綜合干預療法治療冠心病臨床研究

苗潔晶，于清華，孫影

（吉林省中醫(yī)藥科學院，吉林 長春 130021）

0 引言

目前，我國心血管疾病的發(fā)病率仍處于上升階段，2020年以冠心病為首的心腦血管疾病死亡人數(shù)在因非傳染性疾病死亡人數(shù)中仍居高位[1]。冠心病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱之為“胸痹”“心痛”，亦有人將其稱之為“真心痛”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》指出此病的病因病機為陽虛寒凝，也是造成胸痹心痛的基本病理機制之一[2]。結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)屆觀點，當今醫(yī)家大部分支持心主血脈的觀點，若心臟受到損傷，進而會出現(xiàn)心脈的瘀阻。氣虛與血瘀又互相影響，反復循環(huán)，對心臟產(chǎn)生一定的影響[3]。文獻記載，氣虛血瘀在胸痹的證型中最為多見[4]?！把鲎C”始終貫穿于冠心病發(fā)病理論之中，其既是冠心病發(fā)病的病因病機，也是病理產(chǎn)物。本項目應用傳統(tǒng)中藥復方制劑結(jié)合運動療法和音樂療法，治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣虛血瘀證），現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取來自吉林省中醫(yī)藥科學院住院及門診冠心病穩(wěn)定型心絞痛（中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證）患者72例，采用隨機、對照原則分為治療組和對照組，每組各36例。治療組患者男9例，女23例；平均年齡（64.34±7.51）歲；平均病程（8.12±5.11）年。對照組患者男14例，女18例；平均年齡（65.13±7.40）歲；平均（6.78±4.53）年；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 冠心病穩(wěn)定性心絞痛

診斷參照2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會制定的“慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南”制定。

1.2.2 胸痹（中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證）診斷標準

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》制定，癥、舌、脈表現(xiàn)如下：胸悶痛，心慌，氣短，乏力，面色紫暗，納呆，寐差，舌淡紫或暗紅，脈弱或澀。

1.3 納入標準

1）符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標準；2）中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證；3）年齡在45歲至75歲；4）加拿大心血管學會 (CCS)心絞痛分級I、Ⅱ、Ⅲ；5）心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次/周且≤6次/日；6）了解參加本課題的意義，同意參加試驗并已簽署知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療

兩組在西醫(yī)基礎治療上（硝酸酯類、?受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物、抗血小板聚集藥），均同時控制高血壓、血脂異常、糖尿病等基礎疾病，保持低鹽低脂飲食，戒煙限酒。若患者出現(xiàn)心絞痛的急性發(fā)作可給予硝酸甘油0.5mg舌下含服。

1.4.2 治療組采用綜合干預療法

1.4.2.1 藥物干預

治療組給予益氣養(yǎng)血活血通絡顆粒，服用方法：1袋/次，日二次開水沖服；藥物組成：（人參、黃芪、丹參等）。

1.4.2.2 心理疏導

進行音樂療法，借鑒《天韻五行樂》，根據(jù)五音和五臟的相關原則，將音樂與臟腑相結(jié)合，選取徵調(diào)式樂曲《紫竹調(diào)》《花好月圓》《喜洋洋》《荷花映日》等。

1.4.2.3 運動康復療法

運動前通過6分鐘步行試驗進行有氧運動能力評估，出據(jù)運動處方，指導患者進行有氧運動、抗阻運動、柔韌運動、平衡運動。

1.4.3 對照組

給予西醫(yī)基礎治療基礎上，配合適當自主運動。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效性觀測

1）心絞痛的發(fā)作頻率、疼痛情況、發(fā)作時間、硝酸甘油的用量；2）中醫(yī)證候療效評定。包括中醫(yī)癥狀、舌象及脈象等（治療前、治療2周、4周、療程結(jié)束）；3）心電圖療效（治療前、治療后）；4）平板運動試驗心電圖；5）生活質(zhì)量評分：采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）及SF-12量表進行評價（治療前、治療后）。

1.5.2 療效指標

1.5.2.1 療效判定

參照2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》和1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會制定的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》制定。

1.6 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 21.0軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。組間對比運用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，比較采用卡方檢驗；P為雙側(cè)檢驗，具有的統(tǒng)計學意義以P＜0.05為標準。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，研究組總有效率與對照組相比數(shù)值較高，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.143，P=0.002）。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較(n,%)

