一種鎖骨上頸靜脈米袋按壓枕的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

葉新英，陳艷艷，曾珍，林青霞，陳燕，黃晉，趙書鋒△

（1.江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000；2.江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，江西 贛州 341000；3.江西省贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入PICC管，它的導(dǎo)管尖端定位在上腔靜脈，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)置管誤入頸靜脈的概率是7.4%-73%[1]。為了進(jìn)一步降低PICC導(dǎo)管尖端誤入頸靜脈的概率，保證導(dǎo)管順利置入，臨床操作采取了很多方法，如：常規(guī)傳統(tǒng)方法為偏頭法，但其實(shí)無法壓迫頸內(nèi)靜脈[2]，特別是一部分營養(yǎng)不良，頸部疼痛、僵硬的患者，在置管過程中，如果想使用常規(guī)偏頭壓迫頸內(nèi)靜脈的方式并不能輕易實(shí)現(xiàn)[3]；還有李贊[4]的彩超探頭壓閉法于預(yù)防PICC誤入頸內(nèi)靜脈里的使用，需要彩超醫(yī)師協(xié)助完成；另有宋敏[5]的按壓器在防止PICC異位入頸內(nèi)靜脈中的應(yīng)用，也需要助手去完成；指壓法用力不均勻，且護(hù)士連續(xù)用力易產(chǎn)生疲勞和疼痛，且他人按壓不順手，有一定概率壓迫患者的頸動(dòng)脈竇從而致使心跳驟停，按壓時(shí)間容易過長，對(duì)于頸內(nèi)靜脈的按壓時(shí)長不建議大于10s，從而防止由于迷走神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫時(shí)間過久以至于出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓、惡心等臨床疾病狀況?；诖?，本實(shí)驗(yàn)組設(shè)計(jì)了一種簡易鎖骨上頸靜脈按壓枕，它的結(jié)構(gòu)簡潔，設(shè)計(jì)科學(xué)，制作花費(fèi)較少，操作便捷，不會(huì)對(duì)患者造成傷害，可以較好地避免PICC送管時(shí)遭遇困難和相關(guān)不良情況，達(dá)到置管目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月于我院住院行PICC置管的220例患者納入為本次研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各43例。

對(duì)照組：男女人數(shù)23:20，年齡45-78（67.18±7.24）歲，胃癌18例，結(jié)直腸癌25例。實(shí)驗(yàn)組：男女人數(shù)25:18，年齡44-79（67.13±8.59）歲；胃癌17例，結(jié)直腸癌26例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均在超聲引導(dǎo)下行上臂PICC置管；年齡＞18周歲；配合且能偏頭；了解PICC風(fēng)險(xiǎn)，愿意參與本項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不在雙上臂穿刺的PICC管；有雙上肢及頸部疾??；有血管堵塞相關(guān)癥狀；有上腔靜脈器質(zhì)性病變。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)退出本項(xiàng)研究；因?yàn)楦鞣N因素不能偏頭。

PICC管均使用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司的一次性應(yīng)用的經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)：PF-4Fr-1-C-N。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)傳統(tǒng)方法，即為偏頭法，PICC穿刺成功后，緩慢勻速送管，當(dāng)導(dǎo)管送至20-28cm時(shí)：囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜頂著鎖骨上窩，預(yù)計(jì)導(dǎo)管已通過鎖骨下靜脈，即囑患者頭擺正。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

