高頻超聲與X線檢查在89例新生兒骨折診斷中的比較研究

蔣丹華，歐作強(qiáng)，莫宇寧，韋慧，黃方梅，黎新艷

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲科，廣西 南寧 530003）

0 引言

新生兒骨折在新生兒期較常見，其中鎖骨骨折最常見，多為產(chǎn)傷所引起，絕大部分發(fā)生在分娩過程中[1]。目前對于骨折的診斷，其通常是臨床上初步懷疑，然后經(jīng)X線檢查確診。但X線有輻射，不適于短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查，且極小部分輕微骨折有漏診的可能[2]。超聲檢查在臨床上具有無輻射、無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)檢查及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床上很多疾病診斷及療效評估的首選方法，近年來在新生兒顱腦、心臟、血管、腹部及肺部疾病等得到了廣泛應(yīng)用。本研究旨在分析比較高頻超聲與X線檢查在新生兒骨折診斷及療效評估當(dāng)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2018年1月至2021年8月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院臨床診斷的89例新生兒骨折，所有病例均行高頻超聲及X線檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有確診的新生兒患者均符合以下至少一條：①具有骨折高危因素；②臨床體格檢查異常，疑有骨折；③X線檢查明確存在骨折；④X線檢查雖未發(fā)現(xiàn)骨折，但臨床體格檢查存在有觸摸骨不對稱，有骨擦音/骨擦感。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者家屬拒絕檢查；臨床體格檢查和X線檢查均不能明確骨折存在者。其中，男嬰51例，女嬰38例，足月兒80例，早產(chǎn)兒9例。胎齡26.4-41.4（38.7±2.4）周，新生兒出生體重780-4430（3335±621）g，其中39例＞3500g，13例≥4000g。新生兒出生身長30-57（50.6±3.1）cm，37例≥52cm者。年齡2h-2月，其中80例發(fā)生在出生10d以內(nèi)。陰道分娩78例（肩難產(chǎn)15例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例，胎頭吸引2例），剖宮產(chǎn)11例。5分鐘新生兒阿氏評分（9±0.5）分。患兒中鎖骨骨折78例（均為單側(cè)單發(fā)，其中鎖骨中外1/3段骨折67例），肱骨骨折6例，股骨骨折3例，顱骨骨折1例，肋骨骨折1例。同時(shí)記錄母親懷孕史、生產(chǎn)史、臨床征象和伴隨的神經(jīng)損傷。89例骨折患兒臨床表現(xiàn)取決于骨折是否移位，如為移位性骨折存在哭鬧不安、煩躁，部分可見肢體腫脹、畸形或骨骼輪廓不對稱，移動患肢時(shí)哭鬧加劇，查體時(shí)患肢活動受限，患處局部可見腫脹、淤血，觸摸骨雙側(cè)不對稱,患處局部觸痛、拒按、捻發(fā)音，按壓有骨摩擦音/感等。非移位性骨折一般無癥狀和體征，數(shù)日或數(shù)周后直到看到或者摸到骨折處結(jié)節(jié)才發(fā)現(xiàn)。89例新生兒均無其他畸形，無神經(jīng)損傷的癥狀。

1.2 檢查方法

高頻超聲使用飛利浦CX50超聲診斷儀，采用線陣探頭進(jìn)行檢查，探頭頻率為5-12MHz。使用高頻超聲對臨床上具有骨折高危因素或懷疑有骨折的新生兒進(jìn)行檢查，檢查時(shí)，應(yīng)盡量使患兒保持安靜狀態(tài)。檢查體位要求：可疑鎖骨骨折，患兒取仰臥位，將頭輕輕轉(zhuǎn)向健側(cè)；可疑肢體骨折，患兒則取仰臥位，使患肢處于自然姿勢；可疑肋骨骨折，則取仰臥位（前胸肋骨骨折）或俯臥位（后胸肋骨骨折），并保持探頭與肋骨平行掃查；可疑顱骨骨折，則不受體位限制，根據(jù)骨折部位，可選擇仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，將頭輕輕轉(zhuǎn)向健側(cè)，暴露患處，亦可由家屬斜抱住患兒，暴露患處即可。需兩側(cè)對比檢查，為預(yù)防因患兒檢查患處而疼痛哭鬧不配合，常規(guī)先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)。將探頭放置于檢查部位，皮膚表面涂以夠量耦合劑，沿被檢查骨做縱向和橫向掃查，重點(diǎn)觀察骨皮質(zhì)的連續(xù)性有無中斷，有無斷端形成，有無移位、錯(cuò)位、成角等情況，仔細(xì)檢查有無伴發(fā)周圍神經(jīng)損傷和鄰近關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)還應(yīng)觀察骨折區(qū)域周圍軟組織的損傷情況，恢復(fù)期則應(yīng)注意觀察有無骨痂形成。若超聲發(fā)現(xiàn)異常立即以該處為中心多切面探查，捉捕特征性圖像。X線檢查則常規(guī)拍攝患處骨及鄰近關(guān)節(jié)的正側(cè)或正斜位平片，觀察患側(cè)骨皮質(zhì)急性期及穩(wěn)定期的骨折情況。兩者間進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷

