腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用

王良偉

（漣水縣中醫(yī)院普外科，江蘇 漣水 223400）

0 引言

膽總管結(jié)石為臨床常見急腹癥，據(jù)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示[1]，膽總管結(jié)石約占膽道系統(tǒng)疾病的3%-18%，以發(fā)熱、腹部絞痛、黃疸癥狀為主，初始發(fā)病急促，需及時給予治療干預(yù)，避免誘發(fā)膽道梗阻，改善預(yù)后結(jié)局?，F(xiàn)階段臨床針對膽總管結(jié)石堅持早期診斷、早期治療，以外科手術(shù)為主；傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，該術(shù)式的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)周期較長，繼發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險較高，手術(shù)安全性欠佳。隨著近年外科技術(shù)不斷優(yōu)化，腔鏡技術(shù)的開展為微創(chuàng)技術(shù)實施提供技術(shù)支持，可精準(zhǔn)定位結(jié)石病灶，經(jīng)由內(nèi)鏡反饋信息，有效切除病變組織，減少結(jié)石殘留，提高手術(shù)精細(xì)化，有效降低手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷，在治療膽總管結(jié)石中，該手術(shù)成為首選的治療方案[2]。為了深入探究在膽總管結(jié)石中應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的治療效果，本次研究選取了70例患者進(jìn)行分組研究，一組采取傳統(tǒng)的手術(shù)方式，一組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，對兩組的治療方法及效果進(jìn)行了對比探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為醫(yī)院2021年1月至2022年1月收診的行手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者，共計70例，依據(jù)不同術(shù)式分組，各35例，觀察A組男18例，女17例，觀察B組男19例，女16例，兩組膽總管結(jié)石患者病歷資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有納入的患者與《膽道系統(tǒng)疾病-膽總管結(jié)石診療標(biāo)準(zhǔn)》相符合，患者入組前經(jīng)實驗室檢查及影像學(xué)檢查等綜合手段確診[3]；（2）排除絕對手術(shù)開展指征，遵醫(yī)囑接受手術(shù)治療；（3）結(jié)石直徑≤10mm；（4）納入的患者均自愿參與本次研究，并在知情同意書上簽字；（5）研究開展征求漣水縣中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽囊炎、化膿性膽管炎患者；（2）有其他器官或系統(tǒng)性疾病患者；（3）在認(rèn)知功能上存在障礙，或精神上有疾病患者；（4）脫落人員。

1.2 方法

所有患者均由同一麻醉外科小組進(jìn)行麻醉處理。

觀察A組行開腹手術(shù)：對患者給予全身麻醉，于右上腹肋緣做手術(shù)入路，以斜切口為主，做長約10-14cm左右的切口，探查膽總管結(jié)石情況，切除膽囊，借助取石鉗、刮匙取出結(jié)石，肉眼觀察有無殘留及活動性出血，無結(jié)石殘留后使用生理鹽水對病灶進(jìn)行沖洗，放置T管，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

觀察B組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)：予以患者全身麻醉，指導(dǎo)患者檢查體位，呈仰臥位，頭高腳低，做四孔法建立腹腔下視野，于臍下做觀察孔，維持氣腹壓力為12-15mmHg，探查病灶有無出血、腸壁受損，臟器組織黏連；在劍突下做主觀測孔，在右側(cè)鎖骨中線肋下緣、右側(cè)腋前線分別做1個觀測孔，將膽囊切除后，于膽總管上段做切口，經(jīng)由主觀測孔置入膽道鏡，輔以0.9%氯化鈉溶液沖洗病灶取石，經(jīng)由內(nèi)鏡探查各段膽總管有無結(jié)石殘留，放置T管，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

兩組患者術(shù)后均予以抗生素行抗感染治療，結(jié)合藥敏試驗選取窄譜抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持機(jī)體酸堿均衡、水電解質(zhì)平衡，開展早期康復(fù)護(hù)理。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要指標(biāo)包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、初始排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后住院時間。

（2）手術(shù)并發(fā)癥，比對不同術(shù)式后胃腸道不適、切口感染、發(fā)熱、膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）復(fù)發(fā)率，開展為期6個月的醫(yī)學(xué)隨訪，了解結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS24.0計算數(shù)據(jù)，計數(shù)資料格式（%），行卡方校驗，計量資料格式（±s），行t樣本校驗，統(tǒng)計結(jié)果P＜0.05，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察B組術(shù)中出血量少于觀察A組，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少于觀察A組，手術(shù)用時、腸鳴音恢復(fù)時間、初始排氣時間、術(shù)后住院時間顯著短于觀察A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)用時（min）術(shù)中出血量（mL）腸鳴音恢復(fù)時間（h）初始排氣時間（h）術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)（次/d）術(shù)后住院時間（d）觀察A組 35 130.24±9.38 60.17±12.34 20.15±2.34 36.35±3.41 1.82±1.08 4.35±1.16觀察B組 35 98.19±8.55 22.34±8.05 14.09±1.47 28.17±3.04 1.23±1.01 7.18±1.59 t 14.939 15.190 12.974 10.593 2.361 8.507 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

