g 、當歸10g 、金銀花15g、甘草片10g、地黃15g 、赤芍15g 、丹參15g 、茜草10g、旱蓮草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g。玄參甘、苦、微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，清熱涼血，益陰，生地黃清熱涼血而滋陰，既清血分之熱，又可復(fù)已耗傷之陰血，兼能止血；茜草涼血止血，化瘀通絡(luò)；旱蓮草涼血止血，補腎益陰；赤芍、丹參苦微寒，清熱涼血、活血散瘀，可收通絡(luò)消斑之需。當歸助地黃滋養(yǎng)陰血，又化瘀通絡(luò)，流通血脈，以濡養(yǎng)四末；熱入血分，耗血動血，不清其熱則血不寧，不滋其陰則火不熄，以上諸藥清熱之中兼以養(yǎng)陰，使熱清血寧而無耗血之慮，涼血之中兼以散瘀，使血止而無留瘀之弊。金銀花、忍冬藤清熱解毒，通絡(luò)，歸肺經(jīng)，外行皮膚；白花蛇舌草清熱解毒力強。珍珠母據(jù)《本草綱目》記載，有解痘療毒的作用，珍珠母兼入心經(jīng)，涼血者非此不可；川牛膝活血化瘀，引藥力向下直達病所，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄、IgM、IgG]藥物·牛膝解》云；“牛膝原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)?！备什萸褰獍俣?，配銀花以加強清熱解毒之力，合當歸、玄參養(yǎng)陰生津，調(diào)和諸藥。全方祛邪有度而不傷正，扶正補虛而不斂邪，使熱清毒解血寧、瘀散絡(luò)通斑消，而無動血傷正之慮，涼血、化瘀、收斂止血而無冰伏留瘀之弊。

3 特色用藥，隨證加減

臨癥時又根據(jù)望聞問切四診所得資料，對患者進行辨證，在加味四妙勇安湯基礎(chǔ)上進行辯證加減，患者規(guī)律用藥后多療效明顯。

3.1 血熱夾瘀重者，加用牡丹皮、地骨皮、郁金、香附等以涼血化瘀行血；地骨皮直入陰分，協(xié)同牡丹皮清熱涼血，泄血中伏火，丹皮還可散瘀，使熱清血寧，瘀血散除。又配伍郁金、香附調(diào)控氣機，氣為血之帥，氣血同調(diào)，使氣血暢行于脈道之中。

3.2 濕熱重者，多加用虎杖、茵陳、澤瀉、滑石、茯苓、薏苡仁、黃柏、木瓜、防己等藥以清利濕熱，涼血化瘀。虎杖、茵陳泄肝經(jīng)濕熱，澤瀉排腎之濁液，利濕泄?jié)幔蜍叩瓭B脾濕，使?jié)駸釢狃鰪母巍⑵?、腎三個不同出路而分消，濕熱得化，熱毒得解。生薏苡仁、黃柏善清下焦?jié)駸?，木瓜、防己走皮通?jīng)絡(luò)，利水滲使，通經(jīng)消腫，利于病位處消腫和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.3 肝腎虧虛明顯，陰精不足，虛熱內(nèi)生，而致陰虛火旺，虛火傷及脈絡(luò)者，多配伍酒萸肉、酒黃精、桑葚、枸杞、知母、黃柏等以補腎益精，降相火，去腎火；若兼腎氣不足，脾腎氣虛，固攝無力而導(dǎo)致紫癜者，可酌情加適量鹽杜仲、鹽益智、槲寄生、金櫻子肉以補腎益氣，攝血溫陽，又使得酒黃精、桑葚、枸杞等藥不會滋膩呆滯。

3.4 脾虛不攝為主者，則針對其氣不攝血的病機，加以補氣治本。多配伍炒白術(shù)、防風、炙甘草、黨參、黃芪等以健脾益氣，攝血消斑。黃芪氣薄而味厚，可升可降，黨參性味平和，黃芪配黨參，雖然補氣之功較人參稍遜，然無人參容易助熱之弊，其價廉適于病人長期服用。

4 醫(yī)案舉例

4.1 案例一

李某，女，26歲，2021年10月27日初診，主訴：雙小腿見出血點1周余?；颊哂?0月18日無明顯誘因雙小腿伸側(cè)出現(xiàn)片狀散在紅色瘀點，伴輕微疼痛，近日出血點逐漸增多、加深，呈深紅色，疼痛有所減輕，但出現(xiàn)雙小腿輕微水腫，現(xiàn)雙小腿見片狀密集深紅色出血點伴水腫，腳踝腳面腫脹較明顯，傍晚腫勢減輕；大便日行兩次，食欲減退，時感胃脹，睡眠尚可；過敏史：不詳。查體：瘀點按之不褪色，略高出皮膚；舌暗紅苔白膩，脈滑。輔助檢查：無。中醫(yī)診斷：紫癜??；證候診斷：血熱夾濕。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。治法：清熱利濕涼血。處方：在加味四妙勇安湯（玄參30g 、當歸10g 、金銀花15g、甘草片10g、地黃15g 、赤芍15g 、丹參15g 、茜草10g、旱蓮草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基礎(chǔ)上加用虎杖、澤瀉、薏苡仁、木瓜、防己各10g，黃柏6g，水煎內(nèi)服，共7劑。

