超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮下隧道的臨時(shí)中心靜脈置管術(shù)在維持性血透患者中的應(yīng)用

馬徐穎，鄒德平，鐘文淵，王雪，陶廣

（四川省人民醫(yī)院彭山醫(yī)院/彭山區(qū)人民醫(yī)院，四川 彭山 620860）

0 引言

血管通路被喻為血透患者的生命線，而臨床上大多患者需要透析時(shí)尚未建立可供使用的血管通路或者原有血管通路功能不良。中心靜脈置管作為所有需緊急血透而尚無(wú)可用血管通路患者的首選[1]。中心靜脈置管有出現(xiàn)出血、感染、導(dǎo)管凝血、血流量不足以及血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于血透患者減少置管后導(dǎo)致的并發(fā)癥的研究較少，故需進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為彭山區(qū)人民醫(yī)院血透室2014年1月至2020年12月240例符合條件的病例，分為兩組。觀察組：年齡18～83歲，平均（48.72±15.78）歲；女性48例，男性72例；BMI＜19有32例，19＜BMI＜24有80例，24＜BMI＜28有6例，BMI＞28有2例；基礎(chǔ)疾病如下：慢性腎炎48例、高血壓腎病32例、糖尿病腎病36例、痛風(fēng)腎病2例，多囊腎和梗阻性腎病各1例，置管情況：其中股靜脈有72例，頸內(nèi)靜脈有48例。對(duì)照組年齡20～83歲，平均（51.17±15.14）歲；女46例，男74例；BMI＜19有40例，19＜BMI＜24有74例，24＜BMI＜28有3例，BMI＞28有3例；基礎(chǔ)疾病如下：慢性腎炎49例、高血壓腎病28例、糖尿病腎病39例、痛風(fēng)腎病2例，多囊腎和梗阻性腎病各1例，置管情況：其中股靜脈有74例，頸內(nèi)靜脈有46例。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①尿毒癥患者；②有血液透析指征；③需行臨時(shí)性中心靜脈置管。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性出血的患者；②凝血功能嚴(yán)重異常的患者；③感染的患者。

1.3 方法

觀察組以Seldinger技術(shù)為基礎(chǔ)，采用超聲引導(dǎo)下找到血管穿刺點(diǎn)后，將穿刺針后退約1cm，沿皮下再次進(jìn)入所確定的血管穿刺點(diǎn)。對(duì)照組采用Seldinger技術(shù)予以中心靜脈置管，無(wú)超聲引導(dǎo)。置管結(jié)束后所有的研究對(duì)象均進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理教育，并行每周2～3次的血液透析。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察組與對(duì)照組置管術(shù)后6周內(nèi)導(dǎo)管周圍出血、導(dǎo)管感染、血栓形成、血流量以及非計(jì)劃性拔管的情況，記錄患者的體重指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，數(shù)據(jù)的相關(guān)性研究采用秩相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥比較

導(dǎo)管周圍出血在觀察組發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組出血的發(fā)生率為11.67%，是否帶皮下隧道的置管方式并發(fā)出血的發(fā)生率不同（P＜0.05）。是否帶皮下隧道與并發(fā)感染、血栓形成、流量不足和非計(jì)劃拔管的發(fā)生率沒(méi)有差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 皮下隧道與并發(fā)癥的關(guān)系[n（%）]

2.2 觀察組和對(duì)照組穿刺成功次數(shù)的比較

觀察組95%（114/120）的患者一次性穿刺成功，而對(duì)照組65%（78/120）的患者一次性穿刺成功，觀察組成功的次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 超聲引導(dǎo)穿刺成功情況比較[n（%）]

2.3 觀察組和對(duì)照組BMI與導(dǎo)管周圍出血的相關(guān)性

兩組患者出血與BMI相關(guān)系數(shù)rs=-0.271，P＜0.001，出血與體重指數(shù)間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，體重指數(shù)越大的人出血風(fēng)險(xiǎn)越小，見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)導(dǎo)管周圍出血與BMI的相關(guān)性（例）