2.2 兩組SAQ積分比較

兩組治療前SAQ積分差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后與治療前相比有明顯改善；且療后治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后SAQ積分比較（±s，分）

表2 2組患者治療前后SAQ積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后治療組 32 69.79±2.23 73.00±1.84對照組 32 69.58±2.20 71.77±2.03 t值 0.378 2.553 P值 0.707 0.013

2.3 兩組SF-12積分比較

兩組治療前SF-12積分差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的SF-12積分與治療前相比有明顯改善；治療后的治療組SF-12積分要低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-12積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后SF-12積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后治療組 32 65.41±13.86 79.42±3.83對照組 32 65.52±13.78 72.11±7.81 t值 -0.029 4.750 P值 0.977 0.000

2.4 兩組心絞痛積分比較

兩組治療前心絞痛積分差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的心絞痛積分與治療前相比有明顯改善；治療后的治療組心絞痛積分要低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療前后心絞痛積分比較（±s，分）

表4 2組患者治療前后心絞痛積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后治療組 32 11.25±2.26 5.94±2.12對照組 32 10.81±2.58 7.81±2.56 t值 0.721 -3.190 P值 0.473 0.002

2.5 兩組中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后的中醫(yī)證候積分與治療前相比有明顯改善；治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表5 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后治療組 32 10.09±2.01 4.34±1.21對照組 32 10.09±1.67 6.00±1.48 t值 0.000 -4.903 P值 1.000 0.000

2.6 兩組治療后心電圖療效比較

治療后，治療組總有效率與對照組相比數(shù)值較高，但差異不具有統(tǒng)計學意義（χ2=1.564，P=0.211）。

2.7 兩組血脂比較

兩組治療前血脂差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后的血脂與治療前相比有明顯改善；治療組優(yōu)于血脂要低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.8 安全性評價

兩組患者在觀察期間未見不良反應。其血尿常規(guī)、肝腎功能未見異常。

3 討論

冠心病的發(fā)病與諸多因素相關，其發(fā)病機制也較為復雜，主要包括內(nèi)皮損傷、斑塊破裂、感染、炎癥、冠狀動脈痙攣、高凝狀態(tài)和血小板過度激動等[5]。不良的生活習慣和不規(guī)律的飲食習慣會促進冠心病的發(fā)生。如何有效防治冠心病已成為臨床上值得解決的重要問題。臨床研究證實，提前干預治療可以降低心血管疾病的病發(fā)率。近年來冠心病已經(jīng)不在是老年人的疾病，其對人類的威脅已經(jīng)變得年輕化。如果不及時的采取措施，將會對人類的生命產(chǎn)生很大的威脅，嚴重影響人們的生活質(zhì)量，甚至會導致死亡的產(chǎn)生。我國患有代謝綜合征和肥胖的例數(shù)仍然占據(jù)高位，這將加重我國心血管病的發(fā)病率和死亡率。冠心病危險因素包括遺傳、肥胖、代謝綜合征、吸煙等。除此之外，男性的發(fā)病率高于女性，因此應該著重關注男性在冠心病方面的隱患，對于年齡超過65 歲的人群，需著重關注攜帶隱患因素的患者，尤其以女性為主。

