經(jīng)陰道超聲診斷對分析宮外孕的臨床應(yīng)用價值

高大玲

（江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100）

0 引言

宮外孕在臨床上比較常見，有學(xué)者也稱之為異位妊娠[1]，指的是孕卵在子宮腔外著床并發(fā)育的異常妊娠過程。在婦科的急腹癥中，宮外孕（ectopic pregnancy，EP）是臨床上較為常見的一種[2]。正常妊娠是受精卵在子宮體腔內(nèi)膜著床，若是著床在子宮體腔之外則稱異位妊娠，EP依受精卵在子宮體腔以外種植部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠，此外，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠近幾年在國內(nèi)也明顯增多[3]，宮角妊娠危險性相對比較高。在EP中以輸卵管壺腹部妊娠多發(fā)。當(dāng)前，此疾病的發(fā)病率較高，對于孕產(chǎn)婦的安全有著嚴(yán)重威脅。如果未能做到對該疾病的有效診斷，一旦發(fā)生破裂會對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。目前，臨床治療以手術(shù)或保守治療為常見方法，越早治療，治療效果越佳。近些年來，EP的發(fā)病率雖然出現(xiàn)增長趨勢，但死亡率卻有一定程度的下降。出現(xiàn)這一情況主要是因為早期發(fā)現(xiàn)率與診斷率的提高，在此過程中，超聲診斷發(fā)揮關(guān)鍵作用。當(dāng)前，在臨床中通常采取經(jīng)陰道超聲檢查。在宮內(nèi)妊娠中，發(fā)生的第一個表現(xiàn)是位于蛻膜內(nèi)的偏心小囊，之后會變?yōu)殡p蛻膜。在妊娠5周前，蛻膜中妊娠囊可能會較為明顯，但在敏感性、特異性方面較低，無法明確患者是不是宮內(nèi)妊娠。在第5周時，經(jīng)腹部超聲只能看到雙蛻膜，卵黃囊可以在經(jīng)陰道超聲中發(fā)現(xiàn)。因此，在早期妊娠中，運用經(jīng)陰道超聲檢查的方式，有著檢查率高、準(zhǔn)確度高以及靈敏度高的優(yōu)勢，獲得醫(yī)生與患者的認(rèn)可，得到充分運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇61例本院收治的疑似宮外孕患者為研究對象，都通過手術(shù)病理或相關(guān)實驗室檢查及臨床病史進行確診。其中，年齡21-48（30.2±2.3）歲，停經(jīng)時間4-12（6.3±1.4）周。主要臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史，伴或不伴有腹痛以及陰道不規(guī)則出血等癥狀。選擇標(biāo)準(zhǔn)：有完整臨床病史資料且未患有惡性滋養(yǎng)細胞疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神與認(rèn)知障礙。

1.2 方法

61例患者都通過腹部超聲、陰道超聲兩種方式實行聯(lián)合有效探查。使用儀器：GE:腹部探頭頻率為1-5MHz，腔內(nèi)探頭頻率為5-9MHz；飛利浦：腹部探頭頻率為1-5MHz，腔內(nèi)探頭頻率為3-10MHz；三星：腹部探頭頻率為1-7MHz，腔內(nèi)探頭頻率為5-9MHz。日立：腹部探頭的頻率為1-6MHz，腔內(nèi)探頭頻率為4-9MHz等。在進行腹部超聲探查前，需讓患者進行大量水的有效飲用，以保證患者膀胱達到適度充盈，更好起到透聲窗的作用。在探查中，需要讓患者采取仰臥體位，此體位可充分暴露腹部，便于檢查。對子宮、雙側(cè)附件區(qū)、周圍臟器分別以不同方向及角度檢查。在檢查中，重點對宮腔是否有孕囊，雙側(cè)附件區(qū)是否具有異常包塊、盆腔腹腔是否存在積液等進行檢查。在此過程中，若是發(fā)現(xiàn)包塊，需有效標(biāo)記部位，并測量大小。經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)使患者在檢查前將膀胱中的尿液全部排出，避免因為膀胱充盈發(fā)生誤診或漏診。在經(jīng)陰道超聲檢查中，使患者保持截石位，如有必要可在探頭頂端涂抹適量的一次性醫(yī)用耦合劑，起到潤滑作用，可避免損傷患者的陰道黏膜組織。同時，將安全套套在陰道腔內(nèi)探頭上，此操作可以避免患者間的交叉感染，然后將探頭緩慢推送進陰道中，在不同切面上展開檢查。在進行探查過程中，一般應(yīng)先對子宮進行全面觀察，包括宮腔中是否有孕囊，內(nèi)膜及子宮壁的情況，子宮內(nèi)是否有占位性疾病等。之后探查雙側(cè)附件區(qū)，觀察雙側(cè)卵巢及其附件的情況，如果發(fā)現(xiàn)異常包塊，應(yīng)對其進行詳細觀察，觀察其邊界、范圍、形態(tài)、回聲類型、血流情況及其與周邊臟器的關(guān)系等。最后，對盆腔中的其他臟器進行檢查，并觀察是否有腹腔、盆腔積液。