2.4 不同置管部位導(dǎo)致并發(fā)癥的比較

觀察組中頸內(nèi)靜脈置管與股靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異（P＞0.05）。對(duì)照組中股靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管周圍出血和感染的發(fā)生率較頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后高（P＜0.05）。帶隧道的置管方式發(fā)生出血、感染的并發(fā)癥低于不帶隧道的股靜脈置管法（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同部位的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

臨時(shí)導(dǎo)管在首次透析時(shí)的使用率就高達(dá)60.1%[2]，該置管方式被廣泛采用是因其有著損傷小、簡(jiǎn)便、快速建立，血流量充足適宜透析等的特點(diǎn)[3-4]。目前很多血透中心建立臨時(shí)通路的主要手段是臨時(shí)導(dǎo)管[5]，我院透析中在臨時(shí)管使用率高達(dá)68.6%，然而也常會(huì)出現(xiàn)出血、血栓形成、血流量不足、感染等短期并發(fā)癥。

出血是中心靜脈臨時(shí)置管的最常見(jiàn)的短期并發(fā)癥[6]。本研究中對(duì)照組病例出血主要發(fā)生在置管后1周內(nèi)，發(fā)生率達(dá)11.67%（14/120例），與既往研究結(jié)果相似。而觀察組病例出血率降低到3.33%（4/120例）。出血既可能影響透析的充分性和導(dǎo)管的使用壽命，也增加感染、貧血的發(fā)生率，更嚴(yán)重的可能引起休克。因此對(duì)于預(yù)防出血的研究顯得十分重要。本研究中的病例體重指數(shù)低的患者越容易出血，可能與患者皮下脂肪少、皮膚松弛有關(guān)。本研究中超聲引導(dǎo)下帶皮下隧道的臨時(shí)置管方法與常規(guī)置管方法相比能提高穿刺過(guò)程中的準(zhǔn)確性，避免損傷周圍血管，減少穿刺次數(shù)以及通過(guò)隧道的壓迫作用減少術(shù)后出血。研究表明在超聲引導(dǎo)下可減少穿刺成功所需的次數(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，中心靜脈一次性穿刺成功的術(shù)后并發(fā)癥為4.3%，而3次或以上穿刺者術(shù)后并發(fā)癥上升到24%。在超聲引導(dǎo)進(jìn)行置管有著可不受體位限制，操作時(shí)間縮短，穿刺成功率提高等優(yōu)勢(shì)，可提高患者的舒適度及滿意度，對(duì)體表標(biāo)志不明顯者尤其適用。研究表明對(duì)一些靜脈順應(yīng)性差以及有多次置管史等較難置管的患者也能安全置管[7]。

研究表明臨時(shí)置管大于7天是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。我中心得出帶皮下隧道的股靜脈置管低于無(wú)皮下隧道的股管所致的感染。而無(wú)皮下隧道，直接入血管，股靜脈導(dǎo)管局部靜脈壓高于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，下肢活動(dòng)留置管隨活動(dòng)彎曲或污染的管壁進(jìn)入皮下或股靜脈，故無(wú)皮下隧道可能使股靜脈置管有較高的感染率[9]。

本研究中非計(jì)劃拔管的患者主要為并發(fā)出血、導(dǎo)管脫落以及患者自行拔管所致，而帶皮下隧道的臨時(shí)置管較少因出血而拔管。本研究中血流量不足、血栓形成與是否運(yùn)用帶皮下隧道的臨時(shí)導(dǎo)管無(wú)差異，可在今后研究中增加研究對(duì)象數(shù)量，延長(zhǎng)觀察期進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究為單中心的小樣本研究，在以后的研究中將增加病例數(shù)，延長(zhǎng)觀察期，以進(jìn)一步驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下帶皮下隧道的臨時(shí)置管是否能減少導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，使患者受益。