84例為產(chǎn)傷性骨折（94.38%），5例為代謝性骨病（5.62%）。

2.2 超聲診斷結(jié)果

診斷新生兒骨折89例，右側(cè)63例，左側(cè)26例，骨折中鎖骨骨折78例（左側(cè)24例，右側(cè)54例，其中鎖骨中外1/3段骨折最多見，占67例），肱骨骨折6例（左側(cè)1例，右側(cè)5例），股骨骨折3例（均為右側(cè)），顱骨骨折1例（右側(cè)頂骨骨折），肋骨骨折1例（左側(cè)前胸4-5肋骨折）。所有患者均診斷明確，準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均為100%。經(jīng)隨訪，所有骨折愈合后均無外觀畸形或功能障礙（詳見表1、2）。

2.3 超聲影像學(xué)特點(diǎn)

正常骨聲像圖：沿骨長軸方向檢查，皮下組織結(jié)構(gòu)清晰，骨皮質(zhì)連續(xù)性完整，長軸呈連續(xù)光滑的線狀強(qiáng)回聲，后方可伴有聲影。橫切檢查骨呈圓形或卵圓形。

骨折聲像圖：骨折急性期時(shí)，骨皮質(zhì)的連續(xù)性可見中斷，骨皮質(zhì)可見斷端形成、移位、錯(cuò)位或成角等表現(xiàn)，骨折端的后方可有聲影，其他可見骨皮質(zhì)斷端局部上翹、分叉，周圍軟組織可見血腫回聲，呈不規(guī)則、不均質(zhì)低回聲。骨折恢復(fù)期時(shí)，可見骨痂形成，斷端呈混合性弱回聲或不規(guī)則強(qiáng)回聲，局部呈梭形膨大等表現(xiàn)。

2.4 X線診斷結(jié)果

診斷骨折86例，右側(cè)60例，左側(cè)26例。X線檢查報(bào)告中漏診鎖骨骨折3例，陽性率、敏感性96.6%，特異性100%。該3例漏診病例均具有骨折高危因素，生后第1dX線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，而超聲檢查顯示鎖骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，超聲診斷新生兒鎖骨骨折，于生后第7、10d再次復(fù)查超聲及X線檢查，兩者均發(fā)現(xiàn)有明顯的骨痂形成。恢復(fù)期89例骨折X線檢查均可見骨痂形成（詳見表1、2）。

表1 高頻超聲與X線兩種檢查方法的情況比較（n）

2.5 X線影像學(xué)特點(diǎn)

表2 高頻超聲與X線兩種檢查方法的診斷情況比較

骨折急性期及穩(wěn)定期時(shí)，觀察患側(cè)骨皮質(zhì)有無連續(xù)性中斷、骨折斷端或骨折線、成角、移位或錯(cuò)位等，恢復(fù)期有無骨痂形成等情況。

