高忠恩教授運(yùn)用“陰火論”治療痹病經(jīng)驗(yàn)

李晶晶，高忠恩

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中有一類以肢體關(guān)節(jié)為主要病變表現(xiàn)的疾病，稱之為“痹病”，此種疾病一般病情持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且較為纏綿不易治愈。多指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“關(guān)節(jié)炎”相關(guān)的一類疾病。關(guān)節(jié)炎是多種發(fā)于人體關(guān)節(jié)部位的疾病總稱，多表現(xiàn)出疼痛、腫脹、活動(dòng)不利的癥狀，甚至關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形等情況。臨床上關(guān)節(jié)炎分類繁多，變化多端，有些嚴(yán)重者如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是當(dāng)下難治性疾病之一。

痹病通常是由于邪氣痹阻四肢，經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢所致。由于風(fēng)寒濕熱在外部入侵，侵襲四肢關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)之間，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，繼而發(fā)展為痹痛。若感受濕熱之邪或是機(jī)體陰虛陽(yáng)盛，濕從熱化便常見濕熱痹阻之證；若感受寒濕之邪或是機(jī)體陽(yáng)虛陰盛，那么濕從寒化就較為常見寒濕痹阻之證。若是陰虛陽(yáng)盛的機(jī)體感受寒濕之邪，或陽(yáng)虛陰盛的機(jī)體感受濕熱之邪，就容易形成寒熱錯(cuò)雜證。

高忠恩教授是蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科首任主任，是蘇州市中醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病科專業(yè)委員會(huì)主任委員。其于臨床行醫(yī)四十多年，博聞強(qiáng)識(shí)，通曉經(jīng)典，特別是對(duì)李東垣的《脾胃論》有較為深入的研究，臨床上更是善于利用陰火理論辨治多種關(guān)節(jié)炎。

“陰火”這個(gè)名詞為金代醫(yī)家李東垣創(chuàng)造，在其一生的多部醫(yī)學(xué)論著中，多有提及此概念，同時(shí)也把它稱作心火、腎火、包絡(luò)之火、脾火、肝火、肺火、五志之火等。比如“腎為陰火”等等，這也可以進(jìn)一步表明陰火的出現(xiàn)和表現(xiàn)范疇十分寬泛[1]。

筆者有幸?guī)煆母咧叶鹘淌?，從理論學(xué)習(xí)到臨床跟師抄方，其“陰火論”治療痹病，療效明確，現(xiàn)僅以2例病案總結(jié)如下。

1 病案舉例

【病案1】患者秦某，女，28歲，2020年11月18日初診?；颊咭颉叭矶嚓P(guān)節(jié)疼痛2年，病情嚴(yán)重且出現(xiàn)發(fā)熱10個(gè)月”就診。2年前患者分娩后6個(gè)月時(shí)因?yàn)樵馐茱L(fēng)寒致使周身較多關(guān)節(jié)酸痛，因哺乳暫未用藥。病情時(shí)有反復(fù)。2019年11月患者沒有顯著誘發(fā)原因而出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛的癥狀，全身關(guān)節(jié)酸痛明顯，其中，肩、肘關(guān)節(jié)的酸痛較為嚴(yán)重，伴有低熱，體溫38℃左右，發(fā)熱時(shí)全身酸痛感受進(jìn)一步嚴(yán)重，乏力狀況較為顯著，納少，口干，大便不調(diào)，不存在咳嗽咳痰，不存在咽喉疼痛或者發(fā)癢。

查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹壓痛（+）。其余基本正常。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、肝炎系列、腫瘤指標(biāo)、Ts-pot、甲狀腺功能系列均未見明顯異常。類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）25IU/mL，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）30mm/h，人類白細(xì)胞抗原B27（human leukocyte antigen B27，HLA-B27）（-），C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）15mg/L，抗溶血性鏈球菌素O（antihemolytic Streptococcus O，ASO）（-），抗核酸抗原抗體（anti-nucleic acid antigen antibody，ANA）（-）。

西醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)濕，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不排除。

中醫(yī)診斷：痹病-氣血虧虛、濕熱痹阻。

對(duì)癥治療應(yīng)當(dāng)健脾益氣補(bǔ)血，清熱祛濕通絡(luò)。

藥方：炙黃芪20g、炒白術(shù)10g、茯苓10g、升麻10g、柴胡10g、白芍10g、當(dāng)歸10g、桑葚子10g、菟絲子10g、白茅根10g、白花蛇舌草30g、忍冬藤30g、青風(fēng)藤30g、川牛膝10g、炙甘草6g。

需服用14劑，1劑/d，水煎服。

2020年11月30日二診，患者全身關(guān)節(jié)酸痛感已經(jīng)大部分消失，左膝關(guān)節(jié)已經(jīng)沒有顯著的腫脹疼痛，近15d中只發(fā)熱1次，胃納、大便轉(zhuǎn)調(diào)，乏力改善，唯口干依然較為顯著，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。上述藥方增加枸杞子10g，應(yīng)用14劑。受訪1月后，患者全身關(guān)節(jié)沒有酸痛無力之感，再未出現(xiàn)發(fā)熱，無口干，胃納轉(zhuǎn)調(diào)，大便狀況無異常。2021年1月20日復(fù)查，ESR 12mm/h，RF 16IU/mL，CRP 4.3mg/L，ASO（-），血常規(guī)、肝腎功能基本正常。之后持續(xù)用藥?kù)柟?月余，疾病狀況較為穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者分娩后氣血虛虧較為明顯，腠理不固，風(fēng)寒趁患者虛弱進(jìn)入患者機(jī)體，痹阻關(guān)節(jié)肌肉，不通便痛，出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)酸痛不舒服的感受，并且左膝關(guān)節(jié)腫痛，俗稱“產(chǎn)后風(fēng)濕”。系女性特殊生理時(shí)期造成的一類較特殊的疾病。脾為氣血產(chǎn)生的源頭，脾氣不充分，生化缺少來源。患者平素口干顯著，實(shí)際是脾氣不充分導(dǎo)致陰火內(nèi)生，再加上患者無力納少、大便不調(diào)的情況與舌苔脈象，辨證為氣血虧損、濕熱痹阻，臨床醫(yī)治使用補(bǔ)中益氣湯增減，補(bǔ)氣益脾，升陽(yáng)祛火。藥方里的黃芪、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣益脾化濕，柴胡、升麻可升陽(yáng)祛火，白芍、當(dāng)歸、桑葚子、菟絲子能補(bǔ)血平燥，滋補(bǔ)肝腎；白茅根、白花蛇舌草、忍冬藤、清風(fēng)藤養(yǎng)陰生津，清熱疏絡(luò)，川牛膝引火下行，炙甘草可以對(duì)多種藥物進(jìn)行調(diào)和。

【病案2】患者張某，男，64歲，2021年5月20日初診?；颊咭颉叭矶嚓P(guān)節(jié)疼痛10年，加重半月”就診。患者10年前表現(xiàn)出雙手多關(guān)節(jié)疼痛明顯，伴有關(guān)節(jié)腫脹，晨僵明顯，在地方醫(yī)院確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。10年來患者長(zhǎng)時(shí)間使用甲氨蝶呤10mg/周控制病情，疼痛明顯時(shí)服用雙氯芬酸鈉遏制疼痛，疾病狀況易反復(fù)。半月前，患者突然出現(xiàn)雙手手掌手指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)疼痛加重，晨僵＞1h，雙膝有明顯腫脹疼痛，走路受到局限，口干不顯著，有時(shí)存在頭暈無力，觀察物體會(huì)出現(xiàn)模糊的情況，胃納一般，大便難以成形，小便無異常，夜晚煩躁，難以入睡。

查體：患者雙手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)壓痛（+），雙膝皮膚發(fā)紅，皮膚溫度偏高，雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），剩余關(guān)節(jié)不存在顯著壓痛。舌淡胖，旁邊有齒痕，舌苔偏薄且偏黃，脈弦滑。

