鼻內(nèi)鏡下高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎臨床研究

謝彥民，陳華，李澤群，彭程，歐陽明

（吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 吉首 416000）

0 引言

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）屬于一種非感染性炎癥反應(yīng)，主要是由IgE主導(dǎo)的發(fā)生在黏膜下的一種疾病，患者的主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、流涕及噴嚏等，具有較高的發(fā)病率，為4%-38%[1]，嚴(yán)重影響了患者的身心健康。而哮喘（asthma，AS）屬于慢性氣道炎癥表現(xiàn)，涉及了氣道上皮、先天免疫系統(tǒng)及適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，各個(gè)系統(tǒng)之間會(huì)表現(xiàn)出復(fù)雜的相互作用。兩種疾病在不同的部位表現(xiàn)出臨床癥狀，但卻在病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)改善等方面都有相似的地方，患者常常會(huì)表現(xiàn)為先后患病，或是同時(shí)患有兩種疾病。因此，治療AR是非常重要的，對(duì)于防治AS有著積極意義。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在AR的病理生理過程中，神經(jīng)-免疫通路發(fā)揮了重要的作用，尤其是對(duì)于采用藥物及免疫治療效果不滿意的重度AR患者，可通過切斷神經(jīng)的方式使得副交感神經(jīng)的敏感性得到降低，從而達(dá)到改善病癥的效果[2]。本研究選擇在鼻內(nèi)鏡下開展高選擇性翼管神經(jīng)切除術(shù)治療AR患者（部分患者合并支氣管哮喘），并進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年12月至2021年12月診斷為AR的臨床資料15例進(jìn)行研究，其中5例患者合并有過敏性哮喘，均實(shí)施高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)，患者臨床均確診AR，并且符合AR的診斷及治療指南[3]，哮喘診斷符合支氣管哮喘患者防治指南[4]。其中，男9例，女6例；年齡19-60歲，平均（45.43±4.23）歲；AR病程1-21年，平均（10.21±3.32）年，AS病程1-17年，平均（10.23±3.12）年。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在鼻內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)治療。首先讓患者擺放好手術(shù)體位，以仰臥位為宜，并給予患者全身麻醉的方式，之后經(jīng)口給予插管，以3mL腎上腺素+15mL生理鹽水來收縮患者雙側(cè)的鼻黏膜。切除中鼻甲后端1/3，之后采用低溫等離子射頻的方式做弧形的切口，切口的位置選擇在中鼻甲后端附著緣上方，將腭骨眶突、腭骨篩嵴、腭骨蝶突進(jìn)行充分顯露，尤其要暴露出蝶腭孔，并在其周圍無死角地進(jìn)行血管神經(jīng)束分支的燒灼。徹底切斷上鼻甲支、蝶腭孔內(nèi)下角的咽鞘神經(jīng)咽支和犁鞘的神經(jīng)。不做翼管神經(jīng)主干切斷。手術(shù)完成后進(jìn)行止血，使用的止血材料為膨脹式的海綿，并予以抗感染處理，3d后拔除。拔出膨脹海綿后使用常規(guī)生理鹽水沖洗。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 AR療效評(píng)價(jià)

采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者在手術(shù)前后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)定。將患者的癥狀嚴(yán)重程度以數(shù)字的形式標(biāo)注在VAS標(biāo)尺上，其中數(shù)字越大則表示患者的癥狀越嚴(yán)重，0分表示無癥狀。

1.3.2 AS療效評(píng)價(jià)

按照成人哮喘生存質(zhì)量評(píng)分表（adult asthma quality of life score，AQLQ）進(jìn)行評(píng)分。量表的內(nèi)容共包括活動(dòng)受限、哮喘癥狀、心理狀況、對(duì)刺激物反應(yīng)、對(duì)自身健康的關(guān)心幾個(gè)維度，每個(gè)維度下又分設(shè)不同的小條目，計(jì)為1-5分進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高則越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，其中，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后AR和AS的生存質(zhì)量評(píng)分變化

見表1與表2。

表1 手術(shù)前后評(píng)分比較（±s）

表1 手術(shù)前后評(píng)分比較（±s）

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前（n=15）術(shù)后6個(gè)月（n=15）術(shù)后12個(gè)月（n=15）VAS評(píng)分 7.20±1.014 3.47±1.246 4.4±1.595

表2 手術(shù)前后評(píng)分比較（±s）

表2 手術(shù)前后評(píng)分比較（±s）

注：術(shù)后各組與術(shù)前相比，均P＜0.01

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前（n=5）術(shù)后6個(gè)月（n=5）術(shù)后12個(gè)月（n=5）AQLQ評(píng)分 2.68±0.228 4.16±0.1673 3.8±0.1414

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

在15例患者中，有1例術(shù)后蝶腭動(dòng)脈出血，其余無明顯術(shù)后眼干、上腭麻木感，無動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)受損等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

過敏性鼻炎和AS密切相關(guān)且經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，稱為聯(lián)合氣道疾病。40%的AR患者可合并AS[5]。AR特征是其為一種免疫球蛋白（immunoglobulin，IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥改變和/或鼻黏膜功能障礙的氣道黏膜過敏性疾病，是一種氣道疾病，目前，世界衛(wèi)生組織《變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響》強(qiáng)調(diào)了鼻炎和AS之間的聯(lián)系，AR不僅與AS有相關(guān)性，而且是誘發(fā)AS的危險(xiǎn)因素之一。