1.3 觀察指標(biāo)

分析觀察、統(tǒng)計61例病例采用陰道超聲的早期診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

在對61例病例的研究中，通過百分比統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

見表1。

表1 不同病例的檢出情況

3 討論

近年來，因節(jié)育器的普遍使用、盆腔炎癥的多發(fā)等影響，導(dǎo)致EP的發(fā)生率有所提高。EP常見病因為輸卵管及周圍臟器的炎癥導(dǎo)致的管腔狹窄，致使受精卵由輸卵管中向?qū)m腔內(nèi)游走時受阻而運行不暢，從而停留在輸卵管中并開始發(fā)育。隨著病情的不斷進展，可能會發(fā)生經(jīng)輸卵管傘端流產(chǎn)到腹腔或發(fā)生輸卵管破裂等情況。EP這一疾病的病情進展速度比較快，若是不能及時地開展對患者的診斷、治療，后果也較為嚴(yán)重。若能了解EP的病因，則可降低EP的發(fā)生率。比較常見的病因有以下幾種：①部分患者長時間存在輸卵管炎，但并無典型癥狀，致使受精卵不能順利通過輸卵管到達子宮，對受精卵著床產(chǎn)生影響。②患者有輸卵管妊娠的病史，再次妊娠時，受精卵進入對側(cè)輸卵管的可能性會增加。因此，即便對此疾病通過手術(shù)有效治療并獲得痊愈，再次妊娠時還是有相對較大的EP的幾率。③患者患有其他的婦科疾病，會對輸卵管管腔產(chǎn)生壓迫作用，致使受精卵不能正常運行到子宮體腔而著床在輸卵管并發(fā)育，導(dǎo)致EP的發(fā)生。④如果合并子宮內(nèi)膜異位癥，EP產(chǎn)生的概率也會變高。⑤部分患者已經(jīng)習(xí)慣通過避孕藥達成避孕目的，其孕激素水平產(chǎn)生顯著變化極為容易發(fā)生EP。⑥患者若流產(chǎn)次數(shù)相對較多，子宮內(nèi)膜會受到損害，胚胎不能正常著床，EP發(fā)生的幾率也會增高。在臨床中，應(yīng)仔細鑒別EP與月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)等婦科疾病，降低誤診與漏診的幾率，將早期診斷準(zhǔn)確率提高。

EP不但會影響患者的正常生育，而且宮外孕包塊會對盆腔產(chǎn)生一定的占位效應(yīng)，對周圍臟器產(chǎn)生擠壓甚至影響其功能。病程如果進展到發(fā)生破裂的程度，可出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，甚至?xí)l(fā)生休克。盡早明確診斷是指導(dǎo)臨床制定個性化治療方案和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。對于EP的早期診斷，其難度相對較高，由于癥狀并不顯著，在懷孕早期，患者是否存在顯著的停經(jīng)史、陰道不規(guī)則出血都不能將其確診。若是并發(fā)黃體囊腫，診斷的困難程度也會增加。在臨床中，想要提高EP的早期診斷率，并借此來提高患者的生存率，一定要采用具有科學(xué)性的診斷方法。在對EP的診斷中，需要盡可能使用性能優(yōu)良、精密、操作便捷，并且沒有其他條件干擾的儀器。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出：在EP的病例中，以輸卵管壺腹部異位妊娠的發(fā)病率最高。對其病因進行分析，與受精卵運行不暢、輸卵管炎癥導(dǎo)致其狹窄等有一定的關(guān)系。少數(shù)患者會發(fā)生宮角部或?qū)m頸部妊娠，原因是胚胎種植在以上位置，也有可能是胚胎原本正常種植在子宮體腔內(nèi)，由于藥物或者是人工流產(chǎn)的介入且并不徹底，胚胎的殘留部分繼續(xù)異常生長。另外，也有相對較少的受精卵會通過輸卵管傘端游走到腹膜腔內(nèi)并繼續(xù)生長發(fā)育而發(fā)展成腹腔內(nèi)異位妊娠。在此次研究過程中還發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史的病例在其剖宮產(chǎn)切口處的疤痕位置也會產(chǎn)生妊娠。