2.2 兩組患者不同術(shù)式并發(fā)癥比較

觀察B組術(shù)后胃腸道不適、切口感染、發(fā)熱、膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%（1/35），低于觀察A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同術(shù)式后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)為期6個月的醫(yī)學(xué)隨訪，觀察B組無復(fù)發(fā)病例，觀察A組5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.29%，與觀察B組比對，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同術(shù)式后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

3 討論

膽總管結(jié)石為臨床常見疾病，結(jié)石形成周期較長，多以腹痛為首發(fā)癥狀，起病較為急促，合并癥多，需及時取出結(jié)石，緩解膽道梗阻癥狀。但于臨床大量樣本分析顯示[4]，膽總管結(jié)石具有較高復(fù)發(fā)率，采用開腹手術(shù)治療，為確保最佳視野，手術(shù)切口較大，為避免結(jié)石殘留，手術(shù)耗時長，腹腔暴露程度較高，易出現(xiàn)腹腔及切口感染，手術(shù)護(hù)理難度較高，且醫(yī)療支出費(fèi)用較高，患者選擇意愿性較低，因此選擇創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)，為膽總管結(jié)石治療探討的熱點課題。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在膽總管結(jié)石中得到了應(yīng)用，該聯(lián)合手術(shù)方案可于微小創(chuàng)口下建立腹腔下視野，有效探查結(jié)石病灶，精準(zhǔn)定位結(jié)石位置，有效避免結(jié)石殘留，手術(shù)操作特異性較高，可有效控制術(shù)中失血量；可通過內(nèi)鏡反饋信息，經(jīng)由鏡頭直視下完成結(jié)石取出術(shù)，對胃腸道組織刺激性較小，可有效減少腹腔暴露情況，造成的創(chuàng)傷較小，對于患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義[5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)借助雙鏡探查優(yōu)勢，有效探查腹腔內(nèi)情況，獲得清晰的膽總管圖像資料，對病灶與周圍組織粘連情況進(jìn)行評估，獲得清晰的手術(shù)視野；內(nèi)鏡置入角度多變，可到達(dá)肉眼無法探查的部位，及時發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石病灶并給予清除；與傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行比較，能夠有效地清除結(jié)石，手術(shù)操作精細(xì)化高，在操作中對于病灶及其周圍組織的損傷較小，避免過度牽拉周圍組織，緩解術(shù)后疼痛[6]。

近年腔鏡手術(shù)不斷成熟，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)費(fèi)用降低，明顯減少了患者的住院時間，減少了醫(yī)療費(fèi)用，患者選擇傾向高。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)便于施術(shù)者直觀探查器官結(jié)構(gòu)與周圍組織關(guān)系，便于實施銳性分離，可有效減少周圍組織損傷，降低管壁水腫情況，便于進(jìn)行一期縫合，可有效控制術(shù)后并發(fā)癥[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察B組術(shù)中出血量少于觀察A組，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少于觀察A組，手術(shù)用時、腸鳴音恢復(fù)時間、初始排氣時間、術(shù)后住院時間顯著短于觀察A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；開腹手術(shù)為確保最佳視野范圍，需擴(kuò)大切口長度，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)周期長；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡借助內(nèi)鏡探查，可于微小創(chuàng)口下建立腹腔下手術(shù)視野，規(guī)范手術(shù)操作，有助于保護(hù)周圍組織，對施術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗要求高，可減少手術(shù)牽拉，控制機(jī)械性損傷，縮短術(shù)后恢復(fù)周期。經(jīng)兩組手術(shù)安全性分析顯示，觀察B組并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察A組，主要得益于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)微創(chuàng)原因，腹腔暴露程度小，手術(shù)安全性高。經(jīng)為期6個月的醫(yī)學(xué)隨訪，觀察B組無復(fù)發(fā)病例，觀察A組5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率14.29%，與觀察B組比對，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）； 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查可最大程度減少結(jié)石殘留情況，避免肉眼探查弊端，療效顯著。

在該手術(shù)聯(lián)合方式下需要對結(jié)石病灶進(jìn)行探查后合理選擇取石方式，針對直徑較大，超過1cm的結(jié)石，取石難度較大，可配合鈥激光碎石術(shù)，將其擊碎成小直徑碎石后取出，手術(shù)具有靈活性[8]。同時，在手術(shù)治療時需明確手術(shù)開展指征，針對凝血功能障礙、心功能較差患者，或者是有過腹部手術(shù)史、伴有腹腔粘連的患者，均無法開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)；膽總管結(jié)石術(shù)式需依據(jù)患者機(jī)體狀況科學(xué)選擇。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管結(jié)石治療中充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，控制疾病復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果俱佳。