2021年11月4日二診，瘀血點顏色變淺，雙小腿及腳踝水腫減輕，近日睡眠欠佳，服藥后有胃脹癥狀出現(xiàn)，舌暗紅苔薄白，脈滑。處方：去薏苡仁、黃柏加炒萊菔子10g，水煎內(nèi)服，共7劑。

按：本病案中患者出現(xiàn)雙小腿伸側(cè)出血點一周余，癥狀體征符合過敏性紫癜診斷，伴有局部水腫，無關(guān)節(jié)腫痛，無累及胃腸道及腎臟的損害表現(xiàn)。舌暗紅苔白膩，脈滑。此屬濕邪和血熱之邪相互搏結(jié)，熏灼脈絡(luò)，壅阻氣血，使脈絡(luò)受損，統(tǒng)血無權(quán)，血溢脈外，因此出現(xiàn)紫癜，且濕阻氣機，阻礙津液運行，故出現(xiàn)局部水腫表現(xiàn)，治療在清熱涼血解毒的基礎(chǔ)上，利濕活絡(luò)，趨濕下行，使得濕與熱同解，血脈安寧。下焦?jié)駸嵊舴e為主，應(yīng)遵循“治下焦如權(quán)，非重不沉”的治療原則，故本方在加味四妙勇安湯的基礎(chǔ)上用澤瀉、虎杖、黃柏清利濕熱，薏苡仁健脾除濕，利水滲濕，防己利尿消腫作用較強，可改善腿腫的問題，木瓜利濕，舒筋活絡(luò)，使?jié)袢ソj(luò)通。

4.2 案例二

周某，男，48歲，2021年10月28日初診，主訴：雙小腿出血點3周余?；颊哂?周前，雙側(cè)小腿及膝部對稱出現(xiàn)散在紅色出血點，色鮮紅，伴雙下肢沉重無力，無局部疼痛及關(guān)節(jié)疼痛，現(xiàn)雙小腿及膝部瘀點密集，色紅暗，伴雙下肢無力感，易疲憊，易頭暈、惡心，常有反胃感，納可，大便正常，寐尚可。過敏史：不詳。查體：瘀點按之不褪色，略高出皮膚；舌暗淡，脈沉弦，兩手尺脈重按無力。輔助檢查：尿常規(guī)檢查（天津中醫(yī)一附院 2021-10-28）：尿蛋白+，尿潛血+++。中醫(yī)診斷：紫癜??；證候診斷：肝腎虧虛證。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。治法：補益肝腎，固本攝血。處方：在加味四妙勇安湯（玄參30g 、當歸10g 、金銀花15g、甘草片10g、地黃15g 、赤芍15g 、丹參15g 、茜草10g、旱蓮草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基礎(chǔ)上去茜草、忍冬藤、生甘草片加鹽益智、鹽杜仲各20g，槲寄生、黃芪各15g，炒白術(shù)、炙甘草、白茅根各10g，凈砂仁各6g。水煎內(nèi)服，共7劑。

2021年11月5日二診，未見新發(fā)出血點，原有暗紅色瘀點顏色轉(zhuǎn)淡，雙下肢無力感減輕，近日偶發(fā)腰痛，舌暗淡，脈沉。處方：加金櫻子肉15g，水煎內(nèi)服，共7劑。

按：本病案中，患者下肢瘀血點形態(tài)符合過敏性紫癜表現(xiàn)，伴腎臟受損表現(xiàn)（尿常規(guī)檢查：尿蛋白+，尿潛血+++)，伴胃腸道癥狀（易惡心嘔吐、常有反胃感），未出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀；雙下肢沉重無力、易疲憊、舌暗淡，脈沉弦，兩手尺脈重按無力，辯證符合肝腎虧虛，脾虛不攝證。脾腎不固，不能統(tǒng)血，血不循經(jīng)，溢于脈外而發(fā)為紫癜。方中鹽杜仲、鹽益智益氣補腎溫陽，又黃芪、白術(shù)益氣補脾，炙甘草益氣補中，調(diào)和諸藥，全方脾腎共補，重在固腎；此外，白茅根清熱涼血利尿，可有效控制蛋白尿、血尿進展。

