經尿道等離子電切術與鈥激光碎石術聯(lián)合治療BPH伴膀胱結石的療效及對其生活質量的影響

魏智爭

（無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 無錫 214000）

0 引言

前列腺增生(BPH)是中老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，目前，病因尚未完全明確，可能是年齡、環(huán)境、生活、性激素、炎癥等因素共同作用的結果，其發(fā)病率隨著男性年齡的增加而增加[1]。前列腺增生患者中約有15%伴有膀胱結石，前列腺增生主要采用手術治療，但伴有膀胱結石，不僅增加手術難度，還增加手術風險，因此，應根據患者的具體病情和意愿，合理選擇手術方式[2-3]。經尿道前列腺電切術是微創(chuàng)手術，包括等離子電切術、汽化電切術等，可迅速緩患者解排尿困難癥狀，提高術后尿流率，是目前臨床前列腺增生治療的金標準[4]。膀胱結石多繼發(fā)于下尿路梗阻，經尿道前列腺電切術前需先碎石，包括氣壓彈道、鈥激光、超聲波等碎石方式，這些方式各具優(yōu)勢和不足[5]。為此，本研究就BPH伴膀胱結石分別采用經尿道等離子電切術+鈥激光碎石術、經尿道前列腺汽化電切術+氣壓彈道碎石術進行對比觀察，旨在為臨床提供更多的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市惠山區(qū)中醫(yī)院及無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院泌尿外科2019年1月至2022年4月收治的68例BPH伴膀胱結石患者隨機分組研究。對照組34例，年齡50～75歲，平均為（62.53±6.82）歲，病程5個月～6年，平均為（2.45±0.61）年，前列腺體積：65～86mL，平均為（7 5.5 3±5.8 9）m L；結石直徑：1.5～4.8cm，平均為（3.15±1.41）cm，其中，單發(fā)結石20例、多發(fā)結石14例。觀察組40例，年齡51～76歲，平均為（62.77±6.95）歲，病程6個月～6.3年，平均為（2.64±0.73）年，前列腺體積：66～87mL，平均為（76.05±5.41）mL；其中，單發(fā)結石18例、多發(fā)結石16例，結石直徑：1.5～4.7cm，平均為（3.12±1.38）cm。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。兩組患者年齡、前列腺體積、結石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]，并經B超、CT等等檢查確診為良性前列腺增生伴膀胱結石；②藥物治療效果不明顯；③凝血功能正常，符合手術指征；④意識清晰，且可正常溝通；⑤首次手術治療；⑥臨床資料完整。

排除標準：①手術禁忌征；②合并嚴重肝腎功能不全及精神疾病者；③嚴重尿道狹窄及下腹部手術史；④合并凝血功能障礙及全身性感染性疾病者；⑤合并其他心血管疾病者；⑥前列腺惡性腫瘤者；⑦臨床資料不全且中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組方法

觀察組采用經尿道等離子電切術+鈥激光碎石術治療，患者取截石位，實施腰硬聯(lián)合麻醉，電切鏡經尿道置入膀胱再撤出，把電切鏡外鞘保留在膀胱內，并以此作為操作通道。把鈥激光光纖從電切鏡操作孔置入膀胱，明確結石位置。碎石能量設置為1.0J，再把光纖對準結石，開啟脈沖模式碎石，把結石粉碎成細小粉末，并持續(xù)沖洗，完全排出碎石后再行等離子電切術。經尿道等離子電切術具體為采用德國STORE前列腺電切鏡，參數調整為：電凝功率80 W、電切功率：120 W，把電切鏡置入患者尿道中，對其尿道、前列腺、膀胱等進行詳細觀察，明確前列腺瘤體位置、大小等。從膀胱頸口的正下方到前列腺尖部，首先切除前列腺中葉，由淺入深，由遠到近，形成一條寬敞的前列腺通道，之后把左右兩側葉進行切除，并對前列腺尖部進行處理，最后對切割創(chuàng)面進行修整、止血，把組織送去實驗室做病理檢查。留置導尿管，持續(xù)沖洗膀胱，手術完成。

