右美托咪定在膿毒癥ARDS患者機(jī)械通氣治療中的臨床研究

咸其宏

（泗陽(yáng)縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 泗陽(yáng) 223700）

0 引言

膿毒癥病因病機(jī)復(fù)雜，病情危重，易誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、膿毒性休克及多臟器功能衰竭，具有較高病死率，嚴(yán)重危害患者機(jī)體健康[1]。據(jù)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示[2]，膿毒癥每年患病人數(shù)高達(dá)1900萬(wàn)，病死率較高，約有6000萬(wàn)死亡病例，死亡人數(shù)超25%，預(yù)后不佳，部分患者預(yù)后伴有認(rèn)知功能障礙。機(jī)械通氣作為ARDS常用治療手段，可有效糾正通換氣障礙，避免繼發(fā)性肺功能損傷；于臨床應(yīng)用顯示[3]，因機(jī)械通氣帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，極易因患者機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致感染或多器官損傷，在機(jī)械通氣治療期間需輔以有效的鎮(zhèn)靜藥物，確保治療順利開(kāi)展。右美托咪定作為臨床常用鎮(zhèn)靜藥物，屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)制、抗炎等作用，藥物安全性在鎮(zhèn)靜藥物類別中具有顯著優(yōu)勢(shì)，為膿毒血癥ARDS機(jī)械通氣常用鎮(zhèn)靜藥物[4]。本研究筆者對(duì)右美托咪定在膿毒血癥ARDS機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，以咪達(dá)唑侖為參照，分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泗陽(yáng)縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年6月至2022年6月收診行機(jī)械通氣治療的膿毒癥ARDS患者為探查對(duì)象，篩選有效病例58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，29例一組，參考組男15例，女14例，年齡范圍41-73歲，年齡平均值（53.61±1.55）歲，APACHE Ⅱ評(píng)分10-20分，平均值（17.05±1.61）分；實(shí)驗(yàn)組男16例，女13例，年齡范圍40-76歲，年齡平均值（53.57±1.49）歲，APACHE Ⅱ評(píng)分11-20分，平均值（17.11±1.57）分；統(tǒng)計(jì)分析上述兩組膿毒癥ARDS患者基線資料，符合數(shù)據(jù)比對(duì)指征（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）58例患者均滿足臨床針對(duì)膿毒癥、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入組時(shí)APACHE Ⅱ顯示評(píng)分在10-20分，氧合指數(shù)100-200mmHg之間，符合機(jī)械通氣開(kāi)展指征；（2）患者和（或）家屬對(duì)治療內(nèi)容、研究項(xiàng)目知情，簽署書面知情授權(quán)書；（3）研究開(kāi)展征求泗陽(yáng)縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肺部、心腦血管、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者；（2）治療期間因嚴(yán)重并發(fā)癥脫落的觀察人員；（3）患者治療依從性較差；（4）無(wú)監(jiān)護(hù)人陪同就診，不符合研究觀察指征人員。

1.2 方法

所選膿毒癥ARDS患者均予以傳統(tǒng)對(duì)癥治療，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，依據(jù)患者臨床癥狀予以患者抗病毒、糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、早期擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)支持。由相同醫(yī)務(wù)人員給予患者開(kāi)展機(jī)械通氣，輔以相同護(hù)理措施，設(shè)置通氣頻率為12-20次/min，潮氣量6mL/kg，峰流值0-40L/min，呼吸比1:1.5，建議氧濃度值以40%-60%為宜，壓力設(shè)置為12-18mmHg，兩組患者均予以瑞芬太尼微量泵入行鎮(zhèn)痛處理，參考組予以咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，取0.05mg/kg咪達(dá)唑侖行靜脈輸入，持續(xù)10min后，更改靜脈輸注速度為0.03-0.50mg/（kg·h）。實(shí)驗(yàn)組予以右美托咪定鎮(zhèn)靜，取1μg/kg右美托咪定靜脈輸注，持續(xù)10min后，更改靜脈輸注速度為0.2-0.7μg/（kg·h）。兩組患者鎮(zhèn)靜深度維持在Ramsay分級(jí)Ⅲ-Ⅳ。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查，炎癥因子評(píng)估，采集患者空腹靜脈血3-5mL，經(jīng)由全自動(dòng)血液分析以檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血清乳酸（lactic acid，Lac），透射比濁法檢測(cè)血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）。

（2）機(jī)械通氣并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥包括低血壓、譫妄、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0進(jìn)行假設(shè)校驗(yàn)，機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用（%）格式表達(dá)，卡方計(jì)算，實(shí)驗(yàn)室檢查等計(jì)量資料用（±s）格式表達(dá)，t樣本計(jì)算，P＜0.05表示組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜前后炎癥因子水平比較

鎮(zhèn)靜前兩組TNF-α、IL-6水平具有同質(zhì)性，鎮(zhèn)靜后，兩組TNF-α、IL-6水平較比鎮(zhèn)靜前降低，實(shí)驗(yàn)組TNF-α、IL-6水平低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜前后炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜前后炎癥因子水平比較（±s）