3 討論

新生兒骨折可發(fā)生于鎖骨、肱骨、股骨、尺/橈骨、脛/腓骨、顱骨、肋骨等部位，其中鎖骨是最好發(fā)的部位，現(xiàn)今新生兒鎖骨骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3]。新生兒骨折多為產(chǎn)傷，其原因大多為生產(chǎn)過程中分娩困難所造成，但也發(fā)生于正常的自然分娩或者剖宮產(chǎn)。據(jù)資料記載，其中胎兒體重＞4500g，身長＞52cm及肩難產(chǎn)者是新生兒骨折的高危因素，其他因素還包括產(chǎn)婦自身的原因以及助產(chǎn)人員的技術(shù)水平等[4]。因產(chǎn)傷所致的鎖骨骨折的發(fā)病率為0.5%-1.6%[5]。產(chǎn)傷容易導(dǎo)致新生兒鎖骨骨折的原因也有解剖的因素，因?yàn)樾律鷥罕旧砉琴|(zhì)中礦物質(zhì)含量較少，骨強(qiáng)度較低；解剖學(xué)上鎖骨略呈“S”形，其外1/3段向后凸，呈扁圓形，有斜方肌三角肌附著，內(nèi)2/3段向前凸，略粗似三棱形，有胸鎖乳突肌和部分胸大肌附著，其在中外1/3交界區(qū)域相對較細(xì),且此處無肌肉附著，當(dāng)胎肩娩出受阻時(shí)，鎖骨凹面正在母親恥骨弓下，較易發(fā)生骨折[6]。新生兒骨折少見原因?yàn)榉钱a(chǎn)傷性骨折，主要由代謝性骨病所引起，多見于早產(chǎn)兒，因患兒體內(nèi)鈣磷代謝障礙所引發(fā)的骨礦物質(zhì)含量異常而導(dǎo)致[7]。本組89例中5例代謝性骨病的患兒均為早產(chǎn)兒，其中3例為極早產(chǎn)極低出生體重兒。更為罕見的原因?yàn)檫z傳性結(jié)締組織病，特別是多發(fā)性骨折，需警惕有無先天性成骨發(fā)育不良的可能。

目前國內(nèi)外對新生兒骨折的診斷及療效評估首選X線檢查，偶有病例為近端或遠(yuǎn)端肱骨骨折（近骨骺處），X線檢查難以確認(rèn)，且臨床需定期復(fù)查評估骨折的愈合情況，患兒需反復(fù)多次接受X線檢查，增加輻射損害而不易被患兒家長理解接受。而高頻超聲具有無輻射的最大優(yōu)勢，同樣可以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免骨折后再損傷等一些不必要的并發(fā)癥，減少甚至避免不必要的醫(yī)療糾紛[8]。

研究結(jié)果表明，高頻超聲檢查對于新生兒骨折的診斷符合率可達(dá)100%，而X線漏診3例鎖骨骨折，漏診原因可能為3例骨折斷端對位對線極好，無錯(cuò)位、無血腫及周圍軟組織無腫脹，故而X線不能發(fā)現(xiàn)。因X線檢查受攝片的體位及角度、骨折的部位及位置、骨折斷端的對合情況等因素影響，從而導(dǎo)致骨折的漏診。超聲另一明顯的優(yōu)勢在于對骨折所致的局部腫脹可以鑒別診斷出是血腫還是軟組織水腫，對于觀察骨折有無伴發(fā)周圍神經(jīng)損傷也有明顯的優(yōu)勢。但高頻超聲也有一定的局限性，易受超聲醫(yī)師個(gè)人自身的臨床技能及經(jīng)驗(yàn)的影響，不能給臨床醫(yī)生提供直觀立體的圖像[9]。

本研究通過對比分析高頻超聲與X線檢查在新生兒骨折中的診斷，兩種檢查方法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.051，P＞0.05），其未能明顯突出高頻超聲的優(yōu)勢，可能與本研究為單中心及選取患者的病例數(shù)量有限有關(guān)，后續(xù)期待更多中心、大數(shù)據(jù)進(jìn)行深入全面的調(diào)查研究。

綜上所述，雖然高頻超聲檢查對新生兒骨折的臨床診斷價(jià)值與X線檢查相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但超聲能較易發(fā)現(xiàn)X檢查的部分漏診病例，且具有無輻射、無創(chuàng)、操作簡便、可床旁、可反復(fù)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察、動態(tài)監(jiān)測骨折的愈合情況等優(yōu)點(diǎn)，值得在新生兒骨折檢查及療效評估當(dāng)中推廣應(yīng)用。