1.3.2 對照組方法

對照組采用經尿道前列腺汽化電切術+氣壓彈道碎石術治療，取截石位，實施腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉方式，采用5%甘露醇溶液持續(xù)進行膀胱灌注。把汽化電切鏡經尿道置入膀胱內，探查膀胱、兩側輸尿管口、結石情況等，再沿著操作通道置入輸尿管鏡，明確膀胱內結石的數量、大小、位置等，適當向前推進電切鏡鞘，使其緊貼并固定結石。再把氣壓彈道碎石金屬探桿置入操作通道中，探桿末端與手柄連接空氣壓縮機，連續(xù)脈沖擊發(fā)結石，順序為先大到小，把結石擊碎，結石碎直徑小于0.3 cm后，把碎石器械退出操作通道。最后用Ellick沖洗器仔細徹底地沖洗出結石碎末，檢查無碎石、膀胱黏膜無損傷后，再行前列腺汽化電切術。探查膀胱、精阜等位置，明確切割范圍，參數設置為：電凝功率60W、切割功率120W，把前列腺增生葉依次切除。操作過程中應減少對包膜、外括約肌的損傷，切割操作同時進行電凝止血。最后，修整創(chuàng)面、止血，確認創(chuàng)面完全止血后，退出電切鏡，再次沖洗破碎殘余組織。檢查創(chuàng)面，留置F20三腔導尿管，把50mL生理鹽水注入氣囊內并進行牽引壓迫，固定前列腺創(chuàng)面。術后持續(xù)沖洗膀胱24～48h，術后6h解除牽引，術后3～6d根據患者恢復情況，拔除導尿管。術后3d腹部B超檢查，觀察結石清除情況。兩組術后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

（1）手術指標：比較兩組的手術指標情況，包括手術時間、碎石時間、膀胱沖洗時間等。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）恢復效果：術前、隨訪時進行尿動力學檢查，包括前列腺體積、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）、前列腺特異性抗原。

（4）生活質量：分別在術前、隨訪時采用生活質量評分（QOL）[7]、國際前列腺癥狀評分表（IPSS）[8]評估患者的術后生活質量。IPSS總分0～35分，輕度0～7分，中度8～19分，重度20～35分。QOL總分0～6分，分值越低，則生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究數據通過SPSS 22.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行處理，手術指標、最大尿流率等計量資料以（±s）表示、t檢驗；術后并發(fā)癥發(fā)生率等計數資料用“%”表示、χ2檢驗，以P＜0.05為差異，則有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組碎石時間和結石殘留率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組的手術時間、膀胱沖洗時間、拔除尿管時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各項手術指標比較（±s）

表1 兩組患者各項手術指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 碎石時間（min） 膀胱沖洗時間（h） 拔除尿管時間（d） 住院時間（d） 結石殘留率（%）觀察組 34 119.92±20.74 25.38±4.53 28.96±3.74 4.25±1.39 8.21±1.27 1（2.94）對照組 34 121.13±20.49 36.56±5.41 29.11±3.85 4.83±1.54 8.55±1.33 6（17.65）t/χ2 0.242 9.238 0.163 1.630 1.078 3.981 P 0.809 ＜0.001 0.871 0.107 0.825 0.046

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組手術恢復效果比較

術前觀察組的前列腺體積、Q m a x、PVR、前列腺特異性抗原與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪時，兩組的Qmax明顯升高，前列腺體積、PVR、前列腺特異性抗原明顯下降，與手術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組前列腺體積、前列腺特異性抗原大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組Qmax、PVR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較（±s）

表3 兩組術后恢復情況比較（±s）

組別 例數 時間 前列腺體積（mL） Qmax（mL/s） PV（mL） 前列腺特異性抗原（mg/L）觀察組 34 手術前 76.05±5.41 7.03±2.58 133.49±51.36 2.53±0.86隨訪時 31.67±3.48 24.18±5.86 21.65±5.74 1.02±0.23 t 43.634 16.940 13.686 10.017 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組 34 手術前 75.53±5.89 7.11±2.44 132.95±50.75 2.55±0.83隨訪時 36.83±3.54 23.93±5.88 22.18±5.67 1.44±0.29 t 35.617 16.710 13.718 7.415 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001兩組手術前比較t/P 0.411/0.682 0.142/0.887 0.047/0.962 0.105/0.916兩組隨訪時比較t/P 6.574/0.001 0.190/0.849 0.415/0.678 2.406/0.035

2.4 兩組生活質量比較

手術前，兩組患者的QOL、IPSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪時，兩組的QOL、IPSS評分均明顯降低，與手術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后的IPSS、QOL評分比較（±s，分）