采用米袋按壓枕偏頭壓迫頸靜脈，具體包括：（1）米袋按壓枕的組成：帶拉鏈開口的布袋1個(gè)，大米0.5-1kg，2塊長14cm寬8cm平面塑料板，2根螺旋彈簧，螺絲鉗及固定器。（2）制作方法：由上下2塊塑料板，中間用2根螺旋彈簧連接，制成長14cm、寬8cm、高8cm彈簧按壓枕；大米裝入布袋內(nèi)，制作好的塑料彈簧按壓枕裝入米袋內(nèi)，拉好布袋拉鏈，一個(gè)鎖骨上頸靜脈米袋按壓枕制作完成。（3）操作方法：操作前將米袋按壓枕放置穿刺側(cè)頸部，一頭置于鎖骨上窩，一頭在頸后。穿刺完成之后，采用同樣的速度慢慢送入導(dǎo)管，在其送到20-28cm時(shí)，囑患者偏頭壓在按壓枕上，當(dāng)彈簧壓下后，操作者緩慢送入導(dǎo)管，預(yù)估導(dǎo)管已經(jīng)通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈，即囑患者停止按壓。（4）原理為：①彈簧壓縮，置于鎖骨上窩的按壓枕頭端，位置低，重心在這頭，米及塑料板就壓向頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈血流減少，甚至完全閉合；②置于鎖骨上窩的按壓枕頭端，也因米的重力以及按壓的力量，鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈間有較大概率產(chǎn)生銳角，導(dǎo)管很難送入頸內(nèi)靜脈。③稍用力按壓就可阻斷頸部靜脈入口。④不按壓時(shí)，米因彈簧的回彈，部分會(huì)灑在袋的中間，頸內(nèi)靜脈血流增加。⑤縮小非穿刺側(cè)耳垂-肩峰距離和頸肩角度。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：①根據(jù)腔內(nèi)心電圖、頸部超聲、胸部X線判斷導(dǎo)管尖端位置，異位及時(shí)調(diào)整，記錄一次穿刺成功人數(shù)和調(diào)整次數(shù)，以“次（n）”記錄。②在送管過程中記錄出血量，將4cm×6cm的8層紗布對(duì)應(yīng)的浸濕面積當(dāng)作出血量的判斷依據(jù)，少量：浸濕面積≤1/2塊紗布；多量：浸濕面積≥1塊；中量：在兩者中間，以“人次（n）”記錄。③采用舒適狀況量表，包括心理、精神、焦慮、疼痛4個(gè)維度共30項(xiàng)，很不同意計(jì)1分、不同意計(jì)2分、同意計(jì)3分、非常同意計(jì)4分，分?jǐn)?shù)越高，表示越舒適，以（分）記錄，以及測量非穿刺側(cè)耳垂-肩峰和頸肩角度評(píng)判舒適度，距離越大及角度越大，越不舒適。

次要觀察指標(biāo)：采用醫(yī)院自制的滿意度評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)患者送管的滿意度，該量表總分值為100分，其中＞90分為滿意，80-89分為基本滿意，＜80分為不滿意，滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者舒適度比較

見表1。

表1 兩組患者舒適度比較（±s，分）

表1 兩組患者舒適度比較（±s，分）

組別 例數(shù) 心理 精神 焦慮 疼痛對(duì)照組 43 37.26±3.213 38.34±2.235 22.46±2.465 17.36±1.479實(shí)驗(yàn)組 43 23.16±3.286 24.13±4.236 33.35±3.252 30.15±2.238 t 7.845 7.684 8.973 12.463 P 0.007 0.008 0.004 0.0009

2.2 兩組患者非穿刺側(cè)耳垂-肩峰距離及頸肩角度、送管次數(shù)比較

見表2。

表2 兩組患者非穿刺側(cè)耳垂-肩峰距離及頸肩角度、送管次數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者非穿刺側(cè)耳垂-肩峰距離及頸肩角度、送管次數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 耳垂-肩峰距離(cm) 頸部角度(°) 一次送管成功人次 調(diào)整總次數(shù)對(duì)照組 43 21.33±3.431 109.69±22.754 36（83.72） 17實(shí)驗(yàn)組 43 27.22±3.219 146.87±14.478 25（58.14） 47 t 8.234 10.256 6.825 9.432 P 0.009 0.0057 0.012 0.0082