現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病病因病機認識可歸結(jié)為虛實兩方面，虛即本虛，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛；實即標實，有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯。其中虛證以氣虛多見，實證以血瘀多見[6]。多數(shù)醫(yī)家認為本病為本虛標實、虛實夾雜，相兼為病。虛證則益氣養(yǎng)陰；實證則活血化瘀[7]。其治療方法多集中在消除“痰、瘀”等瀉實、或補虛瀉實。處方上則多以補虛藥和活血化瘀藥為主[8]。若虛實夾雜則需謹慎分辨。實證多反應為氣機的阻塞，氣血的不暢，痰邪的化生，漸漸感受到寒冷。虛證則反應為正氣不足，陽氣無法升發(fā)。隨著時間的流逝，人們的體質(zhì)也逐漸變得的不同。近年來，在治療冠心病方面，諸多動物臨床實驗研究著重于針對中藥單味藥、復方制劑、中藥湯劑等，為中藥防治冠心病提供了進一步可靠的實驗依據(jù)及臨床循證醫(yī)學證據(jù)。在中西醫(yī)整合診治冠心病方面，中國科學院院士陳可冀研究以活血化瘀及芳香溫通方藥治療冠心病，其理論及療效研究均取得豐碩成果[9]。并創(chuàng)造性地提出“血瘀貫穿疾病始終”的理論，由此形成了心血管病治療的“活血化瘀現(xiàn)象”[10]。另外，有文獻還記載了關于胸痹心痛的非內(nèi)科治療，包括針灸療法[11]、外敷法、運動療法[12]、口對口吹氣法、耳穴按壓法[13]等，還有關于藥酒的記載。國內(nèi)外諸多文獻指出心臟康復可以減少心血管疾病的發(fā)病率，提高藥物依從性，減少死亡率，對急性心肌梗死的缺血再灌注損傷有心臟保護作用[14]。運動康復是指通過對身體、心理和行為的訓練，通過增強心血管功能，改善生活質(zhì)量，從而減輕患者的癥狀。同時將冠心病危險因素降低，避免發(fā)作的危險。在中醫(yī)理論指導下保持心情的舒暢，起居的規(guī)律，清淡的飲食，進行適當?shù)倪\動[15]。由于現(xiàn)代人們不健康的生活習慣，生活節(jié)奏的加速，導致冠心病的發(fā)病原因多種多樣。如生活壓力的增加，飲食的不節(jié)，起居的無常，人們吃的大部分都是肥甘厚味，不規(guī)律的飲食導致脾胃的損傷，運化的失調(diào)，日久則導致痰液和瘀血的化生。生活中大家做不到飲食的清淡和作息的規(guī)律，因此虛邪賊風便會趁機造成氣血的逆亂，陰陽的失調(diào)，進而造成痰瘀互阻，導致氣虛血瘀痰濁的證型越來越常見，焦慮的情緒也變得越來越普遍，若想降低此病的發(fā)病率，不僅要改善生活習慣，飲食習慣和作息習慣，還要加強對藥物方面的治療研究，針對不同的人群有不同的方案，爭取達到事半功倍的效果。時刻要牢記未病先治，已病防變。通過不斷地進行研究、總結(jié)，爭取在提高醫(yī)學的研究水平的同時亦能使藥物的治療效果有所提高，爭取讓患者達到良好的治療的效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“未病先防，已病防變”是中醫(yī)對疾病二級預防的最早論述，本項研究是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對疾病預防醫(yī)學思想的靈活應用。在預防方面可進行講座和科普，讓人們了解心血管病的基本知識，對高血壓、高血脂、高血糖等疾病有所認識，從最根本處降低心血管病發(fā)病率。針對高危人群則要重點科普，避免高血壓、高血脂和高血糖等疾病的發(fā)生。對于已經(jīng)確診的心血管病患者則要針對不同的證候采取不同的治療方式。有言云上工者可以治未病，但如今的時代，很多病人來的時候已經(jīng)距離發(fā)病日過了很久，若是僅依靠自身的防御機制很難達到良好的療效，因而便需要藥物的輔助治療。因此對于有患病因素但還未患病的患者，我們要做到未病先防，對于已經(jīng)患病的患者我們則要做到已病防變。

本項臨床研究證實，提前干預治療可以降低心血管疾病的病發(fā)率[16]。本項研究制定的一套以中藥復方為基礎，配合運動康復、心理疏導，三位一體的冠心病綜合干預治療方案，已取得良好的療效。其中益氣養(yǎng)血活血通絡方由黃芪、丹參、郁金，川芎等八味中藥組成，具有益氣養(yǎng)血，理氣活血的作用，用于冠心病合并抑郁焦慮狀態(tài)者，雙管齊下，標本兼治。曾有文獻表明丹參具有促進血管擴張的良好效果[17]；黃芪具有抗炎、抗氧化反應的效果[18]；川芎在治療冠心病心絞痛方面有較為明顯的效果[19]；郁金辛能行散通經(jīng)，苦寒清解熱邪，為活血化瘀行氣涼血之要藥[20]。中醫(yī)湯劑臨床效果較為明顯，副作用相對較小，價格比較低廉，未來會成為趨勢所向[21]。

綜上所述，在西藥治療的基礎上，增用益氣養(yǎng)血活血通絡顆粒，配合心理疏導及運動康復療法治療，在冠心病的二級預防方面，取得的臨床療效較為理想，發(fā)生不良反應的風險較小，值得臨床推廣應用。