表4 兩組患者手術前后的IPSS、QOL評分比較（±s，分）

3 討論

BPH伴膀胱結石是男性泌尿系統(tǒng)常見疾病，多為陽性結石，表現為血尿、排尿疼痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。臨床上，主要采用手術治療，微創(chuàng)手術，具有切口小、出血少、術后恢復快等優(yōu)勢。BPH伴膀胱結石主要采用一期腔鏡同時處理前列腺增生和膀胱結石和BPH。由于膀胱結石多發(fā)于膀胱出口梗阻，且形狀多呈圓形，在碎石過程中不易固定，容易發(fā)生滾動，從而增加手術難度[9]。BPH伴膀胱結石手術治療中，先切除前列腺增生組織還是先碎石，成為臨床研究熱點。有學者認為，先行碎石再切除前列腺增生組織，這是由于先碎石，視野清晰，有利于碎石操作，減少膀胱出血，還能減少結石殘渣對前列腺的損傷，有效預防感染[10]。

膀胱結石腔內治療方法比較多，不同的碎石方法各具優(yōu)勢和不足。鈥激光碎石術，其鈥激光屬于脈沖能量激光，其波長接近組織水分對激光吸收值，在釋放能量過程中，具有爆破特性，能夠有效擊碎結石，具有很高的安全性。氣壓彈道碎石術則是通過驅動碎石機，壓縮氣體能量擊碎結石，雖然有效保護周圍組織不受損傷，但視野有限，可能存在殘留[11]。本研究結果顯示，在圍手術指標中，觀察組的手術時間、拔除尿管時間等與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而碎石時間、結石殘留率均低于對照組（P＜0.05）。結果說明，經尿道前列腺汽化電切術+氣壓彈道碎石術的碎石時間更短，碎石更徹底，有效減少結石殘留率。究其原因，可能是氣壓彈道碎石操作過程中，存在視野受限，固定困難、角度調整難、不能持續(xù)沖水等不足，可能影響碎石效果。鈥激光碎石中，水是介質，結石內水分通過吸收鈥激光能量后發(fā)生膨脹汽化，可有效粉碎結石，且鈥激光是接觸性光源，對結石周圍組織損傷小，視野清晰，可持續(xù)沖水，從而有效徹底清除結石[12]。

外科手術是治療BPH最直接有效的方法，其中，經尿道前列腺電切術、經尿道前列腺汽化電切術都是常用的微創(chuàng)手術，均能有效切除前列腺增生組織，迅速緩患者解排尿困難癥狀，提高術后尿流率[13]。本研究結果提示，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組手術方法均有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，有利于促進術后恢復。最大尿流率、殘余尿量是尿動力學參數，可反映膀胱排尿功能，前列腺增生的診斷、治療、恢復指標[14]。本研究隨訪時發(fā)現，相比于手術前，兩組患者的最大尿流率明顯升高，殘余尿量明顯減少，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種術式術后患者尿動力學指標均得到明顯改善，患者排尿功能得到有效恢復。但觀察組前列腺體積、前列腺特異性抗原水平均低于對照組（P＜0.05），說明經尿道前列腺汽化電切術可完整切除前列腺組織，減少前列腺組織殘留，有效預防疾病復發(fā)。究其原因，經尿道等離子電切術+鈥激光碎石術在手術過程中，5%甘露醇溶液持續(xù)膀胱灌注，可提高視野清晰度，減少膀胱充盈，邊切割前列腺增生組織邊進行電凝止血，從而提高手術安全性。同時，鈥激光碎石術碎石效率高，先碎石再切除前列腺增生組織，并不影響整體療效。但有學者發(fā)現，先碎石再前列腺電切，碎石操作時，應以逐步蠶食方法從大到小逐一擊碎，不可操之過急，且盡量把結石碎成小塊，以提高結石清除效果[15]。

綜上所述，在BPH伴膀胱結石治療中，不同的手術方式和碎石方法各具優(yōu)勢和不足，因此，由于個體差異性，為確保臨床治療效果，在選擇術式時，應根據患者的病情、年齡、經濟條件等嚴格評估，最終選擇最合適的治療方式。但由于本研究存在樣本量較少、隨訪時間短、研究角度單一等局限性，未來需擴大樣本量深入研究，以提高結果精準性。