2.3 兩組患者穿刺處出血量比較

見表3。

表3 兩組患者穿刺處出血量比較（n）

3 討論

在進(jìn)行外周置管中,因?yàn)槭艿蕉喾N原因的作用，從而致使導(dǎo)管位置移動(dòng)，最為多見的為異位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈[6]。從解剖學(xué)中分析，鎖骨下靜脈于第1肋外緣續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)側(cè)行于腋動(dòng)脈的前下方，同時(shí)在頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，左側(cè)頸靜脈角是81.5°，右側(cè)頸靜脈角是79.4°，左右側(cè)頭臂靜脈匯入上腔靜脈，頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈夾角幾乎為180°，導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈比進(jìn)入頭臂靜脈更容易[7]。除此之外，頸部靜脈相對(duì)較為粗大，它的下部分表現(xiàn)為紡錘形膨大，并且管腔往往呈現(xiàn)開放狀態(tài)，容易出現(xiàn)導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈。臨床上較多應(yīng)用偏頭法來避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，在導(dǎo)管送至20-28cm時(shí)，讓患者頭轉(zhuǎn)到穿刺側(cè)、下頜貼近肩部的方法來縮小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的夾角，以便防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，單純的偏頭要達(dá)到下頜靠近肩部，頸部需要過度偏曲，非穿刺側(cè)耳垂-肩峰距離及頸肩角度很大，頸軸向距離越大，頸部不適癥狀越多，甚至?xí)痤i椎損傷、刺激頸動(dòng)脈竇，心率減慢和血壓下降，且軸向距離與疼痛呈正相關(guān)，距離越大，頸部疼痛越明顯。另外，腫瘤患者因?yàn)榧膊?、過度消瘦或肥胖等原因難以實(shí)現(xiàn)滿意的偏頭效果，偏頭過度，還會(huì)引發(fā)患者緊張、恐懼，甚至全身發(fā)熱、心率加速、流汗虛脫等，增加上腔靜脈壓力，導(dǎo)致送管失敗。反復(fù)送管，穿刺鞘在血管內(nèi)滯留時(shí)間長，穿刺口出血增多，容易損傷靜脈內(nèi)壁，引起靜脈炎、血栓、疼痛等[8]。

PICC置管是一項(xiàng)侵入性操作，患者對(duì)留置PICC缺乏認(rèn)識(shí)，會(huì)產(chǎn)生焦慮與緊張，焦慮與緊張會(huì)引發(fā)血管收縮、痙攣，導(dǎo)致送管困難，極度影響患者的舒適度。因此，在行PICC送管時(shí)，要使偏頭法能夠較為有效地防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，又不需要他人按壓頸靜脈，且置管成功率高，操作更方便，無損傷，無痛苦，無并發(fā)癥，用力小，不增加費(fèi)用，易被患者和操作者所接受，這是現(xiàn)在亟待解決的問題?；诖耍緦?shí)驗(yàn)組研究了一種鎖骨上頸靜脈按壓枕。其優(yōu)點(diǎn)為：①患者偏頭力量及偏向角度小，舒適，輕輕壓在按壓枕上，就能讓鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈構(gòu)成銳角，甚至壓閉頸內(nèi)靜脈，避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；②不需他人按壓頸內(nèi)靜脈，節(jié)省勞動(dòng)力及護(hù)理工作量，避免按壓手的疲勞及疼痛；③按壓方法猶如食指、中指、無名指并攏指壓法，力量分布均勻，面積大；④患者稍偏頭按下按壓枕后，彈簧壓縮，米與按壓枕頭端同時(shí)壓迫頸內(nèi)靜脈，松開后，彈簧回彈，按壓枕浮在米的上面，部分米倒入袋子中間或另一端，恢復(fù)頸內(nèi)靜脈血流；⑤穿刺側(cè)上肢不應(yīng)外展上舉，減輕患者不適，無損傷，無痛苦，無并發(fā)癥，具有良好的創(chuàng)新性。

綜上所述，鎖骨上頸靜脈米袋按壓枕應(yīng)用于PICC置管過程中，屬于一種新型的主動(dòng)服務(wù)模式，稍偏頭就能讓鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈構(gòu)成小銳角，避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，舒適安全，符合生理解剖結(jié)構(gòu)順應(yīng)性，克服傳統(tǒng)偏頭法、人工按壓法等缺點(diǎn)，且操作簡易方便，具有舒適、無痛苦、無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，可以推廣應(yīng)用。