輔助檢查：ESR 63mm/h，RF 1984IU/mL，CRP 20.9mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體＞500RU/mL；免疫球蛋白系列（-）。

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷：痹病-脾氣缺失、濕熱痹阻。

對(duì)癥治療應(yīng)當(dāng)健脾補(bǔ)氣，升陽(yáng)祛火，清熱除濕，疏絡(luò)消痛。

藥方：炙黃芪20g、炒白術(shù)10g、生地10g、知母10g、黃柏10g、柴胡10g、炒桑枝30g、威靈仙10g、夏枯草10g、車前子15g、天麻10g、鉤藤（后下）10g、潼蒺藜10g、白蒺藜10g、枳殼10g、炙甘草6g。

14劑，每日1劑，水煎服，囑患者飯后半小時(shí)溫服。西藥持續(xù)口服甲氨蝶呤10mg/周；美洛昔康7.5mg/次，1次/d。

2021年6月4日二診，患者用藥后疾病狀況有所改善，兩手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛均有減輕，活動(dòng)度較前改善，晨僵＜30min，大便已成形，頭暈乏力、夜晚煩躁情況有所改善，夜寐尚可。舌淡，齒印較淺，苔薄白，脈弦。繼續(xù)在原有的藥方中增加雞血藤30g，繼續(xù)應(yīng)用14劑，患者表示疼痛減輕，可以不用服用美洛昔康。后守方2個(gè)月后復(fù)查：CRP 5.3mg/L，ESR 26mm/h，RF 1203IU/mL，血常規(guī)以及肝腎功能基本正常?；颊叨嚓P(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，晨僵已不明顯，大便調(diào)暢，夜寐安。其余不適也基本消失。

按語(yǔ)：患者主訴癥狀是雙手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，頭暈乏力，大便有時(shí)候不成形，晚上煩悶焦躁，不能盡快入睡。此證系脾為氣血生化的源頭，脾虛通常致使生化缺少源頭，氣血不足，關(guān)節(jié)失濡，不榮則痛；導(dǎo)致氣虛衛(wèi)外不充分，同時(shí)風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致對(duì)患者的影響更為嚴(yán)重，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，不通則痛，因此發(fā)生關(guān)節(jié)腫痛，頭暈等濕困之證；脾虛氣陷，陰火由內(nèi)而生，陽(yáng)不入陰，因此會(huì)出現(xiàn)晚上煩悶焦躁、不能盡快入睡等狀況。因此根據(jù)患者舌苔脈象，辨證判斷是脾氣不足、濕熱痹阻。患者病性是本虛標(biāo)實(shí)，脾氣缺失是本，濕熱痹阻為標(biāo)。藥方通過補(bǔ)中益氣湯增減，健脾補(bǔ)氣祛火為主，再輔以清熱祛濕、疏絡(luò)消痛。藥方中黃芪、白術(shù)滋補(bǔ)脾氣、利濕消腫，生地黃、知母、黃柏能夠補(bǔ)陰消熱，春柴胡升陽(yáng)散火，威靈仙、桑枝疏絡(luò)消痛，夏枯草清熱散結(jié)消腫，車前子消熱祛濕，天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，潼蒺藜、白蒺藜可以滋養(yǎng)肝臟、清明雙眼。脾是氣血生化的源頭，脾氣有所恢復(fù)，清陽(yáng)得升，由此促進(jìn)疾病痊愈。

以上2例均為“陰火”作祟，雖均以補(bǔ)中益氣丸打底，但由于疾病不同，患者性別、生理習(xí)性不同，用藥亦因人而異。既有“同病異治”之意，又有“異病同治”之妙。

2 討論

西醫(yī)醫(yī)治關(guān)節(jié)炎一般根據(jù)關(guān)節(jié)炎的類型、癥狀特點(diǎn)、并發(fā)癥等狀況來確定適合臨床治療的藥物。對(duì)于此種疾病，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持盡早診斷、盡早用藥的治療原則，同時(shí)用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)合理并可聯(lián)合用藥。常用的藥物如下。