注：t1/P1為兩組鎮(zhèn)靜后TNF-α、IL-6統(tǒng)計(jì)結(jié)果

組別 n 時(shí)間 TNF-α IL-6參考組 29鎮(zhèn)靜前 228.51±43.61 530.62±69.35鎮(zhèn)靜后 145.61±28.50 516.24±55.28 t 8.569 0.873 P 0.000 0.386實(shí)驗(yàn)組 29鎮(zhèn)靜前 228.46±43.58 531.11±70.01鎮(zhèn)靜后 104.95±31.62 275.59±43.14 t 12.353 16.733 P 0.000 0.000 t1 5.144 18.482 P1 0.000 0.000

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后血清PCT、Lac水平比較

鎮(zhèn)靜前兩組血清PCT、Lac水平存在同質(zhì)性，鎮(zhèn)靜后，兩組血清PCT、Lac水平不同程度降低，實(shí)驗(yàn)組患者血清PCT、Lac水平低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后血清PCT、Lac水平比較（±s）

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后血清PCT、Lac水平比較（±s）

注：t1/P1為兩組鎮(zhèn)靜后PCT、Lac統(tǒng)計(jì)結(jié)果

組別 n 時(shí)間 PCT Lac參考組 29鎮(zhèn)靜前 9.24±2.34 4.86±1.34鎮(zhèn)靜后 4.16±1.51 1.91±1.02 t 9.823 9.433 P 0.000 0.000實(shí)驗(yàn)組 29鎮(zhèn)靜前 9.19±2.41 4.88±1.33鎮(zhèn)靜后 1.88±1.03 1.04±0.76 t 15.020 13.500 P 0.000 0.000 t1 6.717 3.683 P1 0.000 0.001

2.3 兩組機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，與參考組比對(duì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討論

ARDS作為膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥，誘發(fā)因素較多，可由一種或多種病因共同導(dǎo)致，以彌漫性肺泡炎癥或肺泡間質(zhì)水腫癥狀為主，易誘發(fā)低氧血癥，增加臨床治療難度，具有較高病死率。據(jù)衛(wèi)生組織發(fā)布數(shù)據(jù)顯示[5]，膿毒癥合并ARDS死亡率高達(dá)30%-50%，為醫(yī)療改革探討的熱點(diǎn)課題。機(jī)械通氣作為ARDS重要輔助治療手段，可有效糾正呼吸困難等情況，在機(jī)械通氣治療過(guò)程中，極易因患者躁動(dòng)導(dǎo)致非計(jì)劃性脫管，多輔助鎮(zhèn)靜藥物治療，增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

臨床針對(duì)膿毒癥ARDS機(jī)械通氣首選丙泊酚誘導(dǎo)及維持麻醉鎮(zhèn)靜效果，主要運(yùn)用原理是，借助激活氨基丁酸受體-氯離子復(fù)合物，以激活氯離子傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)，起到鎮(zhèn)靜作用，為ICU常用鎮(zhèn)靜治療方案；同時(shí)具有良好抗氧化特征，有效保護(hù)肺功能，避免急性肺損傷[6]。經(jīng)臨床大量樣本分析顯示[7]，丙泊酚藥物應(yīng)用劑量對(duì)于機(jī)械通氣拔管時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥具有較大影響，為合理控制丙泊酚劑量，多采用聯(lián)合用藥方式。隨著近年臨床藥學(xué)研發(fā)深入，可于丙泊酚機(jī)械通氣聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物不斷增多，包括咪達(dá)唑侖、右美托咪定等，均取得較好療效反饋。咪達(dá)唑侖廣泛適用于低血容量患者，具有鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用，為臨床常用鎮(zhèn)靜劑；但于臨床應(yīng)用顯示，因咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸肌具有一致效果，鎮(zhèn)靜療效呈現(xiàn)劑量依賴性，藥物大劑量應(yīng)用易導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓等情況發(fā)生，與藥物應(yīng)用劑量、滴注速度過(guò)快具有密切關(guān)聯(lián)。

右美托咪定具有較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用效果，其療效呈現(xiàn)劑量依賴性，出現(xiàn)呼吸抑制幾率顯著低于咪達(dá)唑侖；同時(shí)應(yīng)用右美托咪定可增加阿片類藥物或其他鎮(zhèn)靜藥物療效，通過(guò)縮減相關(guān)劑量，以減少并發(fā)癥，提高鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用安全性，為臨床常用治療方案。右美托咪定除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果之外，對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)具有一定改善效果，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)[8]，右美托咪定可有效減少炎癥反應(yīng)中肺部炎癥因子的滲出，進(jìn)而緩解炎癥表現(xiàn)，針對(duì)膿毒癥患者肺功能具有保護(hù)作用。本研究觀察結(jié)果可證實(shí)，右美托咪定較好的抗炎作用，可通過(guò)抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng)和凋亡，激活細(xì)胞保護(hù)信號(hào)通道，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，有效降低炎癥因子水平，在長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療中，避免細(xì)菌滋生。

血清PCT、Lac均可客觀反饋膿毒血癥ARDS患者機(jī)械通氣效果。經(jīng)研究觀察顯示，右美托咪定鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，有利于改善膿毒癥患者預(yù)后療效?；谂R床安全性觀察，右美托咪定可有效降低機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，藥物安全性高，且鎮(zhèn)靜效果顯著，適用多種患者，具有較高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

綜上，膿毒癥ARDS患者機(jī)械通氣治療中輔以右美托咪定鎮(zhèn)靜，可有效發(fā)揮抗炎作用，規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥，鎮(zhèn)靜優(yōu)勢(shì)顯著。