現(xiàn)階段臨床上AR主要采用藥物治療與手術(shù)治療，對(duì)于患者給予藥物的方法進(jìn)行治療可減輕癥狀，但無法徹底清除病灶，患者依舊有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示，約20%的嚴(yán)重AR患者經(jīng)藥物治療效果欠佳，在治療中存在一定的缺陷和不足[6]。重度的AR患者在經(jīng)過綜合治療后會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的可能，尤其是鼻塞的癥狀會(huì)對(duì)患者的生活及工作造成不同程度的影響。另外，若AR得不到有效的治療，病情會(huì)繼續(xù)發(fā)展，從而誘發(fā)或是加重AS[7]，對(duì)于這部分中重度AR患者來講，手術(shù)治療成為緩解病情的選擇。

翼管神經(jīng)是一種混合性的神經(jīng)組織，同時(shí)也是鼻黏膜植物神經(jīng)纖維重要的組成部分，翼管神經(jīng)切斷術(shù)在治療AR方面達(dá)到的近期效果得到了充分的肯定，同時(shí)，近些年亦有對(duì)AR合并支氣管哮喘的患者予內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)，在回顧中發(fā)現(xiàn)，在改善AR癥狀的同時(shí)，也可顯著改善由“變應(yīng)性鼻炎發(fā)作”和/或“天氣變化”誘發(fā)的AS患者的生活質(zhì)量，但有研究顯示，該手術(shù)會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，從而威脅到患者的健康[8]。高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)是一種改良手術(shù)，在治療AR上會(huì)達(dá)到更好的效果。對(duì)其原因進(jìn)行分析得出，該手術(shù)借助了高清鼻內(nèi)鏡，能夠?qū)⒌窨准耙砉艿那翱谇逦仫@露出來，對(duì)于需要切斷的神經(jīng)十分精準(zhǔn)，即便是以蝶腭孔為圓心的周圍軟組織都能進(jìn)行精準(zhǔn)的切斷，大大減少了對(duì)周圍組織的損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9-12]，且在手術(shù)后患者并不會(huì)產(chǎn)生眼干癥狀。

本研究中，治療后6個(gè)月及12個(gè)月的VAS評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.01），其原因考慮為，該手術(shù)方式有效阻斷了鼻腔黏膜中副交感神經(jīng)的支配作用，減少了腺體的分泌量，對(duì)于血管的擴(kuò)張有著非常明顯的抑制作用，這就在很大程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。該手術(shù)將鼻后神經(jīng)切斷后能夠大大減少鼻黏膜高反應(yīng)性及軸突反射，減少了鼻腔內(nèi)的分泌物，減輕了鼻黏膜炎性反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)AR合并支氣管哮喘的患者實(shí)行高選擇性翼管神經(jīng)分支切斷術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的AQLQ的評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.01），提示該術(shù)式對(duì)于AS患者的病情控制有一定的作用，但對(duì)于遠(yuǎn)期的治療效果而言，目前尚未有明確的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。除此之外，本次研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后12月的VAS評(píng)分較術(shù)后6月有所下降，而AQLQ評(píng)分術(shù)后12月較術(shù)后6月升高，考慮治療效果隨時(shí)間的延長(zhǎng)可能會(huì)有所下降。但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除收集數(shù)量不足造成的影響。同時(shí)，AR與BA密切相關(guān)，有研究表明，AR的控制情況直接會(huì)影響到合并AS患者的肺功能情況，其原因考慮如下：（1）AR引起鼻腔黏膜腫脹、纖毛清除功能減退，使鼻腔內(nèi)分泌物堆積，使經(jīng)鼻呼吸變?yōu)榻?jīng)口呼吸，空氣無法在鼻腔內(nèi)過濾、加溫、加濕而直接進(jìn)入下呼吸道，增加了肺部負(fù)擔(dān)，當(dāng)損害累計(jì)到一定程度后誘發(fā)AS；（2）鼻腔和肺之間存在多種神經(jīng)調(diào)節(jié)途徑（鼻-支氣管反射，神經(jīng)源性炎癥等），當(dāng)刺激上述途徑后，機(jī)體可分泌NP，其經(jīng)軸索反射的放大作用誘導(dǎo)神經(jīng)炎性反應(yīng)，與此同時(shí)，NP還可以使血管通透性增加、腺體分泌亢進(jìn)，甚至影響MC脫顆粒，從而引起嚴(yán)重的呼吸道變態(tài)反應(yīng)。AR與AS關(guān)系緊密，相互影響，通過對(duì)AR的有效治療可以提升AS患者的生活質(zhì)量[13-15]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，所有患者中出現(xiàn)并發(fā)癥的病例極少，僅有1例患者在術(shù)后10d出現(xiàn)了一側(cè)鼻腔出血的情況，通過急診來院進(jìn)行電凝燒灼后癥狀消失，其余患者均未發(fā)生需要進(jìn)行干預(yù)的鼻出血；無病例出現(xiàn)眼干、眼異物感、面部及牙齒麻木的情況。從本次研究結(jié)果可看出，對(duì)于AR患者采取高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)的安全性較高，患者出現(xiàn)的并發(fā)癥少，大部分無需干預(yù)能夠自行恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于AR患者借助鼻內(nèi)鏡實(shí)施高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)于近期的臨床癥狀有很好的緩解作用，有助于提升其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生概率，同時(shí)對(duì)穩(wěn)定合并支氣管哮喘患者的病情亦有一定的幫助[16-19]，值得采用。但在本次研究中，由于選取的樣本數(shù)量較小，且進(jìn)行的研究較短，隨訪時(shí)間也不長(zhǎng)，缺乏對(duì)長(zhǎng)期效果的觀察。因此，在以后的研究中應(yīng)增大樣本數(shù)，延長(zhǎng)研究時(shí)間，對(duì)于患者遠(yuǎn)期的療效應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從而得出更加客觀的結(jié)果。