非甾體類抗炎藥能夠控制前列腺素的合成，從而快速發(fā)揮消炎祛痛的效果，對(duì)于消除患者的疼痛有較為顯著的作用，能夠進(jìn)一步改善患者的頭部疼痛和肌肉疼痛，同時(shí)還有骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛。此種藥物發(fā)揮作用效果較快，同時(shí)于機(jī)體內(nèi)部代謝較為迅速，當(dāng)代謝完畢疼痛就又立刻出現(xiàn)，作用時(shí)長(zhǎng)相對(duì)較短，不能改變疾病的病程。在實(shí)際治療中較多應(yīng)用的是布洛芬、青霉胺、阿司匹林等。

軟骨保護(hù)劑可以有助于合成軟骨，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的分解進(jìn)行抑制，并且還有抗炎效果。硫酸氨基葡萄糖作為一種軟骨保護(hù)劑，其中有較多的的硫酸根，同時(shí)這也為合成軟骨基質(zhì)較為關(guān)鍵的成分之一。這一類藥物可以改善患者出現(xiàn)疼痛的情況，促使其關(guān)節(jié)功能轉(zhuǎn)好，長(zhǎng)時(shí)期使用（2年以上）還可以減緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷。

鏈球菌感染能導(dǎo)致風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎狀況，急性期使用青霉素可以較為有效地使鏈球菌感染穩(wěn)定下來，急性風(fēng)濕熱患者長(zhǎng)時(shí)間使用長(zhǎng)效抗生素可以進(jìn)一步降低遠(yuǎn)期風(fēng)濕性心臟炎的發(fā)生概率。

腎上腺皮質(zhì)激素是抗炎、抗過敏藥物，若長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用能夠進(jìn)一步提升關(guān)節(jié)軟骨的受損程度和骨關(guān)節(jié)炎的臨床疾病狀況。因此在使用時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重考量。

另外還有一些外科醫(yī)治方法：關(guān)節(jié)腔穿刺、滑膜切除、關(guān)節(jié)置換等。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文進(jìn)一步表明脾氣虧損致使出現(xiàn)發(fā)熱，脾胃氣虛，水谷精氣化生存在虛虧，氣血不足，致使腎陰虧虛，肝腎相火旺盛，火犯上焦，心火亢進(jìn)，此心火、肝腎相火亢盛，產(chǎn)生“陰火”[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)可以下觀點(diǎn)，陰火的實(shí)質(zhì)為一種在脾胃之氣于疲勞、饑飽失衡或七情內(nèi)傷的情況下，脾胃的運(yùn)化和受納腐熟功能遭受一定的傷害從而出現(xiàn)的病理產(chǎn)物[3-5]。高忠恩教授提到，“陰火”與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一些理論有一定的關(guān)聯(lián)，李東垣繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思想基礎(chǔ)，并且也打破了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的局限，形成了“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的理論，所以“陰火”是由于脾胃虛弱、元?dú)馊鄙俣a(chǎn)生的，乘虛而入以致對(duì)患者機(jī)體造成傷害[6-8]。

高忠恩教授根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為很多關(guān)節(jié)炎患者素體脾虛，又或是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用西藥導(dǎo)致脾胃受到損傷，脾虛從而導(dǎo)致氣血生化缺乏源頭，關(guān)節(jié)失濡，不榮則痛；如果額外增加外感風(fēng)寒濕熱的影響，痹阻關(guān)節(jié)，不通則痛；互為因果，終致升降失常使中氣缺失，氣虛下陷，陰火由內(nèi)而生，發(fā)為本病[9]。故臨床采用陰火理論，加減使用補(bǔ)中益氣湯等方藥，辯證論治痹病取得較好效果。高師行醫(yī)40多年，以上描述種種，都只是筆者所拾的一鱗片爪，如果稍稍有助于同道，亦是吾之幸事。