超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療老年青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果觀察

田艷

（重慶市榮昌易視眼科醫(yī)院眼科，重慶 402460）

0 引言

青光眼合并白內(nèi)障在原發(fā)性青光眼中最為常見；在原發(fā)性青光眼中，青光眼合并白內(nèi)障的情況被稱之為原發(fā)性閉角型青光眼[1,2]。造成原發(fā)性閉角型青光眼的直接原因為房角閉合度較大、瞳孔阻滯、房水外流受限，致使眼壓異常所造成，這些癥狀的發(fā)生會對晶狀體造成嚴(yán)重影響，而這會進一步加大白內(nèi)障的發(fā)生，如一些病例中的超厚晶體狀[3]。總體而言，當(dāng)下對于該疾病的研究發(fā)生機制還處在探索階段，現(xiàn)階段學(xué)者們傾向于從免疫學(xué)的角度探究所有類型青光眼的發(fā)生機制，如果疾病機制得到揭示，那么將是免疫學(xué)發(fā)展的一個重大事件，但無論如何，免疫學(xué)的研究成果在已查明的研究中并沒有及時轉(zhuǎn)化為實踐的案例，因此該疾病當(dāng)前除手術(shù)并無有效治療手段[4]。原發(fā)性閉角型青光眼對患者視神經(jīng)造成的傷害很大，且視神經(jīng)一旦損傷近乎無法扭轉(zhuǎn)，我國存在視力障礙的患者中相當(dāng)一部分為原發(fā)性閉角型青光眼；其次是治療難度大、疾病進展較快，預(yù)后差的白內(nèi)障疾病[5]。因而患者需要盡早治療。針對原發(fā)性閉角型青光眼的治療方式以超聲乳化術(shù)、小梁切除術(shù)為代表，兩種治療方式在老年青光眼合并白內(nèi)障的治療中體現(xiàn)出其針對性強、適用性、綜合性強的一面；鑒于患者要求的提高，以及醫(yī)療發(fā)展的需要，筆者嘗試將兩種手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于該疾病的治療中，現(xiàn)將具體過程進行說明。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年1月到2021年1月于本科進行治療的青光眼合并白內(nèi)障患者60例；按照人數(shù)將其均分為觀察組和對照組。觀察組：男性患者19例，女性患者11例；男性平均年齡（60.5±2.4）歲，女性平均年齡（61.9±2.8）歲；病程為3-7周，平均病程（5.4±1.4）周。癥狀分布：急性閉角型青光眼18例，慢性閉角型青光眼12例；EMERY晶狀體硬度：一級14例、二級13例、三級3例；前房角閉合角度：≤90°16例、90°-180°14例。對照組：男性患者17例，女性患者13例；男性平均年齡（61.7±2.2）歲，女性平均年齡（62.1±2.3）歲；病程3-6.8周，平均病程（5.2±1.1）周。癥狀分布：急性閉角型青光眼14例、慢性閉角型青光眼16例；EMERY晶狀體硬度：一級15例、二級12例、三級3例；前房角閉合角度：≤90°15例、90°-180°15例。兩組患者在一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；本次研究經(jīng)過調(diào)查，兩組患者均不存在惡性腫瘤、自身免疫性疾病、代謝性疾病、精神異常、溝通障礙、視網(wǎng)膜出血、心腦血管疾病的問題；本次研究經(jīng)過患者及其家屬、該院相關(guān)機構(gòu)同意。

1.2 方法

兩組患者均在實驗中采取同樣護理措施，由同樣的小組執(zhí)行手術(shù)。

1.2.1 對照組

對照組患者采用單純的超聲乳化術(shù)進行治療；在治療過程中，護士配合麻醉藥師做好麻醉護理。

1.2.2 觀察組

觀察組聯(lián)合使用超聲乳化術(shù)、小梁切除術(shù)進行治療，具體流程如下。

術(shù)前準(zhǔn)備：進行內(nèi)眼手術(shù)的眼科常規(guī)和全身常規(guī)檢查。瞳孔散大。術(shù)前1h滴2.5%新福林2-3次。麻醉：根據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平和患者個體的具體情況，慎重選擇不同的麻醉方法。實施表面麻醉；術(shù)者能熟練掌握超聲乳化手術(shù)技術(shù)，并能應(yīng)急處理術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)前30min進行表面麻醉，滴表面麻醉藥2-3次；調(diào)整患者頭部在手術(shù)臺的最頂端，避免術(shù)中術(shù)者體位前傾；患者面部及虹膜必須與地面平行；單眼墊，包扎。

眼外濾過術(shù)中進行角膜穿刺，保證了術(shù)中前房內(nèi)注水、沖洗，檢查鞏膜瓣滲水程度，且在手術(shù)完成后能夠及時恢復(fù)前房的通道。將直肌牽引線進行縫合；手術(shù)助手使用無齒平鑷對球結(jié)膜夾住后牽拉到瞳孔的方向；并使用有齒鑷對球結(jié)膜及球筋膜進行夾住后進行全層切開；以直視的角度沿著鞏膜平面進行分離，直到角膜緣；上方或其他象限角膜緣剪開球結(jié)膜和球筋膜約3個鐘點范圍向后分離，將其進行適當(dāng)?shù)谋┞逗鬁?zhǔn)備做鞏膜瓣的區(qū)域；對于鞏膜瓣的形狀不受眼壓的影響，四邊形或是三角形均可；以角膜緣為基底使用銳刀做鞏膜瓣，做兩個切口，使其與角膜緣呈現(xiàn)為垂直的狀態(tài)，使前端呈現(xiàn)出清亮的角膜，需要注意的是應(yīng)避免傷及球結(jié)膜瓣。再做一個切口，使其與角膜緣處于平行的狀態(tài)，將三邊連起做成一個四邊形，大小為3mm×3mm。切口的深度應(yīng)為鞏膜厚度的1/2或1/3。將球結(jié)膜的傷口進行縫合，并經(jīng)角膜穿刺處向前房內(nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。