4.3 案例三

王某，女，55歲，2021年10月8日初診，主訴：雙小腿瘀點8個月?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿出血點，無明顯疼痛，活動后加重，曾于外院口服西藥治療（具體不詳），病情反復(fù)?，F(xiàn)雙小腿內(nèi)側(cè)可見散在瘀點，活動后加重，無局部疼痛，無關(guān)節(jié)疼痛，時感四肢無力，食后腹脹，大便一日兩次，不成型，夜寐尚可。過敏史：不詳。查體：瘀點按之不褪色，略高出皮膚；舌淡，苔薄白，脈略沉弱。輔助檢查：無。中醫(yī)診斷：紫癜??；證候診斷：脾虛不攝。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。治法：補氣健脾，攝血消斑。處方：在加味四妙勇安湯（玄參30g 、當歸10g 、金銀花15g、甘草片10g、地黃15g 、赤芍15g 、丹參15g 、茜草10g、旱蓮草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基礎(chǔ)上去生甘草片加炒白術(shù)、黃芪、炙甘草、香附、萊菔子各10g，茯苓、葛根各20g，防風6g。水煎內(nèi)服，共7劑。

2021年10月18日復(fù)診，未見新發(fā)出血點，四肢無力感減輕，大便一日一行，舌淡紅苔白，脈沉緩。處方：去葛根，加首烏藤20g，水煎內(nèi)服，共7劑。

暗語：本患者辯證屬脾虛不攝證。該證乃是脾氣虧虛，氣不行血、氣不攝血所致。血在脈中的運行，既靠氣的推動，又要靠氣的固攝。固攝有力則血能在脈中運行而不溢出，推動如常則血行流暢，脈道通利。只有氣的推動作用和固攝作用二者相平衡，血才能在脈中運行而不離開脈道導(dǎo)致出血。方中黃芪甘溫，內(nèi)補脾肺之氣，白術(shù)助黃芪健脾益氣，防風辛甘微溫，《醫(yī)方集解》謂其“辛能散肝，香能舒脾……為理脾引經(jīng)要藥”，舒肝理脾，有利于胃之受納、脾之運化，又可助香附行氣解郁，使血氣有所攝而暢行于脈中，以上諸藥一補一行，使氣的功能如常。

5 討論

四妙勇安湯最早源于清代陳士鐸所撰《石室秘錄》，用于治療大頭瘡。該方后續(xù)還在《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》《瘍醫(yī)大全》和《驗方新編》等醫(yī)籍中引用[14]主治“脫骨疽”。梳理古代文獻，發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯主治病證為癰毒瘡瘍、痘毒疔疳等熱毒內(nèi)盛證，相當于現(xiàn)代炎癥性疾病[15]。根據(jù)現(xiàn)有研究，四妙勇安湯的藥理作用主要有抗炎抑菌、調(diào)節(jié)血脂、抑制血栓形成等[16-18]，故近年來，本方的適應(yīng)證也有所擴展。例如四妙勇安湯可調(diào)控JAK/STAT3信號通路，抑制VSMC細胞過度增殖、減少炎性損傷，治療下肢動脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Obliterans, ASO)[19]。臨床還被用于葡萄膜炎[20]、動靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后[21]、過敏性紫癜[22]、變應(yīng)性血管炎[23]等。張池金主任靈活應(yīng)用加味四妙勇安湯治過敏性紫癜，不僅提高了中醫(yī)治本病的療效，又驗證了四妙勇安湯治療過敏性紫癜有切實的效果。希望本文能對同行有所幫益，啟發(fā)出更多治療過敏性紫癜的驗法驗方。

6 結(jié)語

張池金主任臨床治療過敏性紫癜的優(yōu)勢在于整體辯證，繼承創(chuàng)新?；谘獰崽N毒的根本病機，以滋陰涼血，止血散瘀為指導(dǎo)法則，自創(chuàng)加味四妙永安湯以治療本病，且細分出血熱夾瘀、濕熱下注、肝腎虧虛、脾虛不攝等證型進行調(diào)治，特色用藥靈活加減。使得過敏性紫癜患者能夠?qū)Ｈ藢７剑掳牍Ρ?。且用藥講究經(jīng)濟適用，利于患者堅持服用。在病人經(jīng)過用藥病情改善后，張師又注重補氣養(yǎng)血，可減用丹皮、茜草、丹參、蛇舌草、金銀花等寒涼藥，加用首烏藤、雞血藤、太子參等補氣養(yǎng)血之品，使氣旺則血有所生、血有所攝，新血生則瘀血祛。張池金教授治療過敏性紫癜臨床取效顯著，其療法具有簡便、價廉、效著的優(yōu)勢，值得推廣。