在臨床中，若是高度懷疑患者為EP，應(yīng)對其進行超聲檢查，然后把患者的超聲檢查結(jié)果和生化檢驗結(jié)果及病史進行綜合分析，進行合理判斷。通過經(jīng)腹超聲探查，可在妊娠5周后獲得準(zhǔn)確結(jié)果。在超聲檢查中，看到胎兒與宮內(nèi)胎囊就能夠排除EP，但也要注意分辨宮內(nèi)正常孕囊與假孕囊。部分EP者在通過超聲檢查中會觀察到與早期妊娠囊較相似的無回聲區(qū)，但其實質(zhì)上是少量出血或者是蛻膜管型。一般情況下，宮內(nèi)孕的胎囊位置多偏離中央，著床在一側(cè)子宮內(nèi)膜中，胎囊附近有絨毛膜、蛻膜層，表現(xiàn)為雙環(huán)征。在進行超聲檢查過程中，如探查到附件區(qū)有包塊可疑診其為EP，若同時發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)有胎芽及胎心搏動，便可確診為宮外孕。一般情況下，經(jīng)腹超聲在雙側(cè)輸卵管妊娠診斷中難度較高，如果將輸卵管包塊回聲觀測到，可懷疑為EP[4]。

當(dāng)前，在開展對EP的臨床診斷中，主要采取超聲檢查的方式。如今，超聲檢查已經(jīng)成為醫(yī)院的多個臨床科室的一種常規(guī)檢查項目，尤其在婦科與產(chǎn)科中尤為突出。經(jīng)腹超聲檢查可以觀察到異常包塊內(nèi)的妊娠囊、胎芽及胎心搏動，這對于EP的診斷具有重要意義。但是，此種掃查模式的探頭頻率較低，檢查前患者需大量飲水，以此確保膀胱為充盈的狀態(tài)[5]，與病變位置的距離較遠，分辨率較低。此外，也會受到手術(shù)瘢痕、腸道內(nèi)氣體的干擾作用。經(jīng)腹超聲在宮頸、宮角部位的檢查中難度較高，會對診斷的準(zhǔn)確程度產(chǎn)生影響，另外，通過對EP患者的臨床病史分析，部分EP患者會產(chǎn)生明顯的腹痛，也可使附近腸管產(chǎn)生擴張，增加超聲檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的難度。所以，傳統(tǒng)的經(jīng)腹二維超聲檢查診斷準(zhǔn)確率不高，且易發(fā)生誤診漏診。經(jīng)陰道超聲的掃查方式，將探頭緊貼陰道穹隆壁及宮頸觀察，更接近盆腔臟器，無需充盈膀胱，避免肥胖、腸腔積氣、腹部手術(shù)瘢痕等的干擾，能夠獲得更為完整、清晰的盆腔聲像圖資料[6]。因此，在EP的檢查中，經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹部超聲診斷成效更好。此種檢查方式雖有多種優(yōu)勢，但也要正確認(rèn)識到經(jīng)陰道超聲存在的不足。陰道超聲探頭的分辨率高，近場顯示清晰，探測深度卻受到制約，探頭頻率越高，聚焦區(qū)距離就越小。因為視野上的制約，對于相對較大的子宮肌瘤或位置較高的腫塊等難以清晰呈現(xiàn)。并且，由于手術(shù)導(dǎo)致的盆腔粘連，宮頸拉長，探查的成效無法達到預(yù)期。由于要將探頭深入陰道至后穹隆后，轉(zhuǎn)動探頭，進行多方位探測[7]，對于被檢查者有著相應(yīng)要求。具體來講，無性生活史的女性不能運用、陰道先天發(fā)育畸形者不適用、處于月經(jīng)期或陰道大量流血者等慎用。因為經(jīng)陰道超聲檢查的局限性，在必要情況下，可將經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲進行聯(lián)合掃查，能夠有效彌補單純腹部超聲檢查和陰道超聲檢查的漏診和誤診現(xiàn)象[8]。此外，超聲檢查的價格較低，也并無輻射，操作方便，不會為患者帶來經(jīng)濟、心理等方面壓力，患者的接受度偏高。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查對于61例患者的早期診斷準(zhǔn)確率在98.36%（60/61），其中輸卵管妊娠中典型孕囊型6例、不典型孕囊型21例、包塊型28例；宮角妊娠3例；疤痕妊娠2例；誤診1例。從結(jié)果可以看出，經(jīng)陰道超聲探查準(zhǔn)確度相對較高，為EP的診斷提供更全面更準(zhǔn)確的依據(jù)。

總之，對EP超聲診斷中，經(jīng)陰道超聲探查，準(zhǔn)確性更高，臨床診斷價值更為顯著。必要情況下與其他檢查方式聯(lián)合運用，可降低誤診率、漏診率。