1.3 觀察指標(biāo)

以人為統(tǒng)計對象，對比兩組患者術(shù)后不良情況發(fā)生率、兩組患者有效治療率；采用國際標(biāo)準(zhǔn)檢測視力表對兩組患者術(shù)后恢復(fù)期視力進行對比，采用GOLDMANN壓平式眼壓計測量并對比兩組患者眼壓；采用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查眼角膜中央等部位的細胞密度、面積；使用A超測量并對比兩組患者前房深度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究使用SPSS 22.0作為統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組患者在觀察指標(biāo)上表現(xiàn)出的差異進行計算，其中，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時，則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對比

研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率顯著優(yōu)于對照組，P＜0.05。具體見表1。

表1 兩組患者治療有效率對比[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良情況發(fā)生風(fēng)險顯著優(yōu)于對照組，P＜0.05。具體見表2。

表2 兩組患者不良情況發(fā)生風(fēng)險對比[n（%）]

2.3 兩組患者視力、眼壓、前房指數(shù)對比

研究結(jié)果顯示，觀察組患者視力指數(shù)、眼壓、前房深度指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組，P＜0.05。具體見表3。

表3 兩組患者視力、眼壓指數(shù)對比（±s）

表3 兩組患者視力、眼壓指數(shù)對比（±s）

組別 例數(shù) 視力（log mr） 眼壓（mmHg） 前房深度（mm）觀察組 30 0.53±0.11 16.28±2.71 3.71±0.37對照組 30 0.34±0.07 19.83±2.77 3.18±0.32 t -9.114 4.819 7.493 P-0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者角膜內(nèi)皮細胞密度、面積比較

研究結(jié)果顯示，觀察組患者角膜內(nèi)皮細胞密度、面積均顯著大于對照組，P＜0.05。具體見表4。

表4 兩組患者角膜內(nèi)皮細胞密度、面積比較（±s）

表4 兩組患者角膜內(nèi)皮細胞密度、面積比較（±s）

組別 例數(shù) 細胞密度（個/mm2） 面積（μm2）觀察組 30 2038.47±111.41 511.54±48.77對照組 30 2029.19±109.47 503.29±46.91 t -0.847 0.891 P-0.549 0.618

3 討論

在臨床上，視力、眼壓、前房深度已成為當(dāng)代體現(xiàn)手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的重要標(biāo)準(zhǔn)，特別是眼壓；眼壓異常涉及到多種機制，如房水排出受阻等。而對于眼壓的處理也和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況存在聯(lián)系；超聲乳化術(shù)作為一種針對白內(nèi)障的手術(shù)，其通過促進房角小梁網(wǎng)糖胺多糖的溶解率，最后促使房水排出，使得眼壓降低，這種手術(shù)對于瞳孔組織者的效果更好[6,7]。但該手術(shù)受限于患者前房角粘黏程度；而小梁切除術(shù)也會使得患者增大在術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障的風(fēng)險，對于患者的健康安全有一定的威脅。兩種手術(shù)的局限性促使著很多學(xué)者考慮是否要結(jié)合兩種手術(shù)進行治療，因為兩種手術(shù)在很大程度上起到互補的作用[8,9]。

研究結(jié)果顯示，觀察組患者在觀察指標(biāo)總體上的表現(xiàn)較之對照組更優(yōu)。在眼壓癥狀的控制上，結(jié)合小梁切除術(shù)、超聲乳化術(shù)的特點可以得知，聯(lián)合使用兩種手術(shù)，除卻以往單個手術(shù)利用到的房水流出通道，還會利用超聲乳化術(shù)對晶狀體周圍造成的松懈效應(yīng)，這會使得房角角度放大，促進排水，而針對這一機制，筆者認(rèn)為可以通過研究結(jié)果中顯示的兩組患者眼壓控制情況觀察到眼壓的控制和其他指標(biāo)的變化存在密切聯(lián)系，比如視力、前房深度；從觀察結(jié)果上看，觀察組患者的視力、前房深度均得到較大改善[10,11]。角膜內(nèi)皮細胞密度、面積是體現(xiàn)手術(shù)是否對眼部造成損害的指標(biāo)[12-15]。筆者認(rèn)為這一觀察指標(biāo)也適用于小梁切除術(shù)，相較于超聲乳化術(shù)，小梁切除術(shù)也更多地在前房附近進行，從結(jié)果上看，觀察組和對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；該結(jié)果結(jié)合術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，也在一定程度上印證了兩種手術(shù)聯(lián)合使用的安全性。

綜上所述，分析認(rèn)為超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療老年青光眼合并白內(nèi)障可良好控制眼壓，幫助患者改善視力，且安全性較好，聯(lián)合使用兩種手術(shù)具備良好